PRAKTEK BERSAMA dr.

JEFLY MANDALA
Ruko Graha Peturen Indah, No.4
Ds. Menguneng, Kec. Warungasem
Kab. Batang, Jawa Tengah

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI

Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi

Jenis Informasi Isi Informasi Tandai

Diagnosis (WD/DD)
Dasar diagnosis
Rencana pengobatan/tindakan
Indikasi pengobatan/tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosis
Alternatif dan Resiko
Kemungkinan tanpa
pengobatan/tindakan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya
 PRAKTEK BERSAMA dr. JEFLY MANDALA
Ruko Graha Peturen Indah, No.4 Ds. Menguneng, Kec. Warungasem
Kab. Batang, Jawa Tengah

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI

Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi

Jenis Informasi Isi Informasi Tandai

Diagnosis (WD/DD) Pymosis
Dasar diagnosis Anamnesis, Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan penunjang
Rencana pengobatan/tindakan Circumsisi
Indikasi pengobatan/tindakan 1. Penyempitan preputium penis
2. Preputium tidak dapat ditari ke pangkal penis
3. BAK sering mengejan dan ujung penis menggembung
4. Infeksi pada glen penis
Tujuan Memotong prepertium/ kulit glands penis
Prosedur 1. Dilatasi preputium/ ujung kulit glan penis dengan glands
penis
2. Insisi preputium penis
3. Rawat pendarahan, Jahit luka
4. Luka dicuci,
5. Rawat luka terbuka
Resiko Perdarahan, nyeri saat BAK
Manfaat 1. Mengatasi keluhan pada saluran kencing
2. Mencegah komplikasi yang disebabkan oleh pimosis
Komplikasi Hematoma, Infeksi luka operasi, oedema penis, nekrotik
Prognosis Dubia Ad Bonam (baik)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya