CEKLIST PEMERIKSAAN KEAMANAN DAN KESELAMATAN FASILITAS LINGKUNGAN

RUMAH SAKIT UMUM BUNDA

Tanggal :

No Item yang di Observasi RUANGAN Keterangan

A Tangga ICU Nicu R.Lely R.mawar R.server poli Lab

1 Kokoh v - V V - - -
2 Bebas hambatan V - V V - - -
3 Tidak licin V - V V - - -
4 Sudut tangga tidak runcing/tajam V -- V V - - -
5 Keramik utuh/baik V - V V - - -
6 Tangga dan hand rel dalam kondisi aman v - v v - - -
B Koridor dan Lantai
1 Bebas dari gangguan/penghalang benda lain V      

2 Utuh atau tidak rusak V      

3 Dalam kondisi baik V      

4 Tidak licin V      

5 Kokoh v      

C Pencahayaan
1 Pencahayaan mencukupi       

2 Lampu dan stop kontak aman       

3 Lampu bersih       

4 Lampu emergency berfungsi dengan baik 

D Jendela
1 Jendela tertutup rapat       

2 Daun jendela bersih       

E Penyimpanan
1 Tempat penyimpanan barang mencukupi       

2 Tempat penyimpanan barang aman       

3 Barang-barang tersimpan rapi       

4 Akses memadai       

5 Tersedia tangga untuk mengambil barang       

ditempat yang tinggi
6 Rak-rak penyimpanan bersih       

No Item yang di Observasi RUANGAN Keterangan

F Ruang Kerja icu nicu r.lely r.mawar r.server Poli lab

1 Kursi kantor Ergonomis       

2 Ruang kerja mencukupi bagi semua staff       

3 Suhu ruangan memenuhi syarat       

G Tabung Oksigen
1 Tersedia troli pengangkut tabung - - - - - -- - Memakai oksigen central dalam
keadaan baik dan siap pakai.
2 Terdapat pengikat/penstabil tabung oksigen - - - - - - -
3 Tabung kosong dipisahkan dan diberi label - - - - - - -
4 Tanda peringatan gas bertekanan standar - - - - - - -
5 Terdapat indicator isi tabung - - - - - - -
 6 Kondisi tabung bersih - - - - - - -
H Bahaya Listrik
1 Stop kontak dalam keadaan baik       

2 Kabel-kabel dalam keadaan rapi       

3 Terdapat tray untuk kabel       

4 Terdapat label peringatan       

I Toilet Umum/Staff
1 Ruang toilet tidak berbau       

2 Tersedia sabun pencuci tangan       

3 Tersedia tissue       

4 Urinase/closet bersih dan berfungsi baik       

J Jalur Evakuasi
1 Terdapat tanda jalur evakuasi       

2 Tanda jalur evakuasi terlihat jelas       

3 Terdapat denah jalur evakuasi disetiap area       

4 Jalur evakuasi bebas hambatan       

5 Terdapat lampu emergency dijalur evakuasi       

K Alat Pelindung Diri (APD)

1 Tersedia alat pelindung diri lengkap       

2 Kesesuaian pengguna APD       

3 Persediaan APD mencukupi       

4 Kualitas sesuai standar       

No Item yang di Observasi RUANGAN Keterangan

L Engginering icu nicu r.lel r.mawar r.server Poli lab

y
1 Ruang panel tidak terkunci      - -

M Keamanan
1 Karyawan menggunakan tanda pengenal       

2 Terdapat kunci disetiap pintu       

3 Sistem keamanan CCTV berfungsi baik       

4 Penempatan CCTV sesuai       

5 Ada pemahaman staff terhadap prosedur       

keselamatan
6 Ada pemahaman staff terhadap Tindakan       
pencegahan penculikan anak
7 Ada pemahaman staff tentang kode emergency       

8 Kondisi alat pemadam kebakaran berfungsi baik       

N Kontruksi Bangunan
1 Terdapat larangan merokok pada semua area       
rumah sakit
2 Terdapat pelatihan pemadam kebakaran       

3 Terdapat orientasi keselamatan terhadap tenaga       

kerja yang melaksanakan pembangunan
4 Kabel terkelupas x x x x x x x
Ket : √ : Ya
× : Tidak

Tim Pelaksana, Disetujui,

Tim keamanan dan keselamatan Ketua komite K3RS

(………………………………) (……………………………………)