INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

WAJIB
NO VARIABEL/KOMPONEN HASIL UJI TERPEN BOB
OT
UHI
A Air
1 Air

a Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien ya Ya 1

rawat jalan *). Ket : Maksimal 15 - 20 liter/org/hr

b Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien - non DTP Ya 1
rawat inap *). Ket : Maksimal 40 - 60 liter/org/hr

Tersedia air dengan kualitas air minum untuk keperluan di

c ruang bersalin *). Ket : Maksimal 100 liter/org/hr ya Ya 1

2 Parameter Fisik wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)

a Kekeruhan. Ket : Maksimal 25 NTU Under range Lovibond Ya 1
b Warna. Ket : Maksimal 50 TCU 55 Lovibond Ya 1
Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid). Ket : Maksimal
c 203 TDS-3 Ya 1
1000 mg/l
d Suhu. Ket : Suhu Udara ± 3°C 27 TDS-3 Ya 1

e Rasa. Ket : Tidak berasa tidak berasa Ya 1

f Bau. Ket : Tidak berbau tidak berbau Ya 1

3 Parameter Biologi wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)
a Total coliform. Ket : Maksimal 50 CFU/100 ml sampel 10 Ya 1
b E. Coli. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel 0 Ya 1

4 Parameter Kimia wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)

a pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l 8 CT-6022 Ya 1

b Besi. Ket : Maksimal 1 mg/l Under range Lovibond Ya 1
c Fluorida. Ket : Maksimal 1,5 mg/l - Tdk diperiksa Ya 1
d Kesadahan (CaCO3). Ket : Maksimal 500 mg/l 50 Lovibond Ya 1

e Mangan. Ket : Maksimal 0,5 mg/l 0.26 Lovibond Ya 1

f Nitrat, sebagai N. Ket : Maksimal 10 mg/l Under range Lovibond Ya 1

g Nitrit, sebagai N. Ket : Maksimal 1 mg/l Under range Lovibond Ya 1

h Sianida. Ket : Maksimal 0,1 mg/l Ya 1

i Deterjen. Ket : Maksimal 0,05 mg/l - Tdk diperiksa Ya 1
j Pestisida. Ket : Maksimal 0,1 mg/l - Tdk diperiksa Ya 1
5 Parameter Fisik wajib air minum *)
a Bau. Ket : Tidak berbau tidak berbau Tidak 1
b Warna. Ket : Maksimal 15 TCU 55 Lovibond Ya 1
 WAJIB
NO VARIABEL/KOMPONEN HASIL UJI TERPEN BOB
OT
UHI
Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid). Ket : Maksimal
c 500 mg/l 203 TDS-3 Ya 1

d Kekeruhan. Ket : Maksimal 5 NTU Under range Lovibond Ya 1

e Rasa. Ket : Tidak berasa tidak berasa Tidak 1

f Suhu. Ket : Suhu Udara ± 3 °C 27 TDS-3 Ya 1

6 Parameter Biologi wajib air minum*)
a E. coli. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel 0 Ya 1
Total Bakteri Koliform. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml
b 10 Ya 1
sampel
7 Parameter Kimia wajib air minum *)

a Arsen. Ket : Maksimal 0,01 mg/l - Tdk diperiksa Ya 1

b Fluorida. Ket : Maksimal 1,5 mg/l - Tdk diperiksa Ya 1

c Total Kromium. Ket : Maksimal 0,05 mg/l - Tdk diperiksa Ya 1
d Kadmium. Ket : Maksimal 0,003 mg/l - Tdk diperiksa Ya 1

e Nitrit (sebagai NO2). Ket : Maksimal 3 mg/l Under range Lovibond Ya 1

f Nitrat (sebagai NO3). Ket : Maksimal 50 mg/l Under range Lovibond Ya 1

g Sianida. Ket : Maksimal 0,07 mg/l Under range Lovibond Ya 1
h Selenium. Ket : Maksimal 0,01 mg/l - Tdk diperiksa Ya 1
i Aluminium. Ket : Maksimal 0,2 mg/l 0.04 Lovibond Ya 1

j Besi. Ket : Maksimal 0,3 mg/l Under range Lovibond Ya 1

k Kesadahan. Ket : Maksimal 500 mg/l 50 Lovibond Ya 1

l Khlorida. Ket : Maksimal 250 mg/l 1.7 Lovibond Ya 1
m Mangan. Ket : Maksimal 0,4 mg/l 0.26 Lovibond Ya 1

n pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l 8 CT-6022 Ya 1

o Seng. Ket : Maksimal 3 mg/l Tdk diperiksa Ya 1

p Sulfat. Ket : Maksimal 250 mg/l 1018 mAbs Lovibond Ya 1

q Tembaga. Ket : Maksimal 2 mg/l total 0,11 Lovibond Ya 1

r Amonia. Ket : Maksimal 1,5 mg/l 0.05 Lovibond Ya 1

8 Persyaratan Kesehatan
Air untuk keperluan higiene sanitasi tersedia sepanjang
a ya Ya 1
waktu *)
b Air minum tersedia sepanjang waktu *) ya Ya 1
B UDARA
1 Kualitas Fisik
 WAJIB
NO VARIABEL/KOMPONEN HASIL UJI TERPEN BOB
OT
UHI
Pencahayaan ruangan pemeriksaan umum *). Ket :
a 70.3 tanpa lampu Ya 1
Maksimal 200 lux
Pencahayaan ruangan pemeriksaan Gigi dan Mulut *). Ket
b 103 dgn lampu Ya 1
: Maksimal 200 lux

c Pencahayaan ruangan farmasi *). Ket : Maksimal 200 lux 50 dgn lampu Ya 1

Pencahayaan ruangan Laboratorium *). Ket : Maksimal

d 55 tanpa lampu Ya 1
300 lux

e Pencahayaan ruangan tindakan *). Ket : Maksimal 300 lux 163 dgn lampu Ya 1

f Pencahayaan ruangan gawat darurat *). Ket : Maksimal 163 dgn lampu Ya 1
300 lux
g Kelembaban *). Ket : Range 40 - 70 % Rh 69 Ya 1

h Laju ventilasi udara *). Ket : Range 0,15 - 0,50 meter/detik 0.26 Ya 1

Kebisingan di dalam bangunan Puskesmas. Ket : ≤ 45

i 43 Tidak 1
dB(A)

j Kebisingan di luar bangunan Puskesmas. Ket : ≤ 55 dB(A) 52 Tidak 1

k Particulate Matter( PM)2,5 *). Ket : ≤ 35 µg/m3 91 Ya 1

l Particulate Matter (PM)10. Ket : ≤ 70 µg/m3 103 Tidak 1
2 Kualitas Biologi
a Angka Jamur Total. Ket : Maksimal 1000 CFU/m3 - Tidak 1
b Angka Kuman Total *). Ket : Maksimal 500 CFU/m3 2666 Ya 1
3 Persyaratan Kesehatan
a Puskesmas bebas dari asap rokok *) ya Ya 1
b Lingkungan Puskesmas tidak banyak debu *) tidak Ya 1

Pencahayaan ruang pemeriksaan umum, ruang tindakan

c dan ruang gawat darurat dapat melakukan kegiatan tidak Ya 1
dengan cahaya yang terang tanpa bantuan penerangan
pada siang hari *)

Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa

d segar/terasa nyaman *) ya Ya 1

e Udara di dalam Puskesmas tidak berbau *) ya Ya 1

C PANGAN

1 Pangan
 WAJIB
NO VARIABEL/KOMPONEN HASIL UJI TERPEN BOB
OT
UHI

Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan

Lingkungan menggunakan Peraturan Higiene Sanitasi
a Pangan yang berlaku sesuai dengan jenis Tempat - non DTP Ya 1
Pengelolaan Pangan (TPM) yang ada di wilayah
Puskesmas*)

D SARANA DAN BANGUNAN

1 Sarana dan Bangunan

a Lebar koridor. Ket : Maksimal 2,40 meter 2.4 Tidak 1

b Tinggi Langit-Langit. Ket : ≥ 2,80 meter 2.8 Tidak 1

c Lebar bukaan pintu utama dan ruang gawat darurat. Ket : 1.8 Tidak 1
≥ 120 meter
Lebar bukaan pintu yang bukan akses brankar. Ket : ≥ 90
d 80 Tidak 1
meter

