INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

ASRAMA

1. NAMA PONDOK PESANTREN :

2. ALAMAT PONDOK PESANTREN DAN NO. TELP. :

3. NAMA PIMPINAN/PENANGGUNG JAWAB :

4. JENIS PONTREN :

5. JUMLAH KESELURUHAN
a. Jumlah Perempuan :
b. Jumlah Laki-laki :
6. JUMLAH ANAK YANG TINGGAL DI ASRAMA
a. Jumlah perempuan yg tinggal di asrama :
b. Jumlah Laki-laki yg tinggal di asrama :
7. JUMLAH GURU :
8. TANGGAL IKL :

Berilah tanda silang (v) pada kondisi yang sesuai pada kolom (3) atau (4)

NO. VARIABEL Ya Tidak Ket

1 2 3 4 5
A. AIR
1 Ketersediaan

Tersedia air bersih. Ket : Minimal 60

liter/org/hr
2 Kualitas Fisik

Kekeruhan : Maksimal 25 NTU

3 Kualitas Kimia
pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l
4 Kualitas Bakteriologis
Sesuai peraturan yang berlaku
5 Persyaratan kesehatan

Air bersih tersedia sepanjang waktu.

B UDARA
Kualitas Fisik
6 1) Pencahayaan ruang kelas. Ket : Range 200 -
300 lux
7 2) Pencahayaan ruang asrama. Ket : Range 100
- 200 lux
8 3) Kelembaban. Ket : Range 40 - 60%
9 4) Laju ventilasi udara. Ket : Range 0,15 - 0,25
m3/menit/org
10 5) Kebisingan. Ket : Maksimal 45 dB(A)
11 6) PM 2,5. Ket : Maksimal 35 µg/m3 dalam 24
jam, target antara
Persyaratan kesehatan
12 1) Bebas dari asap rokok.

13
2) Lingkungan sekolah tidak banyak debu.

14
3) Pencahayaan ruang kelas dan asrama dapat
untuk membaca buku dengan jelas tanpa
bantuan penerangan pada siang hari (bisa
membaca dgn jelas dengan jarak 30 cm).

15
4) Udara dalam ruang sekolah dan asrama
tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman.

C PANGAN
16
Untuk Pangan menggunakan IKL jasaboga.

D SARANA DAN BANGUNAN

Persyaratan Fisik
17 1) Jarak papan tulis dengan murid terdepan,
Minimal > 2,5 meter
18 2) Jarak papan tulis dengan murid paling
belakang, Minimal < 9 meter
19 1) Kepadatan Kelas. Ket : Minimal 1,75
m2/murid
20 2) Kepadatan asrama minimal seluas + 4 M2

21
4) Jumlah sarana WC/urinoir Laki-laki di
asrama, Minimal 1% x luas bangunan
22
5) Jumlah sarana WC Perempuan di asrama,
Minimal 1% x luas bangunan

23 6) Jumlah sarana WC/urinor di kelas Laki-laki,

Minimal 1 : 40
24 7) Jumlah sarana WC di kelas Perempuan., :
Minimal 1 : 25
25 8) Jumlah sarana kamar mandi Laki-laki,
Minimal 1% x luas bangunan
26 9) Jumlah sarana kamar mandi Perempuan,
Minimal 1% x luas bangunan
27
10) Tersedia septic tank dalam kondisi baik
(tidak pecah, tidak bocor).
28
11) Lebar anak tangga, Minimal 30 cm
29
12) Tinggi anak tangga, : Maksimal 20 cm
30 13) Lebar tangga/luas tangga, Minimal ≥ 150
cm
31 14)Tangga harus dilengkapi dengan pegangan
tangan.
32 15) Kemiringan Atap dan talang cukup dan
tidak ada genangan air, tidak bocor dan tidak
kotor
Persyaratan kesehatan

33
1) Kamar mandi bersih dan tidak berbau.
34 2) Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin,
tidak ada genangan air.
35 3) Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan
sabun.
36

37

38

39 7) Permukaan dinding kedap air yang selalu

kontak dengan air,
40 8) Dinding tidak dicat dengan kapur.

Lantai
41
1) Lantai kuat, kedap air, permukaan rata,
tidak retak, tidak licin, mudah dibersihkan.

Ventilasi
42 1) 80% Ruangan yang tidak pakai AC, Luas
ventilasinya ≥ 20 % atau 80% Ruangan yang
pakai AC tidak tercium bau apek/pengap

Jendela

43 1) Bisa dibuka dan ditutup

44 2) Tinggi jendela dari lantai minimal 1 meter

Meja belajar para santri

45 1) Kemiringan permukaan meja 10 derajat

(15%) ke arah tempat duduk santri

46 2) Ketinggian meja disesuaikan/ proporsional

dengan kursi/ alas duduk

Kursi/alas duduk para santri

47 Ketinggian meja kursi disesuaikan/
proporsional dengan kursi meja / alas duduk
atau tikar/karpet/lainnya sebagai alas duduk
yang bersih dan tidak berbau/lembab

