INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

DI PONDOK PESANTREN

1 NAMA PONDOK PESANTREN :

2 ALAMAT PONDOK PESANTREN DAN NO TELP :
3 NAMA PIMPINAN/PENANGGUNG JAWAB :
4 JENIS PONTREN :

5 JUMLAH SANTRI KESELURUHAN

a. Jumlah santri perempuan
b. Jumlah santri Laki-laki
6 JUMLAH SANTRI YANG TINGGAL DI ASRAMA
a. Jumlah santri perempuan yang tinggal di asrama
b. Jumlah santri Laki-laki yang tinggal di asrama
7 JUMLAH GURU :
8 TANGGAL IKL :

Berilah tanda silang (v) pada kondisi yang sesuai pada kolom (3) atau (4)

NO VARIABEL Ya Tidak Ket

1 2 3 4 5
A AIR
1 Ketersediaan
Tersedia air bersih. Ket : Minimal 60 liter/org/hr
2 Kualitas Fisik
Kekeruhan : Maksimal 25 NTU
3 Kualitas Kimia
pH Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l
4 Kualitas Bakteriologi
Sesuai peraturan yang berlaku
5 Persyaratan kesehatan
Air bersih tersedia sepanjang waktu
B UDARA
Kualitas Fisik
6 1) Pencahayaan ruang kelas. Ket : Range 200 - 300 lux
7 2) Pencahayaan ruang asrama. Ket : Range 100 - 200 lux
8 3) Kelembapan, Ket : Range 40 - 60%
9 4) Laju ventilasi udara. Ket : Range 0,15 - 0,25
m3/ menit/org
10 5) Kebisingan. Ket : Maksimal 45 dB(A)
11 6) PM 2,5 Ket : Maksimal 35 µg/m3 dalam 24 jam,
target antara
Persyaratan kesehatan
12 1) Bebas asap rokok
13 2) Lingkungan sekolah tidak banyak debu
14 3) Pencahayaan ruang kelas dan asrama dapat untuk
membaca buku dengan jelas tanpa bantuan penerangan
pada siang hari (bisa membaca dengan jelas dengan
jarak 30 cm)
15 4) Udara dalam ruang kelas dan asrama tidak pengap/
terasa segar/terasa nyaman
C PANGAN
16 Untuk pangan menggunakan IKL jasaboga
D SARANA DAN BAGUNAN
Persyatan Fisik
17 1) Jarak papan tulis dengan murid terdepan minimal
> 2,5 meter
18 2) Jarak papan tulis dengan murid paling belakang,
Minimal < 9 meter
 19 1) Kepadatan Kelas. Ket : Minimal 1,75 m2/murid
20 2) Kepadatan asrama minimal seluas ± 4 M2
21 4) Jumlah sarana WC/urinoir laki-laki di asrama, Minimal
1 % x luas bagunan
22 5) Jumlah sarana WC Perempuan di asrama, Minimal
1% x luas bangunan
23 6) Jumlah sarana WC/urinor di kelas laki-laki minimal
1:40
24 7) Jumlah sarana WC di kelas Perempuan : Minimal
1:25
25 8) Jumlah sarana kamar mandi laki-laki, Minimal 1% x luas bangunan
luas bangunan
26 9) Jumlah sarana kamar mandi perempuan, minimal
1 % x luas bagunan
27 10) Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah,
tidak bocor)
28 11) Lebar anak tangga, Minimal 30 cm
29 12) Tinggi anak tangga : Maksimal 20 cm
30 13) Lebar tangga/luas tangga, Minimal ≥ 150 cm
31 14) Tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan
32 15) Kemiringan atap dan talang cukup dan tidak ada
genangan air, dan tidak bocor
Persyaratan kesehatan
33 1) Kamar mandi bersih dan tidak berbau
34 2) Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin, tidak ada
genangan
35 3) Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun
36
37
38
39 7) Permukaan dinding kedap air yang selalu kontak
dengan air
40 8) Dinding tidak di cat dengan kapur
Lantai
41 1) Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak,
tidak licin, mudah dibersihkan
42 1) 80% Ruangan yang tidak pakai AC, Luas ventilasinya
≥ 20 % atau 80 % Ruangan yang pakai AC tidak tercium
bau apek/pengap
43 1) Bisa dibuka dan ditutup
44 2) Tinggi jendela dari lantai minimal 1 meter
Meja belajar para santri
45 1) Kemiringan permukaan meja 10 derajat (15%) ke arah
tempat duduk santri
46 2) Ketinggian meja disesuaikan/ proporsional dengan
kursi/ alas duduk
Kursi/ alas duduk para santri
47 Ketinggian meja kursi disesuaikan/ proporsional dengan
kursi meja/ alas duduk atau tikar/karpet/lainnya sebagai
alas duduk yang bersih dan tidak berbau/ lembab
Tempat cuci tangan
48 Tersedia tempt cuci tangan dengan air mengalir dan
sabun di setiap kelas, laboratorium
Alas tidur
49 1) Seprei & sarung bantal bersih
50 2) Tikar atau karpet bersih
E VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
51 1) Succes trap/persentase tikus yang tertangkap <1
52 2) Indeks populasi kecoa <2 ekor per plat di titik
pengukuran selama 12 jam
 53 3) Indeks populasi lalat <2 / fly grill pengamatan selama
5 menit (30 detik sebanyak 10 kali) pada setiap titik
pengamatan
54 4) Angka bebas jentik (ABJ) jentik nyamuk aedes ≥ 95%
F SAMPAH DAN LIMBAH CAIR
SAMPAH
55 1) Tersedia tempat sampah organik dan anorganik di
setiap ruangan
56 2) Tidak ada sampah yang berserakan
57 3) Tersedianya Tempat Pembuangan Sementara (TPS)
sampah
58 4) Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS
59 5) Minimal 60 % dari jumlah ruangan, tersedia tempat
sampah
60 6) Sampah di kubur di halaman pontren atau
dikumpulkan di TPS
61 7) Sampah di angkut minimal 3 hari sekali
62 8) Jarak TPS dengan ruang kelas > 10 meter
63 9) Jarak TPS dengan sumber air bersih > 10 meter
Limbah Cair
64 1)Air limbah mengalir dengan lancar ( tidak ada
kebocoran/ genangan)
65 2) Tersedia penampungan air limbah yang tertutup
66 3) Saluuran pembuangan air limbah kedap air dan
tertutup
4) Ada IPAL atau peresapan yang tertutup kemudian
dialirkan kesaluran umum
G Kantin
68 1) Penyajian makanan dalam keadaan tertutup
69 2) Tersedia tempat cuci tangan, cukup air bersih
mengalir dan sabun
70 3) Penyimpanan bahan makanan memtah dan makanan
siap saji terpisah
71 4) Kondisi kantin bersih
72 5) Peralatan makanan dan minuman bersih
73 6) Penjamah makanan tidak menderita sakit menular
( Kulit,batuk,pilek,sakit mata dll)
74 7) Penjamah makanan : kuku tangan pendek dan bersih,
Pakaian bersih dan rapi
75 8) Dapur bersih (lantai kering, dinding tidak berjamur)
76 9) Tempat pencucian peralatan tersedia air bersih
mengalir dan sabun
H Pemberdayaan
77 Ada daftar piket kebersihan dikelas dan asrama
I Pemeberdayaan dan PHBS (alternatif)
78 1) Tidak terlihat ada yang merokok di lingkungan pontren
79 2) 80% santri kuku tangannya pendek dan bersih,
rambutnya bersih dan rapi
80 3) Tidak terlihat sampah berserakan
81 4) Santri terlihat cuci tangan dengan sabun sebelum
masuk kelas
82 5) Pakaian tidak dipakai secara bergantian dengan
sesama santri
83 6) Ada himbauan tentang kebersihan (termasuk buang
sampah pada tempatnya, larangan merokok dan cuci
tangan setelah BAB
84 7) Ada daftar piket kebersihan dikelas dan asrama
85 8) Tidak banyak baju bergelantungan di asrama
J SARANA PENUNJANG
Ruang masjid
 86 1) Lantai bersih ( tidak ada coretan, tidak berjamur, tidak
berlumut) dan mudah dibersihkan
87 2) Dinding berwarna terang
88 3) Penerangan cukup
89 4) Alat sholat ( karpet/tikar/sajadah) bersih dan tidak
berbau apek
Toilet
90 Tersedia toilet yang terpisah laki-laki dan perempuan
Peralatan
91 Mukenah atau sarung bersih dan tidak berbau apek
Tempat Wudhu
92 1) Tempat Wudhu menggunakan pancuran atau air
mengalir
93 2) Lantai tempat wudhu tidak licin
94 3) Tersedia pos kesehatan pondok pesantren
Halaman
95 1) Halaman tamanaman terlihat rapi
96 2) Halaman tidak ada genangan air
97 3) Halaman tidak ada sampah berserakan
Area titik kumpul
98 Tersedia titik kumpul untuk evakuasi

