FORM INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

PUSKESMAS ..............................

Sumber : e-monev TFU 2022

NO VARIABEL/KOMPONEN WAJIB TERPENUHI BOBOT NILAI
A Air
1 Air
a Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat jalan *). Ket : Maksimal 15 - 20 liter/org/hr Ya 1
b Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat inap *). Ket : Maksimal 40 - 60 liter/org/hr Ya 1
c Tersedia air dengan kualitas air minum untuk keperluan di ruang bersalin *). Ket : Maksimal 100 liter/org/hr Ya 1
2 Parameter Fisik wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)
a Kekeruhan. Ket : Maksimal 25 NTU Ya 1
b Warna. Ket : Maksimal 50 TCU Ya 1
c Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid). Ket : Maksimal 1000 mg/l Ya 1
d Suhu. Ket : Suhu Udara ± 3°C Ya 1
e Rasa. Ket : Tidak berasa Ya 1
f Bau. Ket : Tidak berbau Ya 1
3 Parameter Biologi wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)
a Total coliform. Ket : Maksimal 50 CFU/100 ml sampel Ya 1
b E. Coli. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel Ya 1
4 Parameter Kimia wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)
a pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l Ya 1
b Besi. Ket : Maksimal 1 mg/l Ya 1
c Fluorida. Ket : Maksimal 1,5 mg/l Ya 1
d Kesadahan (CaCO3). Ket : Maksimal 500 mg/l Ya 1
e Mangan. Ket : Maksimal 0,5 mg/l Ya 1
f Nitrat, sebagai N. Ket : Maksimal 10 mg/l Ya 1
g Nitrit, sebagai N. Ket : Maksimal 1 mg/l Ya 1
h Sianida. Ket : Maksimal 0,1 mg/l Ya 1
i Deterjen. Ket : Maksimal 0,05 mg/l Ya 1
j Pestisida. Ket : Maksimal 0,1 mg/l Ya 1
5 Parameter Fisik wajib air minum *)
a Bau. Ket : Tidak berbau Tidak 1
b Warna. Ket : Maksimal 15 TCU Ya 1
c Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid). Ket : Maksimal 500 mg/l Ya 1
d Kekeruhan. Ket : Maksimal 5 NTU Ya 1
e Rasa. Ket : Tidak berasa Tidak 1
f Suhu. Ket : Suhu Udara ± 3 °C Ya 1
6 Parameter Biologi wajib air minum*)
a E. coli. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel Ya 1
b Total Bakteri Koliform. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel Ya 1
7 Parameter Kimia wajib air minum *)
a Arsen. Ket : Maksimal 0,01 mg/l Ya 1
b Fluorida. Ket : Maksimal 1,5 mg/l Ya 1
c Total Kromium. Ket : Maksimal 0,05 mg/l Ya 1
d Kadmium. Ket : Maksimal 0,003 mg/l Ya 1
e Nitrit (sebagai NO2). Ket : Maksimal 3 mg/l Ya 1
f Nitrat (sebagai NO3). Ket : Maksimal 50 mg/l Ya 1
g Sianida. Ket : Maksimal 0,07 mg/l Ya 1
h Selenium. Ket : Maksimal 0,01 mg/l Ya 1
i Aluminium. Ket : Maksimal 0,2 mg/l Ya 1
j Besi. Ket : Maksimal 0,3 mg/l Ya 1
k Kesadahan. Ket : Maksimal 500 mg/l Ya 1
l Khlorida. Ket : Maksimal 250 mg/l Ya 1
m Mangan. Ket : Maksimal 0,4 mg/l Ya 1
n pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l Ya 1
o Seng. Ket : Maksimal 3 mg/l Ya 1
p Sulfat. Ket : Maksimal 250 mg/l Ya 1
q Tembaga. Ket : Maksimal 2 mg/l Ya 1
r Amonia. Ket : Maksimal 1,5 mg/l Ya 1
8 Persyaratan Kesehatan
a Air untuk keperluan higiene sanitasi tersedia sepanjang waktu *) Ya 1
b Air minum tersedia sepanjang waktu *) Ya 1
B UDARA
1 Kualitas Fisik
a Pencahayaan ruangan pemeriksaan umum *). Ket : Maksimal 200 lux Ya 1
b Pencahayaan ruangan pemeriksaan Gigi dan Mulut *). Ket : Maksimal 200 lux Ya 1
c Pencahayaan ruangan farmasi *). Ket : Maksimal 200 lux Ya 1
d Pencahayaan ruangan Laboratorium *). Ket : Maksimal 300 lux Ya 1
e Pencahayaan ruangan tindakan *). Ket : Maksimal 300 lux Ya 1
f Pencahayaan ruangan gawat darurat *). Ket : Maksimal 300 lux Ya 1
g Kelembaban *). Ket : Range 40 - 70 % Rh Ya 1
h Laju ventilasi udara *). Ket : Range 0,15 - 0,50 meter/detik Ya 1
i Kebisingan di dalam bangunan Puskesmas. Ket : ≤ 45 dB(A) Tidak 1
j Kebisingan di luar bangunan Puskesmas. Ket : ≤ 55 dB(A) Tidak 1
k Particulate Matter( PM)2,5 *). Ket : ≤ 35 µg/m3 Ya 1
l Particulate Matter (PM)10. Ket : ≤ 70 µg/m3 Tidak 1
2 Kualitas Biologi
a Angka Jamur Total. Ket : Maksimal 1000 CFU/m3 Tidak 1
b Angka Kuman Total *). Ket : Maksimal 500 CFU/m3 Ya 1
3 Persyaratan Kesehatan
a Puskesmas bebas dari asap rokok *) Ya 1
b Lingkungan Puskesmas tidak banyak debu *) Ya 1

