FORMULIR

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

VARIABEL/KOMPONEN
Air WAJIB TERPENUHI BOBOT NILAI
Air
Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat
Ya 1
jalan *). Ket : Maksimal 15 - 20 liter/org/hr
Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat
Ya 1
inap *). Ket : Maksimal 40 - 60 liter/org/hr
Tersedia air dengan kualitas air minum untuk keperluan di ruang
Ya 1
bersalin *). Ket : Maksimal 100 liter/org/hr
Parameter Fisik wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)
Kekeruhan. Ket : Maksimal 25 NTU Ya 1
Warna. Ket : Maksimal 50 TCU Ya 1

Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid). Ket : Maksimal 1000 mg/l Ya 1

Suhu. Ket : Suhu Udara ± 3°C Ya 1

Rasa. Ket : Tidak berasa Ya 1
Bau. Ket : Tidak berbau Ya 1
Parameter Biologi wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)
Total coliform. Ket : Maksimal 50 CFU/100 ml sampel Ya 1
E. Coli. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel Ya 1
Parameter Kimia wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)
pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l Ya 1
Besi. Ket : Maksimal 1 mg/l Ya 1
Fluorida. Ket : Maksimal 1,5 mg/l Ya 1
Kesadahan (CaCO3). Ket : Maksimal 500 mg/l Ya 1
Mangan. Ket : Maksimal 0,5 mg/l Ya 1
Nitrat, sebagai N. Ket : Maksimal 10 mg/l Ya 1
Nitrit, sebagai N. Ket : Maksimal 1 mg/l Ya 1
Sianida. Ket : Maksimal 0,1 mg/l Ya 1
Deterjen. Ket : Maksimal 0,05 mg/l Ya 1
Pestisida. Ket : Maksimal 0,1 mg/l Ya 1
Parameter Fisik wajib air minum *)
Bau. Ket : Tidak berbau Tidak 1
Warna. Ket : Maksimal 15 TCU Ya 1
Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid). Ket : Maksimal 500 mg/l Ya 1
Kekeruhan. Ket : Maksimal 5 NTU Ya 1
Rasa. Ket : Tidak berasa YA 1
Suhu. Ket : Suhu Udara ± 3 °C Ya 1
Parameter Biologi wajib air minum*)
E. coli. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel Ya 1
Total Bakteri Koliform. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel Ya 1
Parameter Kimia wajib air minum *)
Arsen. Ket : Maksimal 0,01 mg/l Ya 1
Fluorida. Ket : Maksimal 1,5 mg/l Ya 1
Total Kromium. Ket : Maksimal 0,05 mg/l Ya 1
Kadmium. Ket : Maksimal 0,003 mg/l Ya 1
Nitrit (sebagai NO2). Ket : Maksimal 3 mg/l Ya 1
Nitrat (sebagai NO3). Ket : Maksimal 50 mg/l Ya 1
Sianida. Ket : Maksimal 0,07 mg/l Ya 1
Selenium. Ket : Maksimal 0,01 mg/l Ya 1
Aluminium. Ket : Maksimal 0,2 mg/l Ya 1
Besi. Ket : Maksimal 0,3 mg/l Ya 1
Kesadahan. Ket : Maksimal 500 mg/l Ya 1
Khlorida. Ket : Maksimal 250 mg/l Ya 1
Mangan. Ket : Maksimal 0,4 mg/l Ya 1
pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l Ya 1
Seng. Ket : Maksimal 3 mg/l Ya 1
Sulfat. Ket : Maksimal 250 mg/l Ya 1
Tembaga. Ket : Maksimal 2 mg/l Ya 1
Amonia. Ket : Maksimal 1,5 mg/l Ya 1
Persyaratan Kesehatan
Air untuk keperluan higiene sanitasi tersedia sepanjang waktu *) Ya 1
Air minum tersedia sepanjang waktu *) Ya 1
UDARA
Kualitas Fisik
Pencahayaan ruangan pemeriksaan umum *). Ket : Maksimal 200
Ya 1
lux
Pencahayaan ruangan pemeriksaan Gigi dan Mulut *). Ket :
Ya 1
Maksimal 200 lux
Pencahayaan ruangan farmasi *). Ket : Maksimal 200 lux Ya 1
Pencahayaan ruangan Laboratorium *). Ket : Maksimal 300 lux Ya 1
Pencahayaan ruangan tindakan *). Ket : Maksimal 300 lux Ya 1
Pencahayaan ruangan gawat darurat *). Ket : Maksimal 300 lux Ya 1
Kelembaban *). Ket : Range 40 - 70 % Rh Ya 1
Laju ventilasi udara *). Ket : Range 0,15 - 0,50 meter/detik Ya 1
Kebisingan di dalam bangunan Puskesmas. Ket : ≤ 45 dB(A) Tidak 1
Kebisingan di luar bangunan Puskesmas. Ket : ≤ 55 dB(A) Tidak 1
Particulate Matter( PM)2,5 *). Ket : ≤ 35 µg/m3 Ya 1
Particulate Matter (PM)10. Ket : ≤ 70 µg/m3 Tidak 1
Kualitas Biologi
Angka Jamur Total. Ket : Maksimal 1000 CFU/m3 Tidak 1
Angka Kuman Total *). Ket : Maksimal 500 CFU/m3 Ya 1
Persyaratan Kesehatan
Puskesmas bebas dari asap rokok *) Ya 1
Lingkungan Puskesmas tidak banyak debu *) Ya 1
Pencahayaan ruang pemeriksaan umum, ruang tindakan dan ruang
gawat darurat dapat melakukan kegiatan dengan cahaya yang Ya 1
terang tanpa bantuan penerangan pada siang hari *)
Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa segar/terasa
Ya 1
nyaman *)
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau *) Ya 1
PANGAN
Pangan

Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan Lingkungan

menggunakan Peraturan Higiene Sanitasi Pangan yang berlaku
Ya 1
sesuai dengan jenis Tempat Pengelolaan Pangan (TPM) yang ada
di wilayah Puskesmas*)

SARANA DAN BANGUNAN

Sarana dan Bangunan

Lebar koridor. Ket : Maksimal 2,40 meter Tidak 1

Tinggi Langit-Langit. Ket : ≥ 2,80 meter Tidak 1

Lebar bukaan pintu utama dan ruang gawat darurat. Ket : ≥ 120
Tidak 1
meter
Lebar bukaan pintu yang bukan akses brankar. Ket : ≥ 90 meter Tidak 1
Lebar daun pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan
Tidak 1
pintu KM/WC penyandang disabilitas. Ket : ≥ 90 meter
Jumlah sarana WC/urinoir untuk disabilitas. Ket : Maksimal 1
Tidak 1
Minimal (Laki-laki / Perempuan)
Jumlah sarana Kamar Mandi dan WC

Puskesmas Non Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan

Tidak 1
Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 15 orang
Puskesmas Non Rawat Inap bagi pengunjung: Laki-Laki dan
Tidak 1
Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 40 orang
Puskesmas Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan Perempuan.
Tidak 1
Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 15 orang
Puskesmas Rawat Inap bagi Pengunjung: Laki-Laki dan
Tidak 1
Perempuan. Ket : Maksimal 3 Kamar mandi dan WC per 10 orang
Tempat sampah
Jumlah tempat sampah. Ket : Maksimal 2 per ruangan Tidak 1
Persyaratan Kesehatan
Tersedia lahan parkir Tidak 1
Puskesmas berpagar Tidak 1
Atap kuat, tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat
Tidak 1
perindukan vektor

Langit-langit harus kuat, berwarna terang, dan mudah dibersihkan,

Tidak 1
tanpa profil dan terlihat tanpa sambungan (seamless).

Dinding harus keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau,

Tidak 1
kedap air, mudah dibersihkan, dan tidak ada sambungan

Dinding laboratorium harus tahan bahan kimia, mudah dibersihkan,

Tidak 1
tidak berpori
Tempat sampah yang terbuat dari bahan yang kuat, cukup ringan,
Tidak 1
tahan karat, kedap air, dan mudah dibersihkan

Lubang ventilasi dilengkapi kawat kasa nyamuk Tidak 1

Pintu ruangan harus terbuka keluar Tidak 1

Lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, warna
terang, mudah dibersihkan, dan dengan sambungan seminimal Tidak 1
mungkin
Dinding KM/WC harus kedap air, dilapisi keramik setinggi 150 cm Tidak 1

Pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC

Tidak 1
penyandang disabilitas, harus terbuka ke luar

Material pintu untuk KM/WC harus kedap air Tidak 1

Lantai kamar mandi/WC terbuat dari bahan yang tidak licin dan air
Tidak 1
buangan tidak boleh tergenang

Pintu kamar mandi/WC harus mudah dibuka dan ditutup Tidak 1

KM/WC umum untuk penyandang disabilitas, dilengkapi dengan

pegangan rambat (handrail) yang memiliki posisi dan ketinggian
Tidak 1
disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan penyandang
disabilitas lainnya.

