PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
Jl. Raya Lengkong N0. 20 Telp. 0266 340568
email:puskesmas.lengkong@yahoo.com
Kecamatan Lengkong, Kabupaten Sukabumi-Kode Pos 43174

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 090/ /PKM/VIII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Gumam M. Bintang Ramanda
No. SIP : 440-142.DU.1/1680/Dinkes/2017
Jabatan : Dokter Fungsional UPTD Puskesmas Lengkong

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

No. Nama Petugas NIP Jabatan
1. Yanto Priadi, Am. Kep 196806261989031003 Koord. Perawat
2. Lilik Suginarti, Amd. Kep 197906232008012007 Perawat Pelaksana
3. Ai Sari Kartika, Amd. Kep 198510252010012007 Perawat Pelaksana
4. Johan Maulana, Amd. Kep 198001222007011005 Perawat Pelaksana
5. Yugo Pratama, Amd. Kep - Perawat Pelaksana
6. Nedi Nurjamal, Amd. Kep - Perawat Pelaksana
7. Ruslan Taryana E, Amd. Kep - Perawat Pelaksana
8. Ikhwanudin, Amd. Kep - Perawat Pelaksana
9. Endro Agung Raisa, Amd. Kep - Perawat Pelaksana
10. Yoga Alamsyah, S. Kep - Perawat Pelaksana
11. Neng Didah P, Amd. Kep - Perawat Pelaksana
12. Beti Suryati, Amd. Kep - Perawat Pelaksana
13. Apip Fauzi, S.Kep, Ners - Perawat Pelaksana

Untuk melaksanakan / melakukan kegiatan :

1. Untuk menjalankan tugas kedokteran selama dokter tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau di wilayah kerja (Desa) Puskesmas Lengkong
2. Melakukan tindakan medis yang sesuai dengan kompetensinya atas pelimpahan
wewenang delegatif tenaga medis
3. Melakukan tindakan medis di bawah pengawasan atas pelimpahan wewenang mandat
4. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan di
Puskesmas Lengkong dan atau berkonsultasi kepada dokter yang bersangkutan
5. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

JENIS TINDAKAN / PROSEDUR YANG

NO. KET
DIDELEGASIKAN
1. Pemeriksaan Poli Umum
2. Pemeriksaan Poli Lansia 1. Apabila ada hal yang
3. Pemeriksaan / Tindakan Ruang UGD atau Ruang Tindakan belum diketahui /
: belum dimengerti oleh
a. Pemasangan Infus petugas yang diberi
b. Wound Care delegasi, petugas
c. Wound Haecting tersebut wajib melapor
d. Tindakan Nebulizer kepada delegator.
e. Injeksi TT 2. Perihal Rujukan,
f. Pemasangan Kateter petugas yang diberi
g. Ekstraksi Kuku delegasi wajib melapor
h. Insisi Abses kepada delegator
i. Eksisi Clavus 3. Segala hal dalam
j. Ekstraksi Serumen tindakan / prosedur
4. Pemeriksaan / Tindakan Rawat Inap : didokumentasikan
a. Pemasangan Infus secara lengkap dalam
b. Wound Care RM / status pasien
c. Tindakan Nebulizer
d. Pemasangan Kateter
5. Terapi Farmakologis (Kecuali ANTIBIOTIK dan Obat Pencatatan pemberian
Golongan NARKOTIK). terapi dan hasil konsultasi
Untuk Obat Golongan Sedatif, petugas yang diberi harus di dokumentasi kan
wewenang wajib untuk konsultasi terelbih dahulu kepada secara lengkap dalam
delegator. RM.

Lengkong, 02 Agustus 2018

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Lengkong Yang memberi wewenang,

dr. Leaderman dr. Gumam M. Bintang Ramanda

NIP. 196705232002121001