EVALUASI DIRI SEKOLAH BIDANG UKS SD/MI

INSTRUMEN PEMBINAAN UKS TINGKAT SD/MI

Nama Sekolah : SDN 3 NARMADA
Alamat : Jln Raya 1 Suranadi
Kabupaten : Lombok Barat
Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Ket
NO Komponen Sub komponen Rank nilai Nilai
1 Kebersihan dan 1. Kebersihan dan Kerapian.
Ventilasi a.Tidak ada coretan. 0%-100%
Ruangan b. tidak ada kotoran/sampah.
c. peralatan tersusun rapi.

2.Aspek Ventilasi dan Pencahayaan 0%-100%

a. Tidak pengap dan berbau,
b. ruangan terang,
c. sirkulasi udara baik.

3. Kepadatan Ruang Kelas 0%-100%

Luas ruangan dibagi jumlah siswa
Idealnya ( > 1,5 1,75 m2 / murid )

Sub total nilai

2 Perlengkapan 1. Perlengkapan Ruang UKS 0%-100%
Ruang UKS a. Tempat tidur periksa.
b. lemari obat,
c. snellen chart,
d. tempat cuci tangan,
e. P3K, timbangan badan
dan pengukur tinggi badan.

2. Jenis Obat 0%-100%

Obat luka, obat gosok, plester,
kain kasa, alkohol, obat
penurun panas dan oralit.

Sub total nilai

3 Kantin Sekolah 1. Makanan yang Dijual
a. Harus bergizi, 0%-100%
b. tidak mengandung pewarna
kecuali pewarna alami.

2. Penyajian Makanan 0%-100%

a. Dalam tempat tertutup
b. terbungkus.

3. Petugas Kantin 0%-100%

a. Pakaian rapi dan bersih,
b. fisik tampak bersih dan sehat.

4. Pencucian Alat-Alat 0%-100%

Makan/Minum/Jajanan
a. Dengan air mengalir/leding,
b. menggunakan sabun.

Sub total nilai

4. Kamar Mandi, WC 1. Kebersihan Kamar Mandi dan 0%-100%
dan Tempat Cuci Jamban
Tangan >Bersih, tidak licin, tidak ada
kotoran dan genangan air.
0%-100%
2. Ventilasi dan Pencahayaan
> Tidak Pengap dan berbau,
terang serta sirkulasi baik.

3. Tempat Cuci Tangan Umum 0%-100%

> Air mengalir/leding dan
menggunakan sabun.

4. Bak Air Pada WC dan Kamar Mandi 0%-100%

> Bersih tidak ada kotoran, tidak
berlumut, tidak ada
jentik nyamuk.

5. Jumlah WC (idealnya 1 buah : 20 0%-100%

siswa)

6. Alat dan Bahan Pembersih 0%-100%

> Sikat, sapu, sabun dan karbol.

Sub total nilai

5 Pendidikan Pendidikan Kesehatan
Kesehatan 1. Pendidikan Kesehatan 0%-100%
Diberikan melalui integrasi ke
mata pelajaran (termasuk
muatan lokal) dan ada penyuluhan
khusus,
2. Materi Pendidikan Kesehatan 0%-100%
> Disesuaikan tingkat pendidikan,
misalnya : personal
Hygien, masalah jajanan, narkoba,
rokok, kesehatan
reproduksi, tentang penyakit dll
3. Peran Siswa Dalam Kebersihan 0%-100%
Kelas, Kebun
Sekolah dan Toga
> Dirawat oleh siswa, ada piket
kelas dan bersih.

Sub total nilai

6 Pelayanan Pelayanan Kesehatan
Kesehatan 1. Penyuluhan Kesehatan 0%-100%
> Dalam 1 tahun minimal 4 jenis
materi.
2. Latihan P3K 0%-100%
> Dalam 1 tahun minimal 3 kali.
3. Kegiatan P3P
> Mis : Pertolongan pada diare, 0%-100%
mimisan, dll
4. Penjaringan Kesehatan dan 0%-100%
Pemeriksaan Berkala
5. Pengawasan Kantin Sekolah 0%-100%
6. Ada Kegiatan Dokter Kecil / KKR 0%-100%
7. Pemantauan Kesegaran Jasmani 0%-100%
o/ Guru Penjaskes
 8. Ada Buku dan Kartu Rujukan 0%-100%
(Catatan Kesehatan)
9. Ada Ruang Tempat Konseling. 0%-100%

Sub total nilai

7 Pembinaan Pembinaan Lingkungan
Lingkungan 1. Jarak Sumur Air Bersih > 10 m dari 0%-100%
septik tank.
2. Air : Tidak Berbau, Tidak Berasa 0%-100%
dan Tidak Berwarna
3. Jarak Penampuangan Sampah 0%-100%
Sementara ataupun
Sumber Air Bersih Dengan Kantin
Sekolah > 10 m.
4. Tempat Sampah Harus Ada di 0%-100%
Setiap Ruangan.
5. Kebun Sek/Apotik Hidup Beragam, 0%-100%
Tertata & Bernama
6. Halaman Bermain, Olah raga 0%-100%
Mamadai dan Bersih.
7. Pagar Sekolah Berfungsi, Terawat, 0%-100%
Bersih dan Aman.
8. Penerapan Kawasan Bebas Asap 0%-100%
Rokok di Sekolah
(Tidak ada guru / tamu merokok
di sekolah).
9. Prog. Pemberantasan Sarang 0%-100%
Nyamuk 1 mgg sekali
10. Pembuangan Air Limbah ke Sumur 0%-100%
Resapan yang Tertutup
11. Ada Tanaman Perindang dan 0%-100%
Tanaman Hias yg Tertata Rapi.

Sub total nilai

8 . Kerjasama UKS . Kerjasama UKS dengan Komite
dengan Komite Sekolah
Sekolah 1. Ada Bantuan Dana dan Sarana dari 0%-100%
Komite Serta Bantuan Masyarakat
Sekitar.
2. Jumlah Siswa Yg Telah Mengikuti 0%-100%
Pelatihan Dokter Kecil / KKR lebih
dari 20 orang.

Sub total nilai

9 Manajemen dan Manajemen dan Peran Serta
Peran Serta Masyarakat
Masyarakat 1. Ada Kebijakan dari Kepala Sekolah 0%-100%
Tentang Kawasan Bebas Rokok.
2. Tim Pelaksana UKS Personalnya 0%-100%
Lebih dari 5 Unsur.
3. Bagan Struktur Organisasi 0%-100%
Pelaksana UKS.
4. Imbas Program UKS Terhadap 0%-100%
Masyarakat Sekitar.

SUB total nilai RATA

NILAI RATA-RATA
Rekomendasi :

Narmada, JULI 2016

Kepala Sekolah,

( H . HAIRUDIN . BA . )
NIP. 195710101978031016

INSTRUMEN EVALUASI DIRI SEKOLAH

BIDANG UKS SD/MI

Nama Sekolah : SDN 3 NARMADA

Alamat : Jln Raya 1 Suranadi
Kecamatan : NARMADA
Kabupaten : LOMBOK BARAT
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Tahun 2016