FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

(PENGAWASAN INTERNAL OLEH SEKOLAH)

Nama Sekolah : SMP Katolik Sang Timur

Alamat : Jl. Bandung no 2 Kota Malang
Pimpinan/ Penanggung Jawab : Alto Dirgantara, S.Pd.
Jumlah Karyawan : 17 Orang
Jumlah Siswa : 108 Siswa
No. Izin Usaha :
Puskesmas : Arjuno

WAJIB
NO VARIABEL/KOMPONEN TERPENUHI BOBOT NILAI KET
A AIR
1 Air
a Tersedia air bersih. Ket : Minimal 15 liter/org/hr KUM 1 1
2 Kualitas Fisik
a Warna. Ket : Maksimal 50 TCU KUM 1
b Kekeruhan. Ket : Maksimal 25 NTU KUM 1
c Bau. Ket : Tidak berbau KUM 1 Untuk poin A nomer 2 s/d 4 tidak wajib diisi
3 Kualitas Biologi Tetapi jika pernah memeriksakan kualitas
a Total Coliform. Ket : Maksimal 50 Tidak 1 air bersihnya (PDAM/Sumur), mohon untuk
bisa diisikan pada kolom tersebut dan
b E. Coli. Ket : 0 jml/100 ml sampel KUM 1 melampirkan hasil Labolatorium berupa
4 Kualitas Kimia foto/ scan pada email
a pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l KUM 1
sanitarianarjuno@gmail.com
b Fe. Ket : Maksimal 1 mg/l KUM 1
c Mn. Ket : Maksimal 0,5 mg/l KUM 1
5 Persyaratan Kesehatan
a Air bersih tersedia sepanjang waktu. Tidak 1
B UDARA
1 Kualitas Fisik
a Pencahayaan ruang kelas. Ket : Range 200 - 300 lux KUM 1
b Pencahayaan ruang perpustakaan. Ket : Range 200 - 300 lux Tidak 1 Untuk poin B nomer 1 s/d 2 tidak wajib diisi
c Pencahayaan ruang laboratorium. Ket : Range 200 - 300 lux Tidak 1 Tetapi jika pernah melakukan pengukuran,
d Kelembaban. Ket : Range 40 - 60% KUM 1 mohon untuk bisa diisikan pada kolom
e Laju ventilasi udara. Ket : Range 0,15 - 0,25 m3/menit/org KUM 1 tersebut
f Kebisingan. Ket : Maksimal 45 dB(A) KUM 1
g PM 2,5. Ket : Maksimal 35 µg/m3 dalam 24 jam, target antara KUM 1
2 Kualitas Biologi
a Angka Kuman. < 700 CFU/m3 Tidak 1
3 Persyaratan Kesehatan
a Sekolah bebas dari asap rokok. Tidak 1 1
b Lingkungan sekolah tidak banyak debu. Tidak 1 1
Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku dengan jelas tanpa
c bantuan penerangan pada siang hari (bisa membaca dgn jelas dengan jarak 30 Tidak 1 1
cm).
d Udara dalam ruang sekolah tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman. Tidak 1 1
e Udara dalam ruang sekolah tidak berbau. Tidak 1 1
f Tidak ada gangguan suara bising Tidak 1 1
C PANGAN
1 Pangan

a Tersedia tempat untuk penyimpanan makanan jadi/siap saji yang tertutup Tidak 1 1

b Tempat pencucian peralatan tersedia air bersih mengalir dan sabun Tidak 1 1
c Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih mengalir dan sabun Tidak 1 1

d Kondisi kantin bersih (tidak berdebu, sampah tidak berserakan, tidak ada Tidak 1 1
genangan, tidak berbau)
e Peralatan makanan dan minuman bersih Tidak 1 1
Penjamah makanan dalam keadaan sehat (tidak menderita penyakit mudah
f menular : batuk, pilek, influenza, diare, kulit , dll) Tidak 1 1

g Penjamah makanan kuku tangan pendek dan bersih, pakaian bersih Tidak 1 1

h Penjamah makanan menggunakan celemek, penutup kepala dan sarung tangan Tidak 1 1

i Tidak ada makanan yang basi, berlendir, bau Tidak 1 1

j Tidak ada makanan berwarna kuning dan merah yang terang mencolok Tidak 1 1
D SARANA DAN BANGUNAN
1 Sarana dan Bangunan
a Jarak papan tulis dengan murid terdepan. Ket : Minimal > 2,5 meter Tidak 1 1

