PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAROKO
Jl. Maroko Desa Maroko Kec. Cibalong – Garut 44176
e-mail : puskesmasmaroko.10@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS/INFORMED CONSENT

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksanan Tindakan
Pemberian Informasi
Penerima Informasi/Pemberi
Persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA
(Ceklis )
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosa
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif dan resiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur Tanda
dan memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi Tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya Tanda
beri/tanda /paraf di kolom kanan nya.Dan saya telah memahaminya Tangan

Bila pasen tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi,maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya bertanda tangan di bawah ini,saya nama ……………..
Umur …...tahun ,Laki-laki /Perempuan Alamat …………………..
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan ……………………terhadap saya …………..saya
Laki-laki/perempuan……..umur ……
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah di jelaskan seperti di atas
kepada saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul..Saya juga menyadari bahwa oleh karena
ilmu kedokteran bukan ilmu pasti.maka keberhasilan tindakan jedokteran bukanlah keniscayaan,melainkan
sangat bergantung pada izin Tuhan Yang Maha Esa
Garut
Yang Menyatakan Saksi

(…………….) (…………………………..)