Lebar daun pintu khusus untuk KM/WC di ruang

e perawatan dan pintu KM/WC penyandang disabilitas. 60 Tidak 1
Ket : ≥ 90 meter

Jumlah sarana WC/urinoir untuk disabilitas. Ket :

f Maksimal 1 Minimal (Laki-laki / Perempuan) - tdk khusus Tidak 1

2 Jumlah sarana Kamar Mandi dan WC

Puskesmas Non Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan
a Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per ya 7 bh/ 60 0rg Tidak 1
15 orang
Puskesmas Non Rawat Inap bagi pengunjung: Laki-Laki
b dan Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC ya 3 bh/ 100 org Tidak 1
per 40 orang
Puskesmas Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan
c Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per - non DTP Tidak 1
15 orang
Puskesmas Rawat Inap bagi Pengunjung: Laki-Laki dan
d Perempuan. Ket : Maksimal 3 Kamar mandi dan WC per - non DTP Tidak 1
10 orang
3 Tempat sampah
a Jumlah tempat sampah. Ket : Maksimal 2 per ruangan ya Tidak 1
4 Persyaratan Kesehatan
a Tersedia lahan parkir ya Tidak 1
b Puskesmas berpagar ya Tidak 1
Atap kuat, tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi
c tempat perindukan vektor ya Tidak 1

Langit-langit harus kuat, berwarna terang, dan mudah

d dibersihkan, tanpa profil dan terlihat tanpa sambungan ya Tidak 1
(seamless).
 WAJIB
NO VARIABEL/KOMPONEN HASIL UJI TERPEN BOB
OT
UHI
Dinding harus keras, rata, tidak berpori, tidak
e menyebabkan silau, kedap air, mudah dibersihkan, dan ya Tidak 1
tidak ada sambungan

Dinding laboratorium harus tahan bahan kimia, mudah

f ya Tidak 1
dibersihkan, tidak berpori

g Tempat sampah yang terbuat dari bahan yang kuat, cukup ya Tidak 1
ringan, tahan karat, kedap air, dan mudah dibersihkan

h Lubang ventilasi dilengkapi kawat kasa nyamuk rapat AC Tidak 1

i Pintu ruangan harus terbuka keluar tidak kedalam Tidak 1

Lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin,

j warna terang, mudah dibersihkan, dan dengan ya Tidak 1
sambungan seminimal mungkin

Dinding KM/WC harus kedap air, dilapisi keramik setinggi

k 150 cm ya Tidak 1

Pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu

l KM/WC penyandang disabilitas, harus terbuka ke luar ya Tidak 1

m Material pintu untuk KM/WC harus kedap air ya Tidak 1

Lantai kamar mandi/WC terbuat dari bahan yang tidak

n ya Tidak 1
licin dan air buangan tidak boleh tergenang

o Pintu kamar mandi/WC harus mudah dibuka dan ditutup ya Tidak 1

KM/WC umum untuk penyandang disabilitas, dilengkapi

dengan pegangan rambat (handrail) yang memiliki posisi
p dan ketinggian disesuaikan dengan pengguna kursi roda ya Tidak 1
dan penyandang disabilitas lainnya.

Tersedia alat sanitasi di Kamar mandi/WC (sikat,

q ya Tidak 1
desinfektan, dll)

Pada setiap lubang penyaluran air limbah di ruangan

r harus dilengkapi dengan saringan (kamar mandi, WC), dll) ya Tidak 1

Tersedia septic tank dengan resapan dan secara rutin tdk ada
s tidak Tidak 1
dilakukan penyedotan penyedotan
5 Limbah Cair

Tersedia Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan

a kapasitas memadai yang dilengkapi dengan alat pengukur ya Ya 1
debit *)

Pada outlet IPAL dilakukan pemeriksaan kualitas air

b limbah setiap 3 bulan sekali dengan hasil memenuhi baku Tidak Tdk diperiksa Ya 1
mutu *)
 WAJIB
NO VARIABEL/KOMPONEN HASIL UJI TERPEN BOB
OT
UHI

c Tersedia tempat khusus bahan kimia (dari lab, farmasi, dll) ya Jerigen khusus Tidak 1

Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas limbah

d tidak Tidak 1
cair (masker, sarung tangan dan sepatu)

e Saluran air limbah harus terpisah dengan saluran air hujan ya Tidak 1

f Saluran pembuangan air limbah tertutup, kedap air ya Tidak 1

dengan kemiringan

Tersedai bak kontrol/lubang pemeriksaan pada jarak

g minimal 5 meter atau setiap ada perubahan aliran, atau tidak Tidak 1
mendapatkan tambahan aliran dari pipa lain

6 Limbah Medis Padat

a Terpilah limbah medis dengan non medis *) ya Ya 1

b Tersedia wadah limbah medis sesuai jenisnya dan ya Tidak 1

memenuhi syarat

Tersedia Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah

c B3 berizin, dengan ventilasi dan penerangan memadai. Tidak Ya 1
Dilengkapi dengan alat pemadam kebakaran *)

d Tersedia log book limbah B3 ya Tidak 1

e Tersedia timbangan limbah B3 ya Tidak 1
f Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas padat ya Tidak 1
( masker, sarung tangan)
Pengolahan limbah secara mandiri atau bekerjasama
g (MOU) dengan pihak ke III berijin *) ya Ya 1

E VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

1 Vektor penyakit

a Angka Bebas Jentik (ABJ) *). Ket : Maksimal 100% ya nol jentik Ya 1

b Angka rata-rata populasi lalat *). Ket : Maksimal < 2 ekor ya Ya 1

c Angka rata-rata populasi kecoa *). Ket : Maksimal < 2 ekor ya Ya 1

2 Persyaratan Kesehatan

Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda

a keberadaan kecoa (bau, kencing, keberadaan ya Ya 1
telur/ookinet) *)

Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda gedung tengah

b tidak Ya 1
keberadaan tikus (bau, kencing, bekas gigitan, kotoran) *) atas

c Tidak ditemukannya lalat di Puskesmas *) ya Ya 1

d Di lingkungan Puskesmas harus bebas kucing dan anjing *) tidak ada kucing Ya 1

3 Sarana CTPS
 WAJIB
NO VARIABEL/KOMPONEN HASIL UJI TERPEN BOB
OT
UHI
1 Petugas

a Tersedianya sarana CTPS pada setiap ruangan pelayanan tidak Apotek tdk ada Ya 1

2 Pengunjung

Tersedianya sarana CTPS di pintu masuk dan keluar

a ya Ya 1
Puskesmas serta area publik (ruang tunggu, dsb)

Bekasi, 8 Juni 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sirnajaya Petugas,

Testy Retnaningsih, SKM, M.Si Ellis Fitriasari, AMKL

NIP. 197301301992032002 NIP. 197907172002122007
NILAI

1
0

1
1

1
1

1
1
NILAI

1
1
1

1
1
1
1

1
1
1

1
1

1
NILAI

0
0

1
0

1
NILAI

1
1

1
NILAI

1
0

0
NILAI

1
1
1

0
NILAI

1
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
UPTD PUSKESMAS MEKARSARI
JL.Apel No. 1 Perum Kompas Indah Desa Mekarsari
Kecamatan Tambun Selatan 17510 Telp. (021) 88334541

HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

A. Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan Puskesmas
1 Nama Puskesmas : Puskesmas Mekarsari
2 Penanggung Jawab : Heru Hermawan, SKM
3 Alamat : Jl. Apel No 1 Perum Kompas Indah
Desa Mekarsari Kec. Tambun Selatan
4 Tanggal Inspeksi : 15 Juni 2022
5 Petugas Inspeksi : Srimanti Nur Utami, SKM

WAJIB BOB
NO VARIABEL/KOMPONEN HASIL UJI TERPEN NILAI
UHI OT

A Air
1 Air

Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien

a ya Ya 1 1
rawat jalan *). Ket : Maksimal 15 - 20 liter/org/hr

b Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien - non DTP Ya 1 -
rawat inap *). Ket : Maksimal 40 - 60 liter/org/hr

c Tersedia air dengan kualitas air minum untuk keperluan di ya Ya 1 1

ruang bersalin *). Ket : Maksimal 100 liter/org/hr

2 Parameter Fisik wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)

a Kekeruhan. Ket : Maksimal 25 NTU Under range Lovibond Ya 1 1
b Warna. Ket : Maksimal 50 TCU 55 Lovibond Ya 1 0
Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid). Ket : Maksimal
c 1000 mg/l 203 TDS-3 Ya 1 1

d Suhu. Ket : Suhu Udara ± 3°C 27 TDS-3 Ya 1 1

e Rasa. Ket : Tidak berasa tidak berasa Ya 1 1

f Bau. Ket : Tidak berbau tidak berbau Ya 1 1

3 Parameter Biologi wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)
a Total coliform. Ket : Maksimal 50 CFU/100 ml sampel 10 Ya 1 1

b E. Coli. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel 0 Ya 1 1

4 Parameter Kimia wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)

a pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l 8 CT-6022 Ya 1 1

b Besi. Ket : Maksimal 1 mg/l Under range Lovibond Ya 1 1

c Fluorida. Ket : Maksimal 1,5 mg/l - Tdk Ya 1

diperiksa
d Kesadahan (CaCO3). Ket : Maksimal 500 mg/l 50 Lovibond Ya 1 1
 WAJIB
NO VARIABEL/KOMPONEN HASIL UJI TERPEN BOB NILAI
OT
UHI

e Mangan. Ket : Maksimal 0,5 mg/l 0.26 Lovibond Ya 1 1

f Nitrat, sebagai N. Ket : Maksimal 10 mg/l Under range Lovibond Ya 1 1

g Nitrit, sebagai N. Ket : Maksimal 1 mg/l Under range Lovibond Ya 1

h Sianida. Ket : Maksimal 0,1 mg/l Under range Lovibond Ya 1 1

i Deterjen. Ket : Maksimal 0,05 mg/l - Tdk Ya 1

diperiksa
Tdk
j Pestisida. Ket : Maksimal 0,1 mg/l - diperiksa Ya 1

5 Parameter Fisik wajib air minum *)

a Bau. Ket : Tidak berbau Air Kemasan Tidak 1 1
b Warna. Ket : Maksimal 15 TCU Air Kemasan Ya 1 1
Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid). Ket : Maksimal
c 500 mg/l Air Kemasan Ya 1 1

d Kekeruhan. Ket : Maksimal 5 NTU Air Kemasan Ya 1 1

e Rasa. Ket : Tidak berasa Air Kemasan Tidak 1 1

f Suhu. Ket : Suhu Udara ± 3 °C Air Kemasan Ya 1 1

6 Parameter Biologi wajib air minum*)

a E. coli. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel Air Kemasan Ya 1 1

Total Bakteri Koliform. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml
b Air Kemasan Ya 1 1
sampel
7 Parameter Kimia wajib air minum *)

a Arsen. Ket : Maksimal 0,01 mg/l Air Kemasan Ya 1 1

b Fluorida. Ket : Maksimal 1,5 mg/l Air Kemasan Ya 1 1

c Total Kromium. Ket : Maksimal 0,05 mg/l Air Kemasan Ya 1 1

d Kadmium. Ket : Maksimal 0,003 mg/l Air Kemasan Ya 1 1

e Nitrit (sebagai NO2). Ket : Maksimal 3 mg/l Air Kemasan Ya 1 1

f Nitrat (sebagai NO3). Ket : Maksimal 50 mg/l Air Kemasan Ya 1 1

g Sianida. Ket : Maksimal 0,07 mg/l Air Kemasan Ya 1 1

h Selenium. Ket : Maksimal 0,01 mg/l Air Kemasan Ya 1 1
i Aluminium. Ket : Maksimal 0,2 mg/l Air Kemasan Ya 1 1

j Besi. Ket : Maksimal 0,3 mg/l Air Kemasan Ya 1 1

k Kesadahan. Ket : Maksimal 500 mg/l Air Kemasan Ya 1 1

l Khlorida. Ket : Maksimal 250 mg/l Air Kemasan Ya 1 1
m Mangan. Ket : Maksimal 0,4 mg/l Air Kemasan Ya 1 1

n pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l Air Kemasan Ya 1 1

o Seng. Ket : Maksimal 3 mg/l Air Kemasan Ya 1 1

p Sulfat. Ket : Maksimal 250 mg/l Air Kemasan Ya 1 1
 WAJIB
NO VARIABEL/KOMPONEN HASIL UJI TERPEN BOB NILAI
OT
UHI
q Tembaga. Ket : Maksimal 2 mg/l Air Kemasan Ya 1 1
r Amonia. Ket : Maksimal 1,5 mg/l Air Kemasan Ya 1 1

