FORM MONITORING SUHU

BULAN :
GUDANG PENYIMPANAN BASAH
KULKAS 1 KULKAS 2
TGL PARAF PARAF
SUHU KELEMBABAN SUHU KELEMBABAN
PETUGAS PETUGAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 FORM CEKLIST SAMPEL MAKANAN
Bulan : JUNI 2019
SAMPEL LAPORAN KEJADIAN / KASUS
TGL MAKAN SNACK MAKAN SNACK MAKAN (BILA ADA)
PARAF PARAF PARAF PARAF PARAF
PAGI PAGI SIANG SORE SORE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 FORM CHECK LIST KEBERSIHAN PERALATAN MASAK
(Diisi Oleh semua petugas yang menggunakan peralatan)
Bulan :
JAM BLENDER KOMPOR RICE BLENDER BLENDER PARAF+
TGL DINAS JUS GAS COOKER BUMBU MC WAJAN PANCI WASTAFEL PISAU LAIN-LAIN NAMA
JELAS
 FORM PRDER BARANG FORM MASUK BAHAN MAKANAN
TANGGAL : TANGGAL :
NAMA BARANG SATUAN JUMLAH DIBERIKAN KET SESUAI TIDAK KET
 mengetahui:
YANG MEMESAN Ka. Unit Gizi Petugas Gizi

(………………………) (………………………) (………………….)

 FORM MASUK BAHAN MAKANAN
TANGGAL :
PARAF PETUGAS