RSU.

GRHA BHAKTI MEDIKA

Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab. Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.comWeb: www.grhabhaktimedika.com
Telepon : 0366 5584001

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI IGD

RUMAH SAKIT UMUN GRHA BHAKTI MEDIKA

Tanggal/ Bulan/ Tahun :

Beri tanda (√) yang sesuai

No. JENIS MONITORING INDIKATOR Ya Tidak NA

1. Desinfeksi Penggunaan desinfeksi sesuai ketentuan 

2. Dekontaminasi alat 1. Proses dekontaminasi sesuai dengan 

aturan

2. Proses dekontaminasi dilakukan di 

CSSD

3. proses penghantaran alat steril 

menggunakan alat yang terpisah

3. APD 1. Ketersediaan APD (tutup 

kepala,sarung tangan,masker
bedah,Masker N95,gaun, sandal,sepatu
bo0t

2. Kedisiplinan memakai APD 

4. Limbah 1. Pembuangan sampah medis sesuai 

aturan

2. Pelabelan sampah sesuai 

3. Bungkus sampah sesuai 

5. Pembuangan benda tajam dan jarum 1. Wadah sesuai dengan aturan 

2. Isi wadah kurang dari ¾ penuh 

3. pembuangan benda tajam sesuai 

6. Monitoring penggunaan Ruang Isolasi 1. Pemisahan pasien isolasi 

2. Penggunaan APD 

3. Teknik pembersihan ruang isolasi 

4. Pengelolaan peralatan ruang isolasi 

 RSU. GRHA BHAKTI MEDIKA
Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab. Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.comWeb: www.grhabhaktimedika.com
Telepon : 0366 5584001

Keterangan:
Skoring nilai kepatuhan : Kategori kapatuhan :
Ya : Ada/tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Total YA  < 75 % Minimal
Tidak : Tidak ada/ tdk tersedia/ tdk sesuai dgn indikator ----------------------- x 100 = %  76 % - 84 % Intermidiate
Total YA dan TIDAK  > 85 % Baik
NA : Not Aplication/ tdk dpt dikerjakan
Kategori :
Petugas Supervisi
IPCN
13/16 x 100% = 81%

Ns. I Wayan Gede Suta Atmaja,S.Kep

NIK: 0011/A/RSUGBM/2020
RSU. GRHA BHAKTI MEDIKA
Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab. Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.comWeb: www.grhabhaktimedika.com
Telepon : 0366 5584001