Formulir Monitoring Pelaksanaan PPI di Instalasi Gizi

Hari/Tanggal :
NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK
1. Lantai tidak licin
2. Permukaan tidak berdebu
3. Tidak ada lawa-lawa
4. Tempat sampah tertutup
1 Kebersihan Dapur
5. Wastafel bersih dan bebas dari
peralatan
6. Rak penyimpanan bersih
7. Tersedia APD lengkap
1. Barang yang disimpan mudah
diambil
2. Ada rotasi penyimpanan sistem
FIFO (First In First Out)
3. Penyimpanan barang rapi dan
sesuai jenisnya
Penyimpanan
2 4. Keamanan dan kebersihan
Makanan
gudang
5. Bebas dari binatang penggangu
6. Tinggi rak dari permukaan lantai
15cm
7. Jarak antara penyimpanan
barang dan dinding 5cm
1. Tersedia fasilitas hand hygiene
2. Tersedia APD
3 Fasilitas
3. Tersedia poster kebersihan
tangan
1. Air tidak terkontaminasi
2. Pembuangan air lancar
3. Tempat sampah tertutup
4. Bebas dari binatang
pengganggu
5. Tempat penyimpanan makanan
tertutup dan bersih
6. Penyimpanan alat tertata rapi
7. Petugas berpenampilan bersih
4 Pengolahan Makanan
8. Petugas selalu mencuci tangan
sebelum menjamah makanan
9. Petugas memakai APD
10. Tidak memakai perhiasan di
tangan
11. Cara pengolahan bersih
12. Bahan makanan yang diolah
sesuai dengan jenis dan
spesifikasi
NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK
13. Peralatan pengolahan tidak
dicampur adukan cara
penggunaannya
1. Alur pengangkutan makanan
sesuai standar
2. Alat pengangkutan makanan
bersih
Pengangkutan
5 3. Troli pengangkutan makanan
Makanan
terpisah dengan alat makan
kotor
4. Makanan dibawa dalam
kontainer tertutup
1. Sesuai dengan bahan makanan
2. Sesuai suhu
6 Penyimpanan Dingin 3. Isi lemari pendingin tidak
penuh, rapi dan tidak sering
buka tutup
1. Kebersihan alat baik
2. Penyajian makanan
menggunakan wrapping
7 Penyajian Makanan (pembungkusan)
3. Penampilan petugas bersih
4. Teknik pelayanan ramah, sopan
dan menghormati

Keterangan :
Ya : Ada / Tersedia / Dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak Tersedia / Tidak Dikerjakan

Evaluasi :

Diisi oleh,
Mengetahui,
Ka. Instalasi Gizi IPCN

_______________ _______________