Tersedia alat sanitasi di Kamar mandi/WC (sikat, desinfektan, dll) Tidak 1

Pada setiap lubang penyaluran air limbah di ruangan harus

Tidak 1
dilengkapi dengan saringan (kamar mandi, WC), dll)
Tersedia septic tank dengan resapan dan secara rutin dilakukan
Tidak 1
penyedotan

Limbah Cair

Tersedia Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan kapasitas

Ya 1
memadai yang dilengkapi dengan alat pengukur debit *)

Pada outlet IPAL dilakukan pemeriksaan kualitas air limbah setiap

Ya 1
3 bulan sekali dengan hasil memenuhi baku mutu *)

Tersedia tempat khusus bahan kimia (dari lab, farmasi, dll) Tidak 1
Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas limbah cair
Tidak 1
(masker, sarung tangan dan sepatu)
Saluran air limbah harus terpisah dengan saluran air hujan Tidak 1

Saluran pembuangan air limbah tertutup, kedap air dengan

Tidak 1
kemiringan
Tersedai bak kontrol/lubang pemeriksaan pada jarak minimal 5
meter atau setiap ada perubahan aliran, atau mendapatkan Tidak 1
tambahan aliran dari pipa lain

Limbah Medis Padat

Terpilah limbah medis dengan non medis *) Ya 1

Tersedia wadah limbah medis sesuai jenisnya dan memenuhi

Tidak 1
syarat
Tersedia Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3
berizin, dengan ventilasi dan penerangan memadai. Dilengkapi Ya 1
dengan alat pemadam kebakaran *)

Tersedia log book limbah B3 Tidak 1

Tersedia timbangan limbah B3 Tidak 1

Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas padat ( masker,

Tidak 1
sarung tangan)
Pengolahan limbah secara mandiri atau bekerjasama (MOU)
Ya 1
dengan pihak ke III berijin *)
VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
Vektor penyakit
Angka Bebas Jentik (ABJ) *). Ket : Maksimal 100% Ya 1
Angka rata-rata populasi lalat *). Ket : Maksimal < 2 ekor Ya 1
Angka rata-rata populasi kecoa *). Ket : Maksimal < 2 ekor Ya 1
Persyaratan Kesehatan
Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda
Ya 1
keberadaan kecoa (bau, kencing, keberadaan telur/ookinet) *)
Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda
Ya 1
keberadaan tikus (bau, kencing, bekas gigitan, kotoran) *)
Tidak ditemukannya lalat di Puskesmas *) Ya 1
Di lingkungan Puskesmas harus bebas kucing dan anjing *) Ya 1
Sarana CTPS
Petugas
Tersedianya sarana CTPS pada setiap ruangan pelayanan Ya 1
Pengunjung
Tersedianya sarana CTPS di pintu masuk dan keluar Puskesmas
Ya 1
serta area publik (ruang tunggu, dsb)

DiKetahui Oleh
Ka.UPT Puskesmas Desa Lama
Kecamatan Sei Lepan Petugas PKL Puskesmas Desa Lama