c Pencahayaan ruang pemeriksaan umum, ruang tindakan dan ruang gawat darurat dapat melakukan kegiatan dengan cahaya yang Ya 1
terang tanpa bantuan penerangan pada siang hari *)
d Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman *) Ya 1
e Udara di dalam Puskesmas tidak berbau *) Ya 1
C PANGAN
1 Pangan

a Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan Lingkungan menggunakan Peraturan Higiene Sanitasi Pangan yang berlaku sesuai
dengan jenis Tempat Pengelolaan Pangan (TPM) yang ada di wilayah Puskesmas*) Ya 1

D SARANA DAN BANGUNAN

1 Sarana dan Bangunan
a Lebar koridor. Ket : Maksimal 2,40 meter Tidak 1
b Tinggi Langit-Langit. Ket : ≥ 2,80 meter Tidak 1
c Lebar bukaan pintu utama dan ruang gawat darurat. Ket : ≥ 120 meter Tidak 1
d Lebar bukaan pintu yang bukan akses brankar. Ket : ≥ 90 meter Tidak 1
e Lebar daun pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC penyandang disabilitas. Ket : ≥ 90 meter Tidak 1
f Jumlah sarana WC/urinoir untuk disabilitas. Ket : Maksimal 1 Minimal (Laki-laki / Perempuan) Tidak 1
2 Jumlah sarana Kamar Mandi dan WC
a Puskesmas Non Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 15 orang Tidak 1

b Puskesmas Non Rawat Inap bagi pengunjung: Laki-Laki dan Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 40 orang Tidak 1

c Puskesmas Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 15 orang Tidak 1
d Puskesmas Rawat Inap bagi Pengunjung: Laki-Laki dan Perempuan. Ket : Maksimal 3 Kamar mandi dan WC per 10 orang Tidak 1
3 Tempat sampah
a Jumlah tempat sampah. Ket : Maksimal 2 per ruangan Tidak 1
4 Persyaratan Kesehatan
a Tersedia lahan parkir Tidak 1
b Puskesmas berpagar Tidak 1
c Atap kuat, tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat perindukan vektor Tidak 1
d Langit-langit harus kuat, berwarna terang, dan mudah dibersihkan, tanpa profil dan terlihat tanpa sambungan (seamless). Tidak 1

e Dinding harus keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, mudah dibersihkan, dan tidak ada sambungan Tidak 1

f Dinding laboratorium harus tahan bahan kimia, mudah dibersihkan, tidak berpori Tidak 1
g Tempat sampah yang terbuat dari bahan yang kuat, cukup ringan, tahan karat, kedap air, dan mudah dibersihkan Tidak 1
h Lubang ventilasi dilengkapi kawat kasa nyamuk Tidak 1
i Pintu ruangan harus terbuka keluar Tidak 1

j Lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, warna terang, mudah dibersihkan, dan dengan sambungan seminimal Tidak 1
mungkin
k Dinding KM/WC harus kedap air, dilapisi keramik setinggi 150 cm Tidak 1
l Pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC penyandang disabilitas, harus terbuka ke luar Tidak 1
m Material pintu untuk KM/WC harus kedap air Tidak 1
n Lantai kamar mandi/WC terbuat dari bahan yang tidak licin dan air buangan tidak boleh tergenang Tidak 1
o Pintu kamar mandi/WC harus mudah dibuka dan ditutup Tidak 1
KM/WC umum untuk penyandang disabilitas, dilengkapi dengan pegangan rambat (handrail) yang memiliki posisi dan ketinggian
p disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan penyandang disabilitas lainnya. Tidak 1

q Tersedia alat sanitasi di Kamar mandi/WC (sikat, desinfektan, dll) Tidak 1

r Pada setiap lubang penyaluran air limbah di ruangan harus dilengkapi dengan saringan (kamar mandi, WC), dll) Tidak 1
s Tersedia septic tank dengan resapan dan secara rutin dilakukan penyedotan Tidak 1
5 Limbah Cair

a Tersedia Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan kapasitas memadai yang dilengkapi dengan alat pengukur debit *) Ya 1

b Pada outlet IPAL dilakukan pemeriksaan kualitas air limbah setiap 3 bulan sekali dengan hasil memenuhi baku mutu *) Ya 1
c Tersedia tempat khusus bahan kimia (dari lab, farmasi, dll) Tidak 1
d Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas limbah cair (masker, sarung tangan dan sepatu) Tidak 1
e Saluran air limbah harus terpisah dengan saluran air hujan Tidak 1
 f Saluran pembuangan air limbah tertutup, kedap air dengan kemiringan Tidak 1
Tersedai bak kontrol/lubang pemeriksaan pada jarak minimal 5 meter atau setiap ada perubahan aliran, atau mendapatkan tambahan
g aliran dari pipa lain Tidak 1

6 Limbah Medis Padat

a Terpilah limbah medis dengan non medis *) Ya 1
b Tersedia wadah limbah medis sesuai jenisnya dan memenuhi syarat Tidak 1

c Tersedia Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3 berizin, dengan ventilasi dan penerangan memadai. Dilengkapi dengan alat Ya 1
pemadam kebakaran *)
d Tersedia log book limbah B3 Tidak 1
e Tersedia timbangan limbah B3 Tidak 1
f Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas padat ( masker, sarung tangan) Tidak 1
g Pengolahan limbah secara mandiri atau bekerjasama (MOU) dengan pihak ke III berijin *) Ya 1
E VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
1 Vektor penyakit
a Angka Bebas Jentik (ABJ) *). Ket : Maksimal 100% Ya 1
b Angka rata-rata populasi lalat *). Ket : Maksimal < 2 ekor Ya 1
c Angka rata-rata populasi kecoa *). Ket : Maksimal < 2 ekor Ya 1
2 Persyaratan Kesehatan
a Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan kecoa (bau, kencing, keberadaan telur/ookinet) *) Ya 1
b Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan tikus (bau, kencing, bekas gigitan, kotoran) *) Ya 1
c Tidak ditemukannya lalat di Puskesmas *) Ya 1
d Di lingkungan Puskesmas harus bebas kucing dan anjing *) Ya 1
3 Sarana CTPS
1 Petugas
a Tersedianya sarana CTPS pada setiap ruangan pelayanan Ya 1
2 Pengunjung
a Tersedianya sarana CTPS di pintu masuk dan keluar Puskesmas serta area publik (ruang tunggu, dsb) Ya 1

Jepara, .............................
Petugas

Mengetahui, .......................................
Kepala UPT Puskesmas .................... NIP.

( .......................................... )
NIP.
 NO VARIABEL/KOMPONEN WAJIB TERPENUHI BOBOT NILAI
A LOKASI
1 Lokasi
a Sesuai rencana umum tata ruang Tidak 1
b Tidak terletak pada daerah rawan bencana Tidak 1
c Tidak terletak pada daerah rawan kecelakaan Tidak 1
d Tidak terletak pada tempat pemrosesan akhir sampah Tidak 1
e Mempunyai batas wilayah yang jelas Tidak 1
B BANGUNAN PASAR
1 Umum
a Bangunan dan rancang bangun sesuai dengan peraturan yang berlaku Tidak 1
2 Penataan ruang dagang
a Pembagian area sesuai dengan peruntukkannya (Zonning) Ya 1
b Zonning dengan identitas lengkap Ya 1
c Lebar lorong antar los minimal 1,5 meter Ya 1
d Pestisida dan bahan berbahaya beracun terpisah dengan zona makanan dan bahan pangan Ya 1
3 Ruang kantor pengelola
a Ventilasi minimal 20% dari luas lantai (alami), dan/atau AC/kipas angin (buatan) Tidak 1
b Pencahayaan minimal 100 lux (utamakan pencahayaan alam) Tidak 1
c Tersedia toilet dan tempat cuci tangan Tidak 1
d Tidak berdebu Tidak 1
4 Tempat penjualan bahan pangan basah
a Meja tempat penjualan : tahan karat, rata, kemiringan cukup dan tinggi 60 Cm Tidak 1
b Karkas daging terlindung (dikemas) Tidak 1
c Alas potong (talenan) mudah dibersihkan Tidak 1
d Tempat penyimpanan bahan pangan dengan rantai dingin (cold chain ) bersuhu kurang dari 5°C Tidak 1
e Tersedia sarana pencucian bahan pangan dan peralatan pada setiap lapak/jongkok/kios Tidak 1
f Tersedia sarana cuci tangan (tersedia minimal 1 los 1 unit) dilengkapi sabun dan air mengalir Ya 1
g Saluran pembuangan air limbah: Tertutup tidak permanen dan Air limbah mengalir dengan lancar Ya 1
h Tempat sampah :Terpisah (sampah basah dan kering), Kedap air dan Tertutup Ya 1
i Bebas dari vector dan binatang pembawa penyakit serta tempat perindukannya Tidak 1
j Tidak ada penjualan unggas hidup Tidak 1
5 Tempat penjualan bahan pangan kering
a Meja tempat penjualan dengan : Permukaan rata, mudah dibersihkan dan tinggi minimal 60 Cm Tidak 1
b Meja terbuat dari bahan tahan karat dan bukan dari kayu Tidak 1
c Tempat sampah : Terpisah (basah dan kering), kedap air dan tertutup Tidak 1
d Tempat cuci tangan dilengkapi : sabun dan air mengalir Tidak 1
e Bebas dari vektor dan binatang pembawa penyakit serta tempat perindukkannya Tidak 1
6 Tempat penjualan makanan matang/siap saji
a Tempat penyajian makanan : Mengikuti peraturan yang berlaku Ya 1
7 Area Parkir
a Ada pemisah yang jelas dengan batas wilayah pasar Tidak 1
b Parkir mobil, motor, sepeda, andong/delman, becak, dll terpisah Tidak 1
c Tersedia area khusus bongkar muat barang Tidak 1
d Tidak ada genangan Tidak 1
e Tersedia tempat sampah setiap radius 10 meter Tidak 1
f Ada jalur dan tanda masuk dan keluar yang jelas Tidak 1
g Ada tanaman penghijauan Tidak 1
h Adanya area resapan air hujan Tidak 1
8 Atap
a Atap :kuat, tidak bocor Tidak 1
b Kemiringan atap cukup dan tidak memungkinkan genangan air Tidak 1
c Atap dengan ketinggian minimal 4 meter dan jika lebih 10 meter dilengkapi penangkal petir Tidak 1
9 Dinding
a Keadaan dinding : bersih dan berwarna terang Tidak 1
b Permukaan dinding yang selalu terkena percikan air terbuat dari : bahan yang kuat dan kedap air Tidak 1
c Pertemuan lantai dengan dinding harus lengkung (conus) Tidak 1
10 Lantai
a Keadaan lantai : kedap air, rata, tidak licin, tidak retak dan mudah dibersihkan Tidak 1

b Lantai kamar mandi, tempat cuci dan sejenisnya mempunyai kemiringan cukup dan dialirkan ke saluran pembuangan air limbah Tidak 1

11 Tangga
a Tinggi maksimal anak tangga 20 Cm, lebar tapak tangga 30 Cm, lebar tangga minimal 1,5 M Tidak 1
b Terdapat pegangan tangan kiri dan kanan Tidak 1
c Kuat dan tidak licin Tidak 1
d Pencahayaan minimal 100 lux Tidak 1
12 Kualitas udara dalam ruang
a Ventilasi minimal 20% dari luas lantai Tidak 1
b Laju udara dalam ruang : 0,15-0,25 m/detik Ya 1
c Kebisingan Tidak boleh lebih dari 85 dB (A)/ 8 jam Ya 1
d Kelembaban 40-60% Rh Ya 1
e Debu (PM2,5) maksimal 35 u/m3 Ya 1
13 Pencahayaan

a Intensitas pencahayaan cukup untuk melakukan pekejaan pengelolaan dan pembersihan bahan makanan minimal 100 lux Ya 1

14 Pintu

a Khusus kios/los penjual daging, ikan dan sejenisnya menggunakan pintu yang dapat membuka dan menutup sendiri atau tirai plastik Tidak 1
untuk menghalangi binatang atau serangga penular penyakit
C SANITASI
1 Air untuk kebutuhan hygiene sanitasi
a Tersedia dalam jumlah yang cukup ( minimal 15 liter per orang/hari) Ya 1
b Kualitas fisik memenuhi syarat kesehatan (kekeruhan) Tidak 1
c Kualitas Biologi memenuhi syarat kesehatan (Coliform, e-coli) Tidak 1
d Kualitas Kimia memenuhi syarat kesehatan (pH) Tidak 1
e Jarak sumber air bersih dengan septic tank, minimal 10 meter Tidak 1
f Pengujian kualitas air untuk kebutuhan hygiene sanitasi dilakukan 6 bulan sekali Tidak 1
g Memenuhi persyaratan kualitas air yang berlaku (bakteriologi dan kimia) Tidak 1
2 Kamar mandi dan toilet
a Toilet : Terpisah untuk laki-laki dan perempuan Tidak 1
b Toilet : Jumlah cukup (laki-laki =1: 40, perempuan = 1:25) Tidak 1
c Tersedia penampung air tidak permanen (ember) dan bebas jentik Tidak 1
d Toilet bersih, tidak ada genangan air, tidak ada sampah dan tidak berbau Ya 1
e Tersedia tempat cuci tangan dan sabun Ya 1
f Tersedia tempat sampah yang tertutup Tidak 1
g Toilet dengan leher angsa dan septictank yang memenuhi syarat kesehatan Tidak 1
h Letak toilet minimal 10 meter dari tempat penjualan makanan dan bahan pangan Tidak 1
i ventilasi minimal 30% dari luas lantai Tidak 1
j Pencahayaan minimal 100 lux Tidak 1
k lantai kedap air, tidak licin, mudah dibersihkan, dengan kemiringan cukup Tidak 1
3 Pengelolaan Sampah
a Tersedia alat pengangkut sampah yang terpisah di dalam pasar : kuat dan mudah dibersihkan Tidak 1
b Tersedia tempat pembuangan sampah sementara (TPS) : kuat, kedap air, mudah dibersihkan dan mudah dijangkau Tidak 1
c TPS memiliki akses jalan terpisah dengan jalur utama pasar Tidak 1
d TPS berjarak lebih dari 10 meter dari bangunan pasar Tidak 1
e Sampah diangkut setiap hari Tidak 1
f Pasar bersih dari sampah berserakan Ya 1
4 Saluran Pembuangan Air Limbah
a Tertutup dilengkapi bak kontrol Tidak 1
b Limbah cair mengalir lancar Tidak 1
c Tidak ada bangunan di atas saluran Tidak 1
d Tidak ada genangan air limbah di dalam pasar Ya 1
5 IPAL
a Kapasitas IPAL cukup Tidak 1
b Pengujian kualitas limbah cair berkala setiap 6 bulan sekali dan memenuhi syarat Tidak 1
6 Tempat cuci tangan
a Tersedia di pintu masuk dan keluar pasar serta toliet Tidak 1
b Tersedia di setiap los Tidak 1
c Dilengkapi sabun Ya 1
d Tersedia air bersih mengalir Ya 1
7 Pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit
a Los makanan siap saji dan bahan pangan harus bebas dari lalat, kecoa dan tikus Tidak 1
b Succes trap/persentase tikus yang tertangkap <1 Tidak 1
c Indeks populasi kecoa <2 ekor per plate di titik pengukuran selama 12 jam Tidak 1

d Indeks populasi lalat <2 ekor/ fly grill pengamatan selama 5 menit (30 detik sebanyak 10 kali) pada setiap titik pengamatan Tidak 1