Jumlah

Mengetahui, Lintang Kanan, 2023

Pengelola/penanggung jawab sarana Petugas IKL

….......................................................... Okky Andeska, Am.KL

NIP. 199010252022031007

Harus memenuhi syarat kriteria utama minimal (KUM)

1) tersedia air bersih. Ket: minimal 60 liter/org/hr
2) Kekeruhan : maksimal 25 NTU
3) pH. Ket: Range 6,6 - 8,5 mg/l
4) Sesuai peraturan yang berlaku
5) Air bersih tersedia sepanjang waktu
6) Pencahayaan ruang kelas. Ket : Range 200-300 lux
7) Kelembaban. Ket: Range 40-60%
8) Laju ventilasi udara. Ket : Range 0,15 - 0,25 m³/menit/org
9) Kebisingan. Ket : maksimal 45 dB(A)
10) PM 2,5. Ket : maksimal 35 µg/m³ dalam 24 jam, target antara
11) Bebas dari asap rokok
12) Kepadatan kelas. Ket: minimal 1,75 m²/ murid
13) Jumlah sarana WC/ Urinoir laki-laki diasrama,minimal 1% x luas bangunan
14) Jumlah sarana WC/perempuan diasrama , minimal 1% x luas bangunan
15) Tidak ada sampah membusuk/berbau di TPS

Yang dikatakan memenuhi syarat (MS) : score ≥ 70 % termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL (KUM)
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat (TMS) : score < 70 % termasuk KUM
Yang tidak dikatakan memenuhi syarat (TMS) : score ≥ 70% tapi KUM tidak terpenuhi semua