FORMULIR AUDIT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI DI UNIT PENGELOLAAN MAKANAN

RUMAH SAKIT ISLAM ”IBNU SINA” PADANG PANJANG

TANGGAL : ...............................

NO TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK NA

1 Kebersihan peralatan 1. Pencucian alat secara Manual
makanan dan a. Bak I (pencuci) berisi air hangat
minuman suhu 65,5 °C + deterjen
b. Bak II bak pembilas (rinse) berisi
air hangat suhu 76 °C
c. Bak III Pembilasan terahir berisi
air hangat suhu 82°C
2. Pencucian alat menggunakan
Automatic Washer
2 Cara penyimpanan Pengaturan :
makanan (sanitasi 1. Barang yang di simpan mudah
gudang) diambil dan mudah penyimpanan
2. Ada rotasi penyimpanan teratur
barang lama dan barang baru first
in first out (FIFO), first expired
first out (FEFO)
3. Tidak ada barang kadaluarsa
Keamanan dan kebersihan gudang
1. Bebas binatang/serangga
(kucing,kecoa, semut,tikus)
2. Tinggi rak dari permukaan lantai
min 30 cm
3. Jarak antara penyimpanan barang
paling atas dengan langit-langit
min. 60 cm
4. Jarak antara penyimpanan barang
dengan dinding min. 15 cm
3 Cara pengolahan Tempat pengolahan (dapur)
makanan 1. Air memenuhi syarat air minum,
tidak terkontaminasi
2. Pembuangan air kotor
lancar,tertutup
3. Tempat sampah tertutup dan
dioperasikan dengan pedal
4. Rapat serangga dan tikus
Tenaga pengolah
1. Kebersihan perseorangan baik,
2. selalu mencuci tangan sebelum
menjamah makanan
3. Memakai tutup kepala,
4. Memakai masker
5. Memakai celemek
6. Menggunakan alas kaki bagian
depan

FORM.KMT-PPI.2019
NO TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK NA
tertutup rapat
7. Berkuku pendek,
8. Tidak memakai perhiasan tangan
9. Menjamah makanan matang
menggunakan alat (penjepit,
garpu, sarung tangan plastic)
Proses pengolahan
1. Cara pengolahan makanan yang
bersih
2. Bahan makanan yang akan diolah
harus sesuai jenis spesifikasi
3. Tempat persiapan, meja peracikan
bebas kecoa, semut, tikus, kucing
4. Peralatan pengolahan tidak
dicampuradukan cara
penggunaannya

4 Kebersihan Dapur 1. Lantai bersih dari debu dan

5 Cara pengangkutan
makanan
6 Penyimpanan dingin
7 Cara penyajian
makanan
sampah
2. Permukaan lingkungan
bersih/tidak berdebu
3. Lawa – lawa tidak ada
4. Lantai kering / tidak licin
1. Alat pengangkutan
makanan/kereta makanan harus
bersih (tidak bau)
2. Makanan senantiasa dalam
keadaan tertutup
1. Sesuai bahan makanan
2. Sesuai suhunya
3. Isi lemari pendingin tidak penuh
sesak dan tidak sering buka tutup
4. Ada form pemantauan suhu
5. Di isi secara rutin
1. Kebersihan alat dan tempat
dilokasi penyajian baik
2. Hygiene perorangan baik
3. Tehnik pelayanan ramah,
sopan ,menghormati
4. Tehnik penyajian baik, makanan
ditutup wrap

KETERANGAN
Ya : Ada / tersedia / dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada / tidak tersedia / tidak dikerjakan sesuai indikator
NA : Not Applicable/ Tidak dapat diterapkan

SKOR : _____ x 100 % = .......... %

Petugas Audit

(...................................)

FORM.KMT-PPI.2019