e Angka bebas jentik (ABJ) jentik nyamuk aedes Minimal 95% Tidak 1
8 Kualitas makanan dan bahan pangan
a Tidak basi Tidak 1
b Kualitas makanan siap saji (hasil pemeriksaan fisik, mikrobiologi dan kimia) sesuai dengan peraturan Ya 1
c Makanan dalam kemasan tertutup disimpan dalam suhu 4 -10°C Tidak 1
d Ikan, daging, dan olahanya disimpan dalam suhu 0°C s/d 4°C Tidak 1
e Sayur dan buah disimpan dalam suhu 10°C, telur, susu dan olahannya disimpan dalam suhu 5-7°C Tidak 1
f Penyimpanan bahan makanan dengan jarak 15 cm dari lantai 5 cm dari dinding dan 60 cm dari langit langit Tidak 1
g Kebersihan peralatan makanan maksimal 100 kuman per cm2 permukaan dan E.coli nol Tidak 1
h Pengelola melakukan seleksi/screening makanan yang berpotensi mengandung bahan berbahaya Ya 1
9 Desinfeksi Pasar
a Dilakukan secara menyeluruh satu kali dalam sebulan Tidak 1
b Bahan desinfeksi tidak mencemari lingkungan Tidak 1
D MANAGEMEN SANITASI
1 Managemen Sanitasi
a Pengelolaan sampah (petugas, SOP, lembar cek monitoring) Ya 1
b Air Limbah, drainase, IPAL (petugas, SOP, lembar cek monitoring) Ya 1
c Toilet dan air (hygiene dan air minum) (petugas, SOP, lembar cek monitoring) Ya 1
d Pembersihan pasar (petugas, SOP, lembar cek monitoring) Ya 1
E PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
1 Pedagang dan pekerja
a Pedagang daging, karkas, ikan menggunakan alat pelindung diri Tidak 1

b Berperilaku hidup bersih dan sehat (membuang sampah, membersihkan Tempat sampah basah setiap selesai berjualan, CTPS, dll) Tidak 1

c Dilakukan pemeriksaan kesehatan bagi pedagang secara berkala minimal 6 bulan sekali Tidak 1
d Pedagang makanan siap saji tidak sedang menderita penyakit menular langsung seperti : diare, hepatitis, TBC, kudis, dll Tidak 1
2 Pengunjung
a Berperilaku hidup bersih dan sehat ( PHBS) Tidak 1
b Cuci tangan dengan sabun setelah memegang karkas, daging atau ikan Tidak 1
3 Pengelola
a Pernah mengikuti kursus/pelatihan di bidang sanitasi dan hygiene makanan dan pangan Tidak 1
b Mempunyai rencana kerja PHBS pasar Tidak 1
c Tindaklanjut hasil rekomendasi intervensi permasalahan kesling (laporan) Tidak 1
4 POKJA
a Ada SK Pokja Pasar (Pengelola pasar dan perwakilan pedagang dan petugas pasar) Ya 1
b Ada Rencana kerja (setiap tahun, ada kegiatan screening bahan pangan yg dijual di pasar) Ya 1
c Adanya implementasi Rencana kerja (dokumen pelaksanaan kegiatan pokja pasar) Ya 1
d Melakukan kegiatan penilaian internal pasar secara rutin perbulan Ya 1
e Melakukan monitoring dan evaluasi Ya 1
F KEAMANAN
1 Pemadan kebakaran
a Peralatan pemadam kebakaran : Ada Ya 1
b Peralatan pemadam kebakaran : Jumlah cukup Tidak 1
c Peralatan pemadam kebakaran : 80% berfungsi Tidak 1
d Tersedia hidran pilar untuk pemadam kebakaran Tidak 1
e Letak peralatan pemadam kebakaran mudah dijangkau dan ada petunjuk arah penyelamatan/evakuasi Tidak 1
f Adanya SOP penggunaan alat pemadam kebakaran Tidak 1
2 Keamanan
a Ada pos keamanan Tidak 1
b Ada personil/petugas keamanan Tidak 1
G SARANA PENUNJANG
1 Sarana Penunjang
a Tersedia pos pelayanan kesehatan dan pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) Tidak 1
b Tersedia akses keluar masuk barang dan orang terpisah Tidak 1
 NO VARIABEL/KOMPONEN WAJIB TERPENUHI BOBOT NILAI
A Air
1 Air
a Tersedia air bersih. Ket : Minimal 15 liter/org/hr Ya 1
2 Kualitas Fisik
a Warna. Ket : Maksimal 50 TCU Ya 1
b Kekeruhan. Ket : Maksimal 25 NTU Ya 1
c Bau. Ket : Tidak berbau Ya 1
3 Kualitas Biologi
a Total Coliform. Ket : Maksimal 50 Tidak 1
b E. Coli. Ket : 0 jml/100 ml sampel Ya 1
4 Kualitas Kimia
a pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l Ya 1
b Fe. Ket : Maksimal 1 mg/l Ya 1
c Mn. Ket : Maksimal 0,5 mg/l Ya 1
5 Persyaratan Kesehatan
a Air bersih tersedia sepanjang waktu. Tidak 1
B Udara
1 Kualitas Fisik
a Pencahayaan ruang kelas. Ket : Range 200 - 300 lux Ya 1
b Pencahayaan ruang perpustakaan. Ket : Range 200 - 300 lux Tidak 1
c Pencahayaan ruang laboratorium. Ket : Range 200 - 300 lux Tidak 1
d Kelembaban. Ket : Range 40 - 60% Ya 1
e Laju ventilasi udara. Ket : Range 0,15 - 0,25 m3/menit/org Ya 1
f Kebisingan. Ket : Maksimal 45 dB(A) Ya 1
g PM 2,5. Ket : Maksimal 35 µg/m3 dalam 24 jam, target antara Ya 1
2 Kualitas Biologi
a Angka Kuman. < 700 CFU/m3 Tidak 1
3 Persyaratan Kesehatan
a Sekolah bebas dari asap rokok. Tidak 1
b Lingkungan sekolah tidak banyak debu. Tidak 1
Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku dengan jelas tanpa bantuan penerangan pada siang hari (bisa membaca dgn
c jelas dengan jarak 30 cm). Tidak 1