8 Persyaratan Kesehatan
Air untuk keperluan higiene sanitasi tersedia sepanjang
a waktu *) ya Ya 1 1

b Air minum tersedia sepanjang waktu *) ya Ya 1 1

B UDARA
1 Kualitas Fisik

a Pencahayaan ruangan pemeriksaan umum *). Ket : 220 tanpa Ya 1 1

Minimal 200 lux lampu
Pencahayaan ruangan pemeriksaan Gigi dan Mulut *). Ket
b : Minimal 200 lux 210 dgn lampu Ya 1 1

c Pencahayaan ruangan farmasi *). Ket : Minimal 200 lux 85 dgn lampu Ya 1 0

Pencahayaan ruangan Laboratorium *). Ket : Minimal 300 tanpa

d 55 Ya 1 0
lux lampu

e Pencahayaan ruangan KIA/KB *). Ket :Minimal 200 lux 163 dgn lampu Ya 1 0

f Pencahayaan ruangan MTBS 85 dgn lampu Ya 1 0

g Pencahayaan ruangan TB/Paru*). Ket :Minimal 200 lux 220 dgn lampu Ya 1 1

h Pencahayaan ruangan gawat darurat *). Ket :Minimal 300 163 dgn lampu Ya 1 0
lux

i Kelembaban *). Ket : Range 40 - 70 % Rh 69 Ya 1 1

j Laju ventilasi udara *). Ket : Range 0,15 - 0,50 meter/detik 0.26 Ya 1 1

k Kebisingan di dalam bangunan Puskesmas. Ket : ≤ 45 43 Tidak 1 1

dB(A)
l Kebisingan di luar bangunan Puskesmas. Ket : ≤ 55 dB(A) 52 Tidak 1 1
m Particulate Matter( PM)2,5 *). Ket : ≤ 35 µg/m3 91 Ya 1 0
n Particulate Matter (PM)10. Ket : ≤ 70 µg/m3 103 Tidak 1 0
2 Kualitas Biologi
a Angka Jamur Total. Ket : Maksimal 1000 CFU/m3 - Tidak 1
b Angka Kuman Total *). Ket : Maksimal 500 CFU/m3 2666 Ya 1 0
3 Persyaratan Kesehatan

a Puskesmas bebas dari asap rokok *) ya Ya 1 1

b Lingkungan Puskesmas tidak banyak debu *) tidak Ya 1 0

Pencahayaan ruang pemeriksaan umum, ruang tindakan
c dan ruang gawat darurat dapat melakukan kegiatan tidak Ya 1 0
dengan cahaya yang terang tanpa bantuan penerangan
pada siang
Udara di dalam
hari *)
Puskesmas tidak pengap/terasa
d ya Ya 1 1
segar/terasa nyaman *)
 WAJIB
NO VARIABEL/KOMPONEN HASIL UJI TERPEN BOB NILAI
OT
UHI
e Udara di dalam Puskesmas tidak berbau *) ya Ya 1 1
C PANGAN
1 Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan
Pangan
Lingkungan menggunakan Peraturan Higiene Sanitasi
a Pangan yang berlaku sesuai dengan jenis Tempat - non DTP Ya 1 1
Pengelolaan Pangan (TPM) yang ada di wilayah
D SARANA DAN BANGUNAN
Puskesmas*)
1 Sarana dan Bangunan

a Lebar koridor. Ket : Maksimal 2,40 meter 2.4 Tidak 1 1

b Tinggi Langit-Langit. Ket : ≥ 2,80 meter 2.8 Tidak 1 1

c Lebar bukaan pintu utama dan ruang gawat darurat. Ket : 1.8 Tidak 1 1
≥ 120 meter

Lebar bukaan pintu yang bukan akses brankar. Ket : ≥ 90

d meter 80 Tidak 1 0
Lebar daun pintu khusus untuk KM/WC di ruang
e perawatan dan pintu KM/WC penyandang disabilitas. 60 Tidak 1 0
Ket : ≥ 90 meter
Jumlah sarana WC/urinoir untuk disabilitas. Ket :
f - tdk khusus Tidak 1 0
Maksimal 1 Minimal (Laki-laki / Perempuan)

2 Jumlah sarana Kamar Mandi dan WC

Puskesmas Non Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan

a Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per ya 7 bh/ 60 Tidak 1 1
0rg
15 orang
Puskesmas Non Rawat Inap bagi pengunjung: Laki-Laki 3 bh/ 100
b dan Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC ya Tidak 1 1
per 40 orang org
Puskesmas Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan
c Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per - non DTP Tidak 1
Puskesmas
15 orang Rawat Inap bagi Pengunjung: Laki-Laki dan
d Perempuan. Ket : Maksimal 3 Kamar mandi dan WC per - non DTP Tidak 1
10 orang
3 Tempat sampah
a Jumlah tempat sampah. Ket : Maksimal 2 per ruangan ya Tidak 1 1
4 Persyaratan Kesehatan
a Tersedia lahan parkir ya Tidak 1 1

b Puskesmas berpagar ya Tidak 1 1

c Atap kuat, tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi ya Tidak 1 1
tempat perindukan vektor

