PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)
IDENTITAS PASIEN
Nama
Tempat & Tanggal Lahir
Alamat
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Penanggungjawab drg. RETNA WIKANINGRUM

Petugas Pelaksana Tindakan drg. RETNA WIKANINGRUM

Pemberi Informasi drg. RETNA WIKANINGRUM

Penerima Informasi

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (  )

1 Diagnosis (WW & DD) Gigi tinggal akar (K08.3) / gigi necrosis pulpa (K04.1) / kerusakan gigi dan
jaringan pendukung (K08.9)

2 Dasar Diagnosis Perkusi : palpasi : Sondasi : CE :

3 Tindakan Kedokteran Pencabutan gigi dewasa dengan anastesi Pehacain / lidocain HCl 2%

4 Indikasi Tindakan Gigi sebagai focal infection dan sudah tidak bisa dipertahankan

5 Tata Cara Asepsis area -> pemberian anastesi->cek anastesi > tindakan pencabutan ->
kontrol area post tindakan –> kontrol perdarahan

6 Tujuan Menghilangkan focal infection

7 Alternatif & Resiko Tidak dilakukan pencabutan dengan risiko terjadi infeksi berulang

8 Resiko Perdarahan, syok anafilaksis

9 Komplikasi Dry socket, infeksi daerah operasi (IDO ), fraktur

10 Prognosis Bonam / malam

11 Biaya JKN / Rp.

Lain - Lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal - hal di atas secara benar dan jujur serta
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi
drg. Retna W

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas, yang saya beri tanda (TTD)
( ) atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

(*)Bila pasien tidak berkompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/ keluarga terdekat
TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
: Nama :
Umur :
Alamat :
Saya telah memahami penjelasan perihal jenis, manfaat dan resiko tindakan medis.............................................dan menyatakan
*SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan tersebut di atas terhadap diri saya sendiri/...........................................saya,
Nama :
Umur :
Alamat :
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas serta resiko yang dapat ditimbulkan telah dijelaskan oleh petugas
yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya.
*Corek yang tidak perlu
SUKOHARJO,
Saksi Petugas Yang Membuat Pernyataan

drg.Retna Wikaningrum