d Udara dalam ruang sekolah tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman. Tidak 1

e Udara dalam ruang sekolah tidak berbau. Tidak 1
C Pangan
1 Pangan
a Untuk Pangan menggunakan IKL Kantin. Tidak 1
D SARANA DAN BANGUNAN
1 Sarana dan Bangunan
a Jarak papan tulis dengan murid terdepan. Ket : Minimal > 2,5 meter Tidak 1
b Jarak papan tulis dengan murid paling belakang. Ket : Minimal < 9 meter Tidak 1
c Kepadatan Kelas. Ket : Minimal 1,75 m2/murid Ya 1
d Lebar anak tangga. Ket : Minimal 30 cm Tidak 1
e Tinggi anak tangga. Ket : Maksimal 20 cm Tidak 1
f Lebar tangga/luas tangga. Ket : Minimal ≥ 150 cm Tidak 1
g Jumlah sarana WC/urinoir Laki-laki. Ket : Minimal 1 : 40 Ya 1
h Jumlah sarana WC/urinoir Perempuan. Ket : Minimal 1 : 25 Ya 1
2 Persyaratan Kesehatan
a Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, talang). Tidak 1
b Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah. Tidak 1
c Dinding tidak berjamur. Tidak 1
d Dinding tidak dicat dengan kapur. Tidak 1
e Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak licin, mudah dibersihkan. Tidak 1
f Tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan. Tidak 1
g Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun di setiap kelas. Tidak 1
h Kamar mandi bersih dan tidak berbau. Tidak 1
i Ventilasi dan penerangan kamar mandi cukup. Tidak 1
j Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air. Tidak 1
k Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun. Tidak 1
l Tersedia tempat sampah organik dan anorganik di setiap ruangan. Tidak 1
m Tidak ada sampah yang berserakan. Tidak 1
n Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS) sampah. Tidak 1
o Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS. Tidak 1
p Air limbah mengalir dengan lancar. Tidak 1
q Tersedia penampungan air limbah yang tertutup. Tidak 1
r Saluran pembuangan air limbah kedap air dan tertutup. Tidak 1
s Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah, tidak bocor). Tidak 1
t Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi. Tidak 1
u Tidak tersedia penampungan air permanen di kamar mandi/WC. Tidak 1
E VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
1 Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit
a Angka Bebas Jentik (ABJ). Ket : Maksimal 100% Ya 1
b Angka rata-rata populasi lalat. Ket : Maksimal < 2 ekor Ya 1
c Angka rata-rata populasi kecoa. Ket : Maksimal < 2 ekor Tidak 1