FORM INSPEKSI SANITASI SEKOLAH

Sekolah : Sumber Air Bersih :

Alamat : Jumlah Kamar Mandi
Jumlah Guru L: P: Guru L : P:
Murid L: P: Murid L : P:

NO KOMPONEN WAJIB TERPENUHI KETERANGAN

YA TIDAK
A Air
1 Air
Tersedia air bersih. Ket : Minimal 15 liter/org/hr
2 Kualitas Fisik
Warna. Ket : Maksimal 50 TCU
Kekeruhan. Ket : Maksimal 25 NTU
Bau. Ket : Tidak berbau
3 Kualitas Biologi
Total Coliform. Ket : Maksimal 50
E. Coli. Ket : 0 jml/100 ml sampel
4 Kualitas Kimia
pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l
Fe. Ket : Maksimal 1 mg/l
Mn. Ket : Maksimal 0,5 mg/l
5 Persyaratan Kesehatan
Air bersih tersedia sepanjang waktu.
B Udara
1 Kualitas Fisik
Pencahayaan ruang kelas. Ket : Range 200 - 300 lux
Pencahayaan ruang perpustakaan. Ket : Range 200 - 300 lux
Pencahayaan ruang laboratorium. Ket : Range 200 - 300 lux
Kelembaban. Ket : Range 40 - 60%
Laju ventilasi udara. Ket : Range 0,15 - 0,25 m3/menit/org
Kebisingan. Ket : Maksimal 45 dB(A)
PM 2,5. Ket : Maksimal 35 µg/m3 dalam 24 jam, target antara
2 Kualitas Biologi
Angka Kuman. < 700 CFU/m3
3 Persyaratan Kesehatan
Sekolah bebas dari asap rokok.
Lingkungan sekolah tidak banyak debu.
Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan pada siang hari (bisa membaca dgn
jelas dengan jarak 30 cm).

Udara dalam ruang sekolah tidak pengap/terasa segar/terasa

nyaman.
Udara dalam ruang sekolah tidak berbau.
C Pangan
1 Pangan
Untuk Pangan menggunakan IKL Kantin.
D SARANA DAN BANGUNAN
1 Sarana dan Bangunan
Jarak papan tulis dengan murid terdepan. Ket : Minimal > 2,5 meter

Jarak papan tulis dengan murid paling belakang. Ket : Minimal < 9
meter
Kepadatan Kelas. Ket : Minimal 1,75 m2/murid
Lebar anak tangga. Ket : Minimal 30 cm
Tinggi anak tangga. Ket : Maksimal 20 cm
Lebar tangga/luas tangga. Ket : Minimal ≥ 150 cm
Jumlah sarana WC/urinoir Laki-laki. Ket : Minimal 1 : 40
Jumlah sarana WC/urinoir Perempuan. Ket : Minimal 1 : 25
2 Persyaratan Kesehatan
Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, talang).
 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah.
Dinding tidak berjamur.
Dinding tidak dicat dengan kapur.
Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak licin,
mudah dibersihkan.
Tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan.
Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun di
setiap kelas.
Kamar mandi bersih dan tidak berbau.
Ventilasi dan penerangan kamar mandi cukup.

Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air.

Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun.

Tersedia tempat sampah organik dan anorganik di setiap ruangan.

Tidak ada sampah yang berserakan.

Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS) sampah.
Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS.
Air limbah mengalir dengan lancar.
Tersedia penampungan air limbah yang tertutup.
Saluran pembuangan air limbah kedap air dan tertutup.

Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah, tidak bocor).

Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi.

Tidak tersedia penampungan air permanen di kamar mandi/WC.

E VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

1 Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit
Angka Bebas Jentik (ABJ). Ket : Maksimal 100%
Angka rata-rata populasi lalat. Ket : Maksimal < 2 ekor
Angka rata-rata populasi kecoa. Ket : Maksimal < 2 ekor

REKOMENDASI

Gebang, …........................................

Pemeriksa Kepala Sekolah