Tempat cuci tangan

48
Tersedia tempat cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun di setiap kelas,
laboratorium.
Alas tidur

49 1) Seprei & sarung bantal bersih

50 2) Tikar atau karpet bersih

E VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA

PENYAKIT
51 1)   Succes trap/persentase tikus yang
tertangkap <1

52 2)   Indeks populasi kecoa <2 ekor per plate

di titik pengukuran selama 12 jam

53 3)   Indeks populasi lalat <2 ekor/ fly grill

pengamatan selama 5 menit (30 detik
sebanyak 10 kali) pada setiap titik pengamatan

54 4)   Angka bebas jentik (ABJ) jentik nyamuk

aedes >95%

F SAMPAH DAN LIMBAH CAIR

SAMPAH

55
1) Tersedia tempat sampah organik dan
anorganik di setiap ruangan.
56
2) Tidak ada sampah yang berserakan.
57 3) Tersedia Tempat Pembuangan Sementara
(TPS) sampah.
58 4) Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS.
59 5) Minimal 60 % dari jumlah ruangan, tersedia
tempat sampah
60 6) Sampah dikubur di halaman Pontren atau
dikumpulkan di TPS
61 7) Sampah diangkut maksimal 3 hari sekali

62 8) Jarak TPS dengan ruang kelas >10 meter

63 9) Jarak TPS dengan sumber air bersih >10

meter
 LIMBAH CAIR
64 1) Air limbah mengalir dengan lancar (tidak
ada kebocoran/ genangan)
65
2) Tersedia penampungan air limbah yang
tertutup.
66
3) Saluran pembuangan air limbah kedap air
dan tertutup.
67 3) Ada IPAL atau peresapan yang tertutup
kemudian dialirkan ke saluran umum

G KANTIN
68 1) Penyajian makanan dalam keadaan tertutup

69 2) Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun

70 3) Penyimpanan bahan makanan mentah dan

makanan siap saji terpisah

71 4) Kondisi kantin bersih

72 5) Peralatan makan dan minum bersih

73 6) Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (kulit, batuk, pilek, sakit mata,dll)

74 7) Penjamah makanan: kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi

75 8) Dapur bersih (lantai kering, dinding tdk

berjamur)

76 9) Tempat pencucian peralatan tersedia air

bersih mengalir dan sabun

H PEMBERDAYAAN
77 Ada daftar piket kebersihan di kelas dan
asrama

H PEMBERDAYAAN dan PHBS

(alternatif)
78 1) Tidak terlihat ada yang merokok di
lingkungan pontren

79 2) 80% santri kuku tangannya pendek dan

bersih, rambutnya bersih dan rapi

80 3) Tidak terlihat sampah berserakan

81 4) Santri terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum masuk kelas
82 5) Pakaian tidak dipakai secara bergantian
dengan sesama santri
83 6) Ada himbauan tentang kebersihan
(termasuk buang sampah pada tempatnya,
larangan merokok dan cuci tangan setelah
BAB)

84 7) Ada daftar piket kebersihan di kelas dan

asrama

85 8) Tidak banyak baju bergelantungan di

asrama

I SARANA PENUNJANG

Ruang Masjid
86
1) Lantai bersih (tidak ada coretan, tidak
berjamur, tidak berlumut) dan mudah
dibersihkan
87 2) Dinding berwarna terang
88 3) Penerangan cukup
89 4) Alas sholat (karpet/tikar/sajadah) bersih
dan tidak berbau apek

TOILET
90 Tersedia toilet yang terpisah laki-laki dan
perempuan

Peralatan
Mukenah/sarung bersih dan tidak berbau apek
91
Tempat wudlu
92 1) Tempat wudlu menggunakan pancuran/ air
mengalir
93 2) Lantai tempat wudlu tidak licin
Tersedia pos kesehatan pondok pesantren
94
Halaman
95 1)Halaman Tanaman terlihat rapi
96 2) Halaman Tidak ada genangan air
97 3) Halaman Tidak ada sampah berserakan
Area Titik Kumpul
98
Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi.

JUMLAH
harus memenuhi syarat kriteria utama minimal (KUM)
1) Tersedia air bersih. Ket : Minimal 60 liter/org/hr

2) Kekeruhan : Maksimal 25 NTU

3) pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l
4) Sesuai peraturan yang berlaku
5) Air bersih tersedia sepanjang waktu.

6) Pencahayaan ruang kelas. Ket : Range 200 - 300 lux

7) Kelembaban. Ket : Range 40 - 60%
8) Laju ventilasi udara. Ket : Range 0,15 - 0,25 m3/menit/org
9) Kebisingan. Ket : Maksimal 45 dB(A)
10) PM 2,5. Ket : Maksimal 35 µg/m3 dalam 24 jam, target antara
11) Bebas dari asap rokok.
12) Kepadatan Kelas. Ket : Minimal 1,75 m2/murid

13) Jumlah sarana WC/urinoir Laki-laki di asrama, Minimal 1% x luas bangunan

14) Jumlah sarana WC Perempuan di asrama, Minimal 1% x luas bangunan

15) Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS.

Yang dikatakan memenuhi syarat (MS) : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL (KUM)
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat (TMS) : score < 70% termasuk KUM
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat (TMS) : score ≥ 70% TAPI KUM tidak terpenuhi semua