Muharramah Taroreh, SKM, MKM ITA VERONIKA NAINGGOLAN, Amd.KL

PEMBINA PENGATUR TK I
NIP.19760131 199603 2 001 NIP.19850828 201903 2 012

FORMULIR
 IKL PUSKESMAS

VARIABEL/ KOMPONEN YA TIDAK

AIR
Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat jalan.
Tersedia air dengan kualitas air minum untuk keperluan diruang KIA.
FISIK AIR
Berwarna
Berasa
Berbau
UDARA
UDARA
Kualitas Fisik
Pencahayaan ruangan UGD baik (Max: 300 lux)
Pencahayaan ruangan poli gigi baik (Max: 200 lux)
Pencahayaan ruangan poli lansia baik (Max 200 lux)
Pencahayaan ruang farmasi baik (Max 200 lux)
Pencahayaan ruang laboratorium baik (Max 300 lux)
Pencahayaan ruang KIA baik (Max 200 lux)
Kebisingan didalam bangunan Puskesmas ≤ (45 dB (A)
Kebisingan diluar bangunan Puskesmas ≤ (55 dB (A)
Persyaratan Kesehatan
Puskesmas bebas dari asap rokok
Lingkungan Puskesmas tidak banyak debu
Pencahayaan diruang UGD, poli gigi, poli lansia, farmasi,
laboratorium, KIA dapat melakukan kegiatan tanpa bantuan
penerangan pada siang hari.
Udara didalam puskesmas tidak pengap/ terasa segar/ terasa
nyaman.
Udara didalam puskesmas tidak berbau.
Jumlah sarana Kamar Mandi dan WC
Puskesmas Non Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan
Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 15 orang
Puskesmas Non Rawat Inap bagi pengunjung: Laki-Laki dan
Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 40 orang
Tempat sampah
Jumlah tempat sampah. Ket : Maksimal 2 per ruangan
Persyaratan Kesehatan
Tersedia lahan parkir
Puskesmas berpagar
Atap kuat, tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat
perindukan vektor

Langit-langit harus kuat, berwarna terang, dan mudah dibersihkan,

tanpa profil dan terlihat tanpa sambungan (seamless).

Dinding harus keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau,

kedap air, mudah dibersihkan, dan tidak ada sambungan
Dinding laboratorium harus tahan bahan kimia, mudah dibersihkan,
tidak berpori
Tempat sampah yang terbuat dari bahan yang kuat, cukup ringan,
tahan karat, kedap air, dan mudah dibersihkan
Lubang ventilasi dilengkapi kawat kasa nyamuk
Pintu ruangan harus terbuka keluar
Lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, warna
terang, mudah dibersihkan, dan dengan sambungan seminimal
mungkin
Dinding KM/WC harus kedap air, dilapisi keramik setinggi 150 cm
Material pintu untuk KM/WC harus kedap air
Lantai kamar mandi/WC terbuat dari bahan yang tidak licin dan air
buangan tidak boleh tergenang
Pintu kamar mandi/WC harus mudah dibuka dan ditutup
Tersedia alat sanitasi di Kamar mandi/WC (sikat, desinfektan, dll)
Pada setiap lubang penyaluran air limbah di ruangan harus
dilengkapi dengan saringan (kamar mandi, WC), dll)
Tersedia septic tank dengan resapan dan secara rutin dilakukan
penyedotan
Limbah Cair
Tersedia Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)
Pada outlet IPAL dilakukan pemeriksaan kualitas air limbah setiap
3 bulan sekali dengan hasil memenuhi baku mutu
Tersedia tempat khusus bahan kimia (dari lab, farmasi, dll)
Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas limbah cair
(masker, sarung tangan dan sepatu)
Saluran air limbah harus terpisah dengan saluran air hujan
Saluran pembuangan air limbah tertutup, kedap air dengan
kemiringan
Limbah Medis Padat
Terpilah limbah medis dengan non medis
Tersedia wadah limbah medis sesuai jenisnya dan memenuhi
syarat
Tersedia Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3
berizin, dengan ventilasi dan penerangan memadai. Dilengkapi
dengan alat pemadam kebakaran
Tersedia log book limbah B3
Tersedia timbangan limbah B3
Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas padat ( masker,
sarung tangan)
Pengolahan limbah secara mandiri atau bekerjasama (MOU)
dengan pihak ke III berijin
Persyaratan Kesehatan
Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda
keberadaan kecoa (bau, kencing, keberadaan telur/ookinet)
Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda
keberadaan tikus (bau, kencing, bekas gigitan, kotoran)
Tidak ditemukannya lalat di Puskesmas
Di lingkungan Puskesmas harus bebas kucing dan anjing
Sarana CTPS
Petugas
Tersedianya sarana CTPS pada setiap ruangan pelayanan
Pengunjung
Tersedianya sarana CTPS di pintu masuk dan keluar Puskesmas
serta area publik (ruang tunggu, dsb)

DiKetahui Oleh
Ka.UPT Puskesmas Desa Lama
Kecamatan Sei Lepan Petugas PKL Puskesmas Desa Lama

Muharramah Taroreh, SKM, MKM ITA VERONIKA NAINGGOLAN, Amd.KL

PEMBINA PENGATUR TK I
NIP.19760131 199603 2 001 NIP.19850828 201903 2 012