BERITA ACARA

KOMITMEN PERBAIKAN SARANA DAN FASