RSU.

GRHA BHAKTI MEDIKA

Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab. Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.comWeb: www.grhabhaktimedika.com
Telepon : 0366 5584001

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI GIZI

RUMAH SAKIT UMUN GRHA BHAKTI MEDIKA

Tanggal/ Bulan/ Tahun :

Beri tanda (√) yang sesuai

NO INDIKATOR

A. KEBERSIHAN PERALATAN MAKANAN DAN MINUMAN

1 Dengan menggunakan air panas 

mengalir

B. CARA PENYIMPANAN MAKANAN (Sanitasi gudang)

1 Barang yang disimpan mudah diambil 

dan mudah penyimpanan

2 Ada rotasi penyimpanan terartur 

barang lama dan barang baru first in
first out (FIFO) dan first expired first
out (FEFO)

3 Tidak ada barang kadarluarsa 

C. KEAMANAN DAN KEBERSIHAN GUDANG

1 Bebas binatang/serangga 
(kucing, kecoaa, lalat, semut, tikus,
nyamuk)

2 Tinggi rak dari permukaan lantai 

minimal 30cm

3 Jarak antara penyimpanan barang 

paling atas dengan langit-langit
minimal 60cm

4 Jarak antara penyimpanan barang dari 

dinding 15cm

D. CARA PENGELOLAHAN MAKANAN

1 Tempat pengolahan (dapur)

- Air memenuhi syarat air 

minumdan tidak
terkontaminasi
 RSU. GRHA BHAKTI MEDIKA
Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab. Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.comWeb: www.grhabhaktimedika.com
Telepon : 0366 5584001

- Pembuangan air lancar 

tertutup
- Tempat sampah tertutup dan

dioprasikan dengan pedal

- Bebas dari serangga dan 

binatang lainnya

2 Tenaga pengolah / APD

- Kebersihan perseorangan 
baik, selalu mencuci tangan
sebelum menjamin makanan

- Memakai penutup kepala 

- Memakai masker (penyajian 

makanan)

- Memaikai celemek 

- Baju tampak bersih dari noda 

- Menjamah makanan matang 

menggunakan alat (penjapit,
garpu, sarung tangan plastic)

3 Proses pengolahan

- Cara pengolahan makanan 

yang bersih
- Bahan mkanan yang diolah 
sesuai spesifikasi

- Tempat persiapan meja 

peracikan bebas kecoa, semut,
tikus, lalat, kucing

E. KEBERSIHAN DAPUR

1 Lantai bersih dari debu dan sampah 

2 Permukaaan lingkungan bersih/tidak 

berdebu

3 Laba-laba tidak ada 

4 Dinding bebas jamur 

F. CARA PENGANGKUTAN MAKANAN

1 Alat pengangkutan makanan/kereta 

 RSU. GRHA BHAKTI MEDIKA
Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab. Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.comWeb: www.grhabhaktimedika.com
Telepon : 0366 5584001

makanan/trolley harus bersih dan

tidak bau

2 Makanan senantiasa dalam keadaan 

tertutup

G. PENYIMPANAN DINGIN

1 Sesuai bahan makanan 

2 Sesuai Suhu 

3 Diisi secara rutin 

H. CARA PENYAJIAN MAKANAN

1 Kebersihan alat dan tempat dilokasi 

penyajian baik

2 Hygiene perorangan baik 

Keterangan:
Skoring nilai kepatuhan : Kategori kapatuhan :
Ya : Ada/tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Total YA  < 75 % Minimal
Tidak : Tidak ada/ tdk tersedia/ tdk sesuai dgn indikator ----------------------- x 100 = %  76 % - 84 % Intermidiate
Total YA dan TIDAK  > 85 % Baik
NA : Not Aplication/ tdk dpt dikerjakan
Kategori :
Petugas Supervisi
IPCN
30 / 32 x 100% = 94%

Ns. I Wayan Gede Suta Atmaja,S.Kep

NIK: 0011/A/RSUGBM/2022