SURAT PENOLAKAN MR TINDAKAN

KEDOKTERAN ANESTESI
PANGKALAN UTAMA TNI AL IX No Rekam Medis :
RUMKITAL dr. F.X. SUHARDJO

Nama Lengkap Pasien : _________________________________________________ (Sesuai KTP/Akta)

Tanggal Lahir : __________________________________ JK : Lk/Pr*
Alamat : __________________________________ Jaminan : ___________________

Tanggal Masuk: ____/_____/20___ Jam Masuk: ___.___ WIT Jam Pelayanan: ___.___ WIT
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan :
Nama pemberi informasi : Jabatan :
Nama penerima informasi : Hubungan dengan pasien :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 Diagnosis Kerja
2 Diagnosis Banding
Anestesi Umum Kombinasi Spinal + Epidural
Sedasi Anestesi Kaudal
3 Tindakan yang akan dilakukan
Anestesi Spinal Blok Saraf
perifer Anestesi Epidural
Menghilangkan kesadaran selama prosedur atau tindakan pembedahan
4 IndikasiTindakan
Menghilangkan nyeri selama prosedur atau tindakan pembedahan
Obat disuntikan ke dalam pembuluh darah, dihirup melalui paru-paru, atau
dengan cara lain, dilakukan pemasangan alat bantu napas
5 Tata Cara Obat disuntikan melalui jarum atau kateter yang ditempatkan ke dalam
rongga sumsum tulang belakang atau rongga di dekatnya
obat disuntikan ke jaringan sekitar saraf melalui kulit
Nyeri tenggorokan Infeksi Stroke
Suara serak Penyempitan Kelumpuhan
Mual, muntah Jalan nafas Kematian
Penurunan tekanan
6 RisikoTindakan Nyeri otot Pendarahan
darah
Trauma pada daerah Pembentukan vPeningkatan
mata bekuan darah tekanan darah
Reaksi alergi Awarenes
Luka lecet pada Sakit punggung Serangan jantung
daerah bibir, gusi dan
Gangguan irama
7 Komplikasi lidah Kerusakan otak jantung
Trauma pada gigi Kerusakan saraf Henti jantung

8 Prognosis
9 Alternatif & Risiko
10 Lain-lain
Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal di atas
Secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
( )
Tanda tangan dan Nama
Jelas
Pasien/Keluarga Pasien*)
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Pasien/Keluarga pasien*) telah menerima informasi
Dari dokter sebagaimana di atas dan telah memahaminya

( )
Tanda tangan dan Nama
Jelas
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Beri tanda √ pada □ yang dipilih
3. Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah keluarga terdekat atau wali
 PERNYATAAN PENOLAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ,Tempat/tanggal lahir

laki-laki/perempuan*), alamat Dengan ini menyatakan
PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan terhadap saya/ saya,

Bernama ,Tempat/Tanggal lahir , laki-laki/perempuan*),No.

Rekam Medik

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya/ saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut
dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat persetujuan
tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter

, tanggal , Jam

Yang menyatakan, Dokter Saksi Saksi

(………………………) (………………………) (………………………) (………………………)

Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas

1. *)Coret yang tidak perlu

2. Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah keuarga terdekat atau wali

SURAT PERSETUJUAN
MR TINDAKAN
KEDOKTERAN ANESTESI
PANGKALAN UTAMA TNI AL IX No Rekam Medis :
RUMKITAL dr. F.X. SUHARDJO

Nama Lengkap Pasien : _________________________________________________ (Sesuai KTP/Akta)

Tanggal Lahir : __________________________________ JK : Lk/Pr*
Alamat : __________________________________ Jaminan : ___________________

Tanggal Masuk: ____/_____/20___ Jam Masuk: ___.___ WIT Jam Pelayanan: ___.___ WIT
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan :
Nama pemberi informasi : Jabatan :
Nama penerima informasi : Hubungan dengan pasien :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 Diagnosis Kerja
2 Diagnosis Banding
Anestesi Umum Kombinasi Spinal + Epidural
Sedasi Anestesi Kaudal
3 Tindakan yang akan dilakukan
Anestesi Spinal Blok Saraf
perifer Anestesi Epidural
Menghilangkan kesadaran selama prosedur atau tindakan pembedahan
4 IndikasiTindakan
Menghilangkan nyeri selama prosedur atau tindakan pembedahan
 Obat disuntikan ke dalam pembuluh darah, dihirup melalui paru-paru, atau
dengan cara lain, dilakukan pemasangan alat bantu napas
5 Tata Cara Obat disuntikan melalui jarum atau kateter yang ditempatkan ke dalam
rongga sumsum tulang belakang atau rongga di dekatnya
obat disuntikan ke jaringan sekitar saraf melalui kulit
Nyeri tenggorokan Infeksi Stroke
Suara serak Penyempitan Kelumpuhan
Mual, muntah Jalan nafas Kematian
Penurunan tekanan
6 RisikoTindakan Nyeri otot Pendarahan
darah
Trauma pada daerah Pembentukan vPeningkatan
mata bekuan darah tekanan darah
Reaksi alergi Awarenes
Luka lecet pada Sakit punggung Serangan jantung
daerah bibir, gusi dan
Gangguan irama
7 Komplikasi lidah Kerusakan otak jantung
Trauma pada gigi Kerusakan saraf Henti jantung

8 Prognosis
9 Alternatif & Risiko
10 Lain-lain
Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal di atas
Secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
( )
Tanda tangan dan Nama
Jelas
Pasien/Keluarga Pasien*)

Dengan ini menyatakan bahwa saya (Pasien/Keluarga pasien*) telah menerima informasi
Dari dokter sebagaimana di atas dan telah memahaminya
( )
Tanda tangan dan Nama
Jelas
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Beri tanda √ pada □ yang dipilih
3. Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah keluarga terdekat atau wali

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama

,T e m p a t / t a n g g a l l a h i r laki-laki/perempuan*), alamat

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan

terhadap saya/ saya, bernama , umur

tahun, laki-laki/perempuan*), alamat , No. Rekam Medik

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di

atas kepada saya/ saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila

tindakan tersebut dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin

timbul sebagai akibat persetujuan tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter

, tanggal , Jam

Yang menyatakan, Dokter Saksi Saksi

(………………………) (………………………) (………………………) (………………………)
Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas

1. *)Coret yang tidak perlu

2. Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah keuarga terdekat atau wali