INSTRUMEN PENILAIAN INSPEKSI SANITASI LINGKUNGAN MASJID

Nama Masjid :

Alamat :

Tanggal Pemeriksaan :

Petugas Pemeriksaan :

Petunjuk Pengisian

1. Apabila kondisi tidak sesui sebagaimana tercantum pada komponen penilaian, maka
diberikan nilai 0. Bila sesuai bagaimana tercantum pada komponen penilaian maka
diberikan nilai sebesar angka pada kolom nilai untuk setiap komponen penilaian.
2. Tiap bagian komponen penilaian, memiliki nilai antara 0-100.
3. Perhitungan :
jumlah skor yang diperoleh
a. Persentase skor = x100%
jumlah skor maksimum

b. Skor = nilai yang didapat per-item x bobot

4. Kategori persentase skor

< 33,33% = kurang
33,33% - 66,66% = cukup
> 66,67% = baik
 Aspek Penilaian
No. Komponen Bobot Nilai Skor Keterangan
Variabel Penilaian
Penilaian
Sesuai dengan
50
rencana tata kota
1. Letak Tempat 2
Tidak terletak di
50
daerah banjir.
Total Skor
Konstruksi bangunan dan lingkungan Masjid
Bersih dan berwarna
10
terang
a. Dinding Kedap air 2 5
Sudut dinding
5
membentuk konus
Kuat 2
Kedap air 2
Bersih 3
b. Lantai 2
Tidak Licin 3
Mudah Dibersihkan 2
Permukaan Rata 3
Kuat 5
b. Atap Kedap air 2 5
2. Tidak bocor 5
Memiliki tinggi dari
3
lantai min 2,5m
c. Langit-langit 2
Kuat 4
Berwarna terang 3
Tersedia ventilasi
2 8
(alami/buatan )
d. Ventilasi
Luas ventilasi 15%
7
dari luas lantai
Cukup terang 8
e.Pencahayaan 2
Tidak menyilaukan 7
Pagar pembatas area
3
jelas
d. Pagar Kuat dan 1
Terpelihara dengan 2
baik.
Bersih dan tidak
terdapat sampah 1 5
yang berserakan
f.Halaman
Terdapat drainase
dan tidak terdapat 5
genangan air
Total Skor 195
3.
a. persyaratan sanitasi
 Tersedia tempat
20
sampah tertutup
Kedap air 10
Mudah dibersihkan
10
dan di angkat
Terdapat tempat
sampah terpisah
10
antara sampah basah
2. Pengelolaan
dan kering 2
Sampah Jumlah dan
kapasitasnya 15
mencukupi
Adanya sistem
pengangkutan 15
sampah secara rutin
Terbebas dari vektor
20
dan perindukannya
Total Skor 180
Air limbah mengalir
20
dengan lancar
Kuat dan Kedap air 20
Bersambung dengan
saluran pembuangan
air kotor
20
umum/terdapat
3. pembuangan air
IPAL (*Bisa pilih 2
limbah/kotor
salah satu)
Saluran
pembuangan 20
Tertutup
Tidak menjadi
tempat perindukan 20
vektor
Total Skor 200
4. Penyediaan air
bersih
Kualitas air bersih Tidak berbau 10
Tidak berwarna 2 10
Tidak berasa 10
Terhindar dari 10
cemaran silang
 Distribusi air
menggunakan 10
sistem perpipaan
Tersedia dalam
jumlah yang cukup
Kuantitas air
untuk digunakan 1 50
bersih
dalam kegiatan
masjid
Total Skor 150
5. Fasilitas
Sanitasi
Kuat 10
Bersih 10
Kedap air 10
Dilengkapi dengan
10
air pengelontoran
Menggunakan
10
Toilet dan jamban jamban leher angsa 2
Terdapat septictank 10
Terdapat pemisah
anatara toilet wanita 10
dan pria
Terbebas dari vektor
10
dan perindukannya
Ruang Terpisah dari
10
jamban
Tempat wudhu Air wudhu keluar 1
melalui kran-kran 10 10
khusus
Total Skor 180
Fasilitas pendukung
Alat sholat bersih 20
Tidak lembab 20
Selalu dicuci secara
20
periodik
Bebas dari kutu
20
4.Alat ibadah busuk dan serangga 2
Sepanjang bagian
terdapat tempat
20
sujud bersih dengan
lebar 30cm
Total skor 160
5. Tempat sandal Tersedia tempat 1 100
dan sepatu penyimpanan sandal
 dan sepatu
Total skor 100
Tersedia tempat
penyimpanan barang
50
yang dilengkapi
6. Loker 1
dengan kunci
Tersedia dalam
50
jumlah yang cukup
Total Skor 100