b Jarak papan tulis dengan murid paling belakang. Ket : Minimal < 9 meter Tidak 1 1

c Kepadatan Kelas. Ket : Minimal 1,75 m2/murid KUM 1 1

d Lebar anak tangga. Ket : Minimal 30 cm Tidak 1 1
e Tinggi anak tangga. Ket : Maksimal 20 cm Tidak 1 1
f Lebar tangga/luas tangga. Ket : Minimal ≥ 150 cm Tidak 1 1
g Jumlah sarana WC/urinoir Laki-laki. Ket : Minimal 1 : 40 KUM 1 1
h Jumlah sarana WC/urinoir Perempuan. Ket : Minimal 1 : 25 KUM 1 1
2 Persyaratan Kesehatan
a Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, talang). Tidak 1 1
b Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah. Tidak 1 1
c Dinding tidak berjamur. Tidak 1 1
d Dinding tidak dicat dengan kapur. Tidak 1 1
Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak licin, mudah
e dibersihkan. Tidak 1 1

f Tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan. Tidak 1 1

g Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun di setiap kelas. Tidak 1 1

h Kamar mandi bersih dan tidak berbau. Tidak 1 1

i Ventilasi dan penerangan kamar mandi cukup. Tidak 1 1
j Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air. Tidak 1 1
k Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun. Tidak 1 1
l Tersedia tempat sampah organik dan anorganik di setiap ruangan. Tidak 1 1
m Tidak ada sampah yang berserakan. Tidak 1 1
n Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS) sampah. Tidak 1 1
o Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS. Tidak 1 1
p Air limbah mengalir dengan lancar. Tidak 1 1
q Tersedia penampungan air limbah yang tertutup. Tidak 1 1
r Saluran pembuangan air limbah kedap air dan tertutup. Tidak 1 1
s Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah, tidak bocor). Tidak 1 1
t Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi. Tidak 1 1
u Tidak tersedia penampungan air permanen di kamar mandi/WC. Tidak 1 1
E VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
1 Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit
a Angka Bebas Jentik (ABJ). Ket : Maksimal 100% KUM 1 1
b Angka rata-rata populasi lalat. Ket : Maksimal < 2 ekor KUM 1 1
c Angka rata-rata populasi kecoa. Ket : Maksimal < 2 ekor Tidak 1 1

JUMLAH TOTAL NILAI 66 49

 INSTRUMEN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2023
(Indikator Tatanan)

ISI ANGKA 1 JIKA YA/ADA

NO TATANAN SATUAN PENDIDIKAN DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
DAN ANGKA 0 JIKA TIDAK
(diisi dengan sumber perolehan data setiap (diisi dengan jenis dokumen dalam
A INDIKATOR POKOK (diisi dengan DO setiap indikator)
indikator) mendukung indikator)
1 Keberadaan regulasi daerah tentang pelaksanaan program Usaha Kesehatan 1 Perda/Perbub/Perwali/Kebijakan Kadis Dokumen Perda/Perbub/Perwali/Kebijakan
Sekolah/Madrasah (UKS/M) Pemda mengeluarkan Perda/Perbub/Perwali/Kebijakan Kadis
Pendidikan/ Kesehatan terkait dengan program Kadis Pendidikan/Kesehatan terkait dengan
Pendidikan/Kesehatan terkait dengan program Usaha Kesehatan
Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah (UKS/M) program Usaha Kesehatan
Sekolah/Madrasah (UKS/M)
diperoleh dari Dinas Pendidikan/Kesehatan Sekolah/Madrasah (UKS/M)
2 Keberadaan program Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah (UKS/M) dalam perencanaan 1
daerah (RPJMD, RKPD, Renstra PD dan Renja PD) Pemda mengeluarkan RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/ Renja PD untuk Dokumen RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/ Renja PD
Dokumen RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/
mendukung program UKS/M masuk dalam dokumen perencanaan diperoleh dari Bappeda/ Dinas
Renja PD
pembangunan daerah Pendidikan/Kesehatan

3 Sekolah/Madrasah/Pondok Pesantren yang menerapkan Satuan Pendidikan Ramah Anak 1 SK untuk SRA baik yang_x000B_dikeluarkan
Jumlah satuan pendidikan yang telah memiliki SK sebagai Satuan Pendidikan
Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dan Provinsi, oleh kepala daerah, Kepala Dinas
Ramah Anak (SRA) dari Kepala Daerah atau Dinas Pendidikan/Dinas
Kanwil Kemenag, Dinas PPPA Pendidikan, Kanwil Kemenag, ataupun
PPPA/Kanwil Kemenag 
oleh_x000B_Kepala Dinas PPPA.
4 Sekolah/madrasah yang minimal mencapai stratifikasi standar Usaha Kesehatan 1 Jumlah satuan pendidikan yang telah memenuhi kriteria stratifikasi minimal Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dan Provinsi, Rekapitulasi hasil stratifikasi UKS/M tahun
Sekolah/Madrasah (UKS/M) standar dalam tahun berjalan Kanwil Kemenag berjalan
5 Adanya penerapan Kawasan Tanpa Rokok di satuan pendidikan usia dini, dasar dan 1
menengah Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dan Provinsi, Rekapitulasi satuan pendidikan yang
Satuan pendidikan yang menerapkan Kawasan Tanpa Rokok
Kanwil Kemenag menerapkan tanpa rokok
 ISI ANGKA 1 JIKA YA/ADA
NO TATANAN SATUAN PENDIDIKAN DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
DAN ANGKA 0 JIKA TIDAK
B INDIKATOR PENDUKUNG
6 Sekolah/Madrasah yang telah dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) 1
Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dan Provinsi, Rekapitulasi hasil IKL satuan pendidikan
Jumlah satuan pendidikan yang telah dilakukan IKL dalam tahun berjalan
Dinas Kesehatan dan Balai POM tahun berjalan

7
Tim Pembina UKS/M Kabupaten/Kota adalah Tim yang diketuai oleh Dokumen SK Tim Pembina Kabupaten/Kota
Dinas Pendidikan, Dinas Kesehatan dan Kandep
Keberadaan Tim Pembina UKS/M tingkat Kabupaten/Kota dan tingkat Kecamatan 1 Bupati/Walikota dan tingkat Kecamatan diketuai oleh Camat untuk membina sampai tingkat Kecamatan, Rencana Kerja
Kemenag
dan mengembangkan UKS/M secara terpadu. dan realisasinya

8 Sekolah/Madrasah yang memiliki tim pelaksana UKS/M dibuktikan dengan SK, Rencana 1
Kerja dan Realisasi Tim Pelaksana UKS/M Kecamatan adalah Tim yang diketuai oleh Kepala Dinas Pendidikan, Dinas Kesehatan dan Kandep
Dokumen SK Tim Pelaksana UKS/M
Satuan Pendidikan untuk mengimplementasikan UKS/M di Satuan pendidikan Kemenag dan Satuan Pendidikan

9 Sekolah/madrasah yang melakukan pengawasan internal 1

Jumlah satuan pendidikan yang melaksanakan pengawasan internal  Dinas Pendidikan, Dinas Kesehatan dan Kandep Dokumen Laporan evaluasi Implementasi
implementasi UKS/M Kemenag dan Satuan Pendidikan UKS/M pada tahun berjalan
PermenLHK Nomor P.53/MENLHK/SETJEN/KUM.1/9/2019 tentang
10 Sekolah/Madrasah yang menerapkan Adiwiyata 1 Penghargaan Adiwiyata:_x000B_- Adiwiyata adalah penghargaan yang
diberikan olehPemerintah, pemerintah daerah provinsi, dan pemerintahdaerah
SK Bupati/Walikota tentang Penetapan
kabupaten/kota kepada sekolah yang berhasil_x000B_melaksanakan gerakan Data dari Dinas LH
Sekolah Adiwiyata
peduli dan berbudaya lingkungan hidup di sekolah._x000B_- Sekolah
Adiwiyata adalah sekolah yang berhasilmelaksanakan gerakan peduli dan
11 berbudaya lingkungan hidup di sekolah.
Dokumen Laporan pelaksanaan promosi
Sekolah/Madrasah yang menyelenggarakan promosi kesehatan dan penjaringan Jumlah Satuan pendidikan yang menyelenggarakan promosi kesehatan dan Dinas Pendidikan, Dinas Kesehatan dan Kandep
1 kesehatan dan penjaringan kesehatan pada
kesehatan penjaringan kesehatan Kemenag dan Puskesmas
tahun berjalan

TOTAL NILAI

POKOK : 5
PENDUKUNG : 6