PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
Jl. Raya Siliwangi No. 10 Buniasih Kec. Tegalbuleud Telepon : 085863116603
Email : pkmtegalbuleud@gmail.com
TEGALBULEUD 43186

INFORMED CONSENT
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan*
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( )
1 Diagnosis (WD dan DD)
2 Rencana Tindakan
3 Indikasi Tindakan
4 Tujuan Tindakan
5 Tata Cara Tindakan (Uraian
Singkat Prosedur Tindakan)
6 Resiko dan Komplikasi
7 Alternatif dan Resiko (Pilihan
Pengobatan dan Tatalaksana)
8 Prognosis
9 Hal – hal lain yang dilakukan
untuk menyelamatkan pasien
a. Perluasan Tindakan
b. Resusitasi
c. Rujukan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal di atas secara benar
dan jujur, dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi. Ttd
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas
yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya. Ttd
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Usia :
Alamat (sesuai KTP) :
Hubungan dengan pasien : *SUAMI / ISTRI / ANAK / AYAH / IBU / KAKAK / ADIK / SAUDARA
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan
………………………………………………….. kepada ……………. saya*, dengan identitas berikut ini :
Nama :
Usia :
Alamat (sesuai KTP) :
Saya memahami perlunya dan manfaat Tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya /
…………………… saya*. Saya juga sudah dijelaskan dan memahami mengenai resiko yang mungkin
terjadi dan upaya untuk meminimalkan resiko.

Tegalbuleud, ............................... 20.... Pukul. .................. WIB

Yang Menyatakan Saksi dari yg Menyatakan Pelaksana Tindakan Saksi dari Pelaksana

(.......................................) (.......................................) (.......................................) (.......................................)