Langit-langit harus kuat, berwarna terang, dan mudah

d dibersihkan, tanpa profil dan terlihat tanpa sambungan ya Tidak 1 1
(seamless).
Dinding harus keras, rata, tidak berpori, tidak
e menyebabkan silau, kedap air, mudah dibersihkan, dan ya Tidak 1 1
tidak ada sambungan
 WAJIB
NO VARIABEL/KOMPONEN HASIL UJI TERPEN BOB NILAI
OT
UHI
Dinding laboratorium harus tahan bahan kimia, mudah
f ya Tidak 1 1
dibersihkan, tidak berpori
Tempat sampah yang terbuat dari bahan yang kuat, cukup
g ya Tidak 1 1
ringan, tahan karat, kedap air, dan mudah dibersihkan

Ruangan
h Lubang ventilasi dilengkapi kawat kasa nyamuk rapat Tidak 1 1
berAC

i Pintu ruangan harus terbuka keluar tidak kedalam Tidak 1 0

Lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin,

j warna terang, mudah dibersihkan, dan dengan ya Tidak 1 1
sambungan seminimal mungkin
Dinding KM/WC harus kedap air, dilapisi keramik setinggi
k 150 cm ya Tidak 1 1

Pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu

l KM/WC penyandang disabilitas, harus terbuka ke luar ya Tidak 1 1

m Material pintu untuk KM/WC harus kedap air ya Tidak 1 1

Lantai kamar mandi/WC terbuat dari bahan yang tidak

n licin dan air buangan tidak boleh tergenang ya Tidak 1 1

o Pintu kamar mandi/WC harus mudah dibuka dan ditutup ya Tidak 1 1

KM/WC umum untuk penyandang disabilitas, dilengkapi

dengan pegangan rambat (handrail) yang memiliki posisi
p dan ketinggian disesuaikan dengan pengguna kursi roda ya Tidak 1 1
dan penyandang disabilitas lainnya.
q Tersedia alat sanitasi di Kamar mandi/WC (sikat, ya Tidak 1 1
desinfektan, dll)
Pada setiap lubang penyaluran air limbah di ruangan
r harus dilengkapi dengan saringan (kamar mandi, WC), dll) ya Tidak 1 1

tdk ada
Tersedia septic tank dengan resapan dan secara rutin
s dilakukan penyedotan tidak penyedota Tidak 1 0
n

5 Limbah Cair

Tersedia Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan

a kapasitas memadai yang dilengkapi dengan alat pengukur ya Ya 1 1
debit *)
Pada outlet IPAL dilakukan pemeriksaan kualitas air
b limbah setiap 3 bulan sekali dengan hasil memenuhi baku Tidak Tdk Ya 1 0
diperiksa
mutu *)
Jerigen
c Tersedia tempat khusus bahan kimia (dari lab, farmasi, dll) ya Tidak 1 1
khusus
Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas limbah
d cair (masker, sarung tangan dan sepatu) tidak Tidak 1 0

e Saluran air limbah harus terpisah dengan saluran air hujan ya Tidak 1 1
 WAJIB
NO VARIABEL/KOMPONEN HASIL UJI TERPEN BOB NILAI
OT
UHI
f Saluran pembuangan air limbah tertutup, kedap air ya Tidak 1 1
dengan
Tersedaikemiringan
bak kontrol/lubang pemeriksaan pada jarak
g minimal 5 meter atau setiap ada perubahan aliran, atau tidak Tidak 1 0
mendapatkan tambahan aliran dari pipa lain
6 Limbah Medis Padat

a Terpilah limbah medis dengan non medis *) ya Ya 1 1

Tersedia wadah limbah medis sesuai jenisnya dan

b ya Tidak 1 1
memenuhi syarat

Tersedia Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah

c B3 berizin, dengan ventilasi dan penerangan memadai. Tidak Ya 1 0
Dilengkapi dengan alat pemadam kebakaran *)

d Tersedia log book limbah B3 ya Tidak 1 1

e Tersedia timbangan limbah B3 ya Tidak 1 1
Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas padat
f ya Tidak 1 1
( masker, sarung tangan)
Pengolahan limbah secara mandiri atau bekerjasama
g (MOU) dengan pihak ke III berijin *) ya Ya 1 1
E VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

