KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Bongomeme

Alamat Puskesmas : Jln Nani Hasan, Desa Dulamyo, Kec Bongomeme
Kabupaten / Kota : Gorontalo
Provinsi : Gorontalo
Nama Pimpinan : Idjrak Mohamad, SKM
Nama Penilai : Annisa Mulya Utami, SKM

N WAJIB BOBO
VARIABEL/KOMPONEN NILAI HASIL
O TERPENUHI T

A Air
1 Air
Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat jalan *). Ket : Maksimal
a Ya 1 1
15 - 20 liter/org/hr
Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat inap *). Ket : Maksimal
b Ya 1 1
40 - 60 liter/org/hr
Tersedia air dengan kualitas air minum untuk keperluan di ruang bersalin *). Ket :
c Ya 1 1
Maksimal 100 liter/org/hr
2 Parameter Fisik wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)
a Kekeruhan. Ket : Maksimal 25 NTU Ya 1 1 20 NTU
b Warna. Ket : Maksimal 50 TCU Ya 1 1 50 TCU
c Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid). Ket : Maksimal 1000 mg/l Ya 1 0
d Suhu. Ket : Suhu Udara ± 3°C Ya 1 1 2°C
tdk
e Rasa. Ket : Tidak berasa Ya 1 1
brasa
tdk
f Bau. Ket : Tidak berbau Ya 1 1
berbau
3 Parameter Biologi wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)
a Total coliform. Ket : Maksimal 50 CFU/100 ml sampel Ya 1 1 0 CFU
b E. Coli. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel Ya 1 1 0 CFU
4 Parameter Kimia wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)

a pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l Ya 1 1 7 mg/l

0.65
b Besi. Ket : Maksimal 1 mg/l Ya 1 1
mg/l
0.94
c Fluorida. Ket : Maksimal 1,5 mg/l Ya 1 1
mg/l
285
d Kesadahan (CaCO3). Ket : Maksimal 500 mg/l Ya 1 1
mg/l
0.55
e Mangan. Ket : Maksimal 0,5 mg/l Ya 1 0
mg/l
reagent
f Nitrat, sebagai N. Ket : Maksimal 10 mg/l Ya 1
habis
0.018
g Nitrit, sebagai N. Ket : Maksimal 1 mg/l Ya 1 1
mg/l
h Sianida. Ket : Maksimal 0,1 mg/l Ya 1 0 exp
i Deterjen. Ket : Maksimal 0,05 mg/l Ya 1 0 tdkada
j Pestisida. Ket : Maksimal 0,1 mg/l Ya 1 0 tdkada
5 Parameter Fisik wajib air minum *)
a Bau. Ket : Tidak berbau Tidak 1 1
b Warna. Ket : Maksimal 15 TCU Ya 1 1 10 TCU
300
c Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid). Ket : Maksimal 500 mg/l Ya 1 1
mg/l
d Kekeruhan. Ket : Maksimal 5 NTU Ya 1 1 3 NTU
e Rasa. Ket : Tidak berasa Tidak 1 1
f Suhu. Ket : Suhu Udara ± 3 °C Ya 1 1 2 °C
6 Parameter Biologi wajib air minum*)
a E. coli. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel Ya 1 1 0 CFU
b Total Bakteri Koliform. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel Ya 1 1 0 CFU
7 Parameter Kimia wajib air minum *)
a Arsen. Ket : Maksimal 0,01 mg/l Ya 1 0
1.02
b Fluorida. Ket : Maksimal 1,5 mg/l Ya 1 1
mg/l
c Total Kromium. Ket : Maksimal 0,05 mg/l Ya 1 0
d Kadmium. Ket : Maksimal 0,003 mg/l Ya 1 0
e Nitrit (sebagai NO2). Ket : Maksimal 3 mg/l Ya 1 1 0mg/l
f Nitrat (sebagai NO3). Ket : Maksimal 50 mg/l Ya 1 0
g Sianida. Ket : Maksimal 0,07 mg/l Ya 1 0
h Selenium. Ket : Maksimal 0,01 mg/l Ya 1 0
0.2
i Aluminium. Ket : Maksimal 0,2 mg/l Ya 1 1
mg/l
0.05
j Besi. Ket : Maksimal 0,3 mg/l Ya 1 1
mg/l
k Kesadahan. Ket : Maksimal 500 mg/l Ya 1 1 30 mg/l
l Khlorida. Ket : Maksimal 250 mg/l Ya 1 0
0.06
m Mangan. Ket : Maksimal 0,4 mg/l Ya 1 1
mg/l
n pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l Ya 1 1 7 mg/l