1 Vektor penyakit

a Angka Bebas Jentik (ABJ) *). Ket : Maksimal 100% ya nol jentik Ya 1 1

b Angka rata-rata populasi lalat *). Ket : Maksimal < 2 ekor ya Ya 1 1

c Angka rata-rata populasi kecoa *). Ket : Maksimal < 2 ekor ya Ya 1 1

2 Persyaratan Kesehatan
Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda
a keberadaan kecoa (bau, kencing, keberadaan ya Ya 1 1
telur/ookinet) *) gedung
Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda
b tidak tengah Ya 1 0
keberadaan tikus (bau, kencing, bekas gigitan, kotoran) *)
atas
c Tidak ditemukannya lalat di Puskesmas *) ya Ya 1 1
d Di lingkungan Puskesmas harus bebas kucing dan anjing *) tidak ada kucing Ya 1 0

3 Sarana CTPS

1 Petugas

Apotek tdk
a Tersedianya sarana CTPS pada setiap ruangan pelayanan tidak ada Ya 1 0

2 Pengunjung
Tersedianya sarana CTPS di pintu masuk dan keluar
a ya Ya 1 1
Puskesmas serta area publik (ruang tunggu, dsb)

Bekasi, 15 Juni 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Mekarsari Petugas,
 WAJIB
NO VARIABEL/KOMPONEN HASIL UJI TERPEN BOB NILAI
OT
UHI

Heru Hermawan, SKM Srimanti Nur Utami, SKM

NIP. 19740423 199403 1 002 NIP. 19870618 201001 2002
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIRNAJAYA
Jl. Raya Serang RT 009 RW 005 Desa Sukasari Kec. Serang Baru Kab. Bekasi 17331

HASIL PENGUKURAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

A. Hasil Pengukuran Udara Puskesmas
1 Nama Puskesmas : Puskesmas Sirnajaya
2 Penanggung Jawab : Testy Retnaningsih, SKM, M.Si
3 Alamat : Jl. Raya Serang RT 009 RW 005
Desa Sukasari Kec. Serang Baru
4 Tanggal Inspeksi : 6 Juni 2022
5 Petugas Inspeksi : Ellis Fitriasari, AMKL

NO VARIABEL/KOMPONEN SATUAN NAB HASIL UJI

1 Kualitas Fisik

a Pencahayaan ruangan pemeriksaan umum LUX 200 70.3

b Pencahayaan ruangan pemeriksaan Gigi dan Mulut LUX 200 103

c Pencahayaan ruangan farmasi LUX 200 50

d Pencahayaan ruangan Laboratorium LUX 300 55

e Pencahayaan ruangan tindakan LUX 300 163

f Pencahayaan ruangan gawat darurat LUX 300 163

g Kelembaban % Rh 40-70 69

h Laju ventilasi udara meter/detik 0,15-0,50 0.26

i Kebisingan di dalam bangunan Puskesmas dB(A) < 45 43

j Kebisingan di luar bangunan Puskesmas dB(A) < 55 52

k Particulate Matter( PM)2,5 µg/m3 < 35 91

l Particulate Matter (PM)10. µg/m3 < 70 103
2 Kualitas Biologi
Angka Kuman Total CFU/m3 < 500 2666

B. HASIL OBSERVASI SARANA DAN BANGUNAN

PERSYARAT
NO VARIABEL SATUAN AN HASIL

1 Sarana dan Bangunan

a Lebar koridor meter > 2,4 2.4
NO VARIABEL SATUAN PERSYARAT HASIL
AN
b Tinggi Langit-Langit meter > 2,8 2.8

c Lebar bukaan pintu utama dan ruang gawat darurat meter > 1,2 1.8

d Lebar bukaan pintu yang bukan akses brankar cm > 90 80

Lebar daun pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan

e dan pintu KM/WC penyandang disabilitas
cm > 90 60

2 Jumlah sarana Kamar Mandi dan WC

Puskesmas Non Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan
a Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 15 1 bh/ 15 org 7 bh/ 60 org
orang
Puskesmas Non Rawat Inap bagi pengunjung: Laki-Laki dan
b Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 40 1 bh/ 40 org 3 bh/ 100 org
orang

Bekasi, 6 Juni 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sirnajaya Petugas,

Testy Retnaningsih, SKM, M.Si Ellis Fitriasari, AMKL

NIP. 197301301992032002 NIP. 197907172002122007