o Seng. Ket : Maksimal 3 mg/l Ya 1

152
p Sulfat. Ket : Maksimal 250 mg/l Ya 1 1
mg/l
q Tembaga. Ket : Maksimal 2 mg/l. tembaga bebas 0.2 - tembaga total 0.2 = 0 Ya 1 1 0 mg/l
r Amonia. Ket : Maksimal 1,5 mg/l Ya 1
8 Persyaratan Kesehatan
a Air untuk keperluan higiene sanitasi tersedia sepanjang waktu *) Ya 1 1
b Air minum tersedia sepanjang waktu *) Ya 1 1
B UDARA
1 Kualitas Fisik
a Pencahayaan ruangan pemeriksaan umum *). Ket : Maksimal 200 lux Ya 1 1  160 lux

b Pencahayaan ruangan pemeriksaan Gigi dan Mulut *). Ket : Maksimal 200 lux Ya 1 0 85 lux

c Pencahayaan ruangan farmasi *). Ket : Maksimal 200 lux 2 1 1 185 lux
d Pencahayaan ruangan Laboratorium *). Ket : Maksimal 300 lux Ya 1 0  70 lux
e Pencahayaan ruangan tindakan *). Ket : Maksimal 300 lux Ya 1 1  240 lux
f Pencahayaan ruangan gawat darurat *). Ket : Maksimal 300 lux Ya 1 1  230 lux
g Kelembaban *). Ket : Range 40 - 70 % Rh Ya 1 1  65%Rh
h Laju ventilasi udara *). Ket : Range 0,15 - 0,50 meter/detik Ya 1 1  0.25
45
i Kebisingan di dalam bangunan Puskesmas. Ket : ≤ 45 dB(A) Tidak 1 1
dB(A)
55
j Kebisingan di luar bangunan Puskesmas. Ket : ≤ 55 dB(A) Tidak 1 1
dB(A)
13
k Particulate Matter( PM)2,5 *). Ket : ≤ 35 µg/m3 Ya 1 1
µg/m3
34
l Particulate Matter (PM)10. Ket : ≤ 70 µg/m3 Tidak 1 1
µg/m3
2 Kualitas Biologi
a Angka Jamur Total. Ket : Maksimal 1000 CFU/m3 Tidak 1 0
b Angka Kuman Total *). Ket : Maksimal 500 CFU/m3 Ya 1 0
3 Persyaratan Kesehatan
a Puskesmas bebas dari asap rokok *) Ya 1 1
b Lingkungan Puskesmas tidak banyak debu *) Ya 1 1
Pencahayaan ruang pemeriksaan umum, ruang tindakan dan ruang gawat darurat dapat
c melakukan kegiatan dengan cahaya yang terang tanpa bantuan penerangan pada siang Ya 1 1
hari *)
d Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman *) Ya 1 1
e Udara di dalam Puskesmas tidak berbau *) Ya 1 1
C PANGAN
1 Pangan
Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan Lingkungan menggunakan Peraturan
a Higiene Sanitasi Pangan yang berlaku sesuai dengan jenis Tempat Pengelolaan Pangan Ya 1 1
(TPM) yang ada di wilayah Puskesmas*)
D SARANA DAN BANGUNAN
1 Sarana dan Bangunan
a Lebar koridor. Ket : Maksimal 2,40 meter Tidak 1 1
b Tinggi Langit-Langit. Ket : ≥ 2,80 meter Tidak 1 1
c Lebar bukaan pintu utama dan ruang gawat darurat. Ket : ≥ 120 meter Tidak 1 1
d Lebar bukaan pintu yang bukan akses brankar. Ket : ≥ 90 meter Tidak 1 1
Lebar daun pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC
e Tidak 1 1
penyandang disabilitas. Ket : ≥ 90 meter
Jumlah sarana WC/urinoir untuk disabilitas. Ket : Maksimal 1 Minimal (Laki-laki /
f Tidak 1 1
Perempuan)
2 Jumlah sarana Kamar Mandi dan WC
Puskesmas Non Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan Perempuan. Ket : Maksimal 1
a Tidak 1 1
Kamar mandi dan WC per 15 orang
Puskesmas Non Rawat Inap bagi pengunjung: Laki-Laki dan Perempuan. Ket : Maksimal 1
b Tidak 1 1
Kamar mandi dan WC per 40 orang
Puskesmas Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar
c Tidak 1
mandi dan WC per 15 orang
Puskesmas Rawat Inap bagi Pengunjung: Laki-Laki dan Perempuan. Ket : Maksimal 3
d Tidak 1
Kamar mandi dan WC per 10 orang
3 Tempat sampah
a Jumlah tempat sampah. Ket : Maksimal 2 per ruangan Tidak 1 1
4 Persyaratan Kesehatan
a Tersedia lahan parker Tidak 1 1
b Puskesmas berpagar Tidak 1 1

c Atap kuat, tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat perindukan vektor Tidak 1 1
Langit-langit harus kuat, berwarna terang, dan mudah dibersihkan, tanpa profil dan
d Tidak 1 1
terlihat tanpa sambungan (seamless).
Dinding harus keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, mudah
e Tidak 1 1
dibersihkan, dan tidak ada sambungan
f Dinding laboratorium harus tahan bahan kimia, mudah dibersihkan, tidak berpori Tidak 1 1
Tempat sampah yang terbuat dari bahan yang kuat, cukup ringan, tahan karat, kedap
g Tidak 1 1
air, dan mudah dibersihkan
h Lubang ventilasi dilengkapi kawat kasa nyamuk Tidak 1 1
i Pintu ruangan harus terbuka keluar Tidak 1 1
Lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, warna terang, mudah
j Tidak 1 1
dibersihkan, dan dengan sambungan seminimal mungkin
k Dinding KM/WC harus kedap air, dilapisi keramik setinggi 150 cm Tidak 1 1
Pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC penyandang
l Tidak 1 1
disabilitas, harus terbuka ke luar
m Material pintu untuk KM/WC harus kedap air Tidak 1 1
Lantai kamar mandi/WC terbuat dari bahan yang tidak licin dan air buangan tidak boleh
n Tidak 1 1
tergenang
o Pintu kamar mandi/WC harus mudah dibuka dan ditutup Tidak 1 1
KM/WC umum untuk penyandang disabilitas, dilengkapi dengan pegangan rambat
p (handrail) yang memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan dengan pengguna kursi roda Tidak 1 1
dan penyandang disabilitas lainnya.
q Tersedia alat sanitasi di Kamar mandi/WC (sikat, desinfektan, dll) Tidak 1 1
Pada setiap lubang penyaluran air limbah di ruangan harus dilengkapi dengan saringan
r Tidak 1 1
(kamar mandi, WC), dll)
s Tersedia septic tank dengan resapan dan secara rutin dilakukan penyedotan Tidak 1 1
5 Limbah Cair
Tersedia Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan kapasitas memadai yang
a Ya 1 0
dilengkapi dengan alat pengukur debit *)
Pada outlet IPAL dilakukan pemeriksaan kualitas air limbah setiap 3 bulan sekali dengan
b Ya 1 0
hasil memenuhi baku mutu *)
c Tersedia tempat khusus bahan kimia (dari lab, farmasi, dll) Tidak 1 1
Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas limbah cair (masker, sarung tangan dan
d Tidak 1 1
sepatu)
e Saluran air limbah harus terpisah dengan saluran air hujan Tidak 1 1
f Saluran pembuangan air limbah tertutup, kedap air dengan kemiringan Tidak 1 1
 Tersedai bak kontrol/lubang pemeriksaan pada jarak minimal 5 meter atau setiap ada
g Tidak 1 1
perubahan aliran, atau mendapatkan tambahan aliran dari pipa lain

6 Limbah Medis Padat

a Terpilah limbah medis dengan non medis *) Ya 1 1
b Tersedia wadah limbah medis sesuai jenisnya dan memenuhi syarat Tidak 1 1
c Tersedia Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3 berizin, dengan ventilasi dan
Ya 1 0
penerangan memadai. Dilengkapi dengan alat pemadam kebakaran *)
d Tersedia log book limbah B3 Tidak 1 1
e Tersedia timbangan limbah B3 Tidak 1 0

f Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas padat ( masker, sarung tangan) Tidak 1 1
Pengolahan limbah secara mandiri atau bekerjasama (MOU) dengan pihak ke III berijin
g Ya 1 1
*)
E VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
1 Vektor penyakit
a Angka Bebas Jentik (ABJ) *). Ket : Maksimal 100% Ya 1 1
b Angka rata-rata populasi lalat *). Ket : Maksimal < 2 ekor Ya 1 1
c Angka rata-rata populasi kecoa *). Ket : Maksimal < 2 ekor Ya 1 1
2 Persyaratan Kesehatan
Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan kecoa (bau,
a Ya 1 1
kencing, keberadaan telur/ookinet) *)
Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan tikus (bau,
b Ya 1 1
kencing, bekas gigitan, kotoran) *)
c Tidak ditemukannya lalat di Puskesmas *) Ya 1 1
d Di lingkungan Puskesmas harus bebas kucing dan anjing *) Ya 1
3 Sarana CTPS
1 Petugas
a Tersedianya sarana CTPS pada setiap ruangan pelayanan Ya 1 1
2 Pengunjung
Tersedianya sarana CTPS di pintu masuk dan keluar Puskesmas serta area publik (ruang
a Ya 1 1
tunggu, dsb)
TOTAL 120 99 82,5%

Mengetahui : 17 Februari 2022

Kepala Puskesmas Bongomeme Petugas Pemeriksa

Idjrak Mohamad, SKM Annisa Mulya Utami, SKM

NIP. 197507181995031003 NIP. 0
KESIMPULAN DAN SARAN :

1. Pada pemeriksaan Parameter kimia wajib air untuk keperluan higine sanitasi dan air
minum ada beberapa parameter yang tidak diperiksa, dikarenakan reagent atau alat
pemeriksaanya tidakada yang menyebabkan kami tidak bisa memberikan nilai.
2. Pada pemeriksaan parameter kualitas fisik udara ada beberapa parameter yang tidak
memenuhi syarat, seperti laboratorium dikarenakan letak atau ruangan labratorium
tertutup dan terhalangi dengan ruangan poli umum yang mengakibatkan cahaya tidak
masuk dilaboratorium.
3. Pada pemeriksaan parameter kualitas biologi kami tidak melakukan pemeiksaan
dikarenakan alat pemeriksaan tidakada.
4. Pada pemeriksaan limbah cair, puskesmas bongomeme tidak memiliki IPAL yang
dilengkapi dengan alat, namun memiliki IPAL sederhana.
5. Pada pemeriksaan limbah medis padat, puskesmas bongomeme memiliki TPS namun
belum memiliki izin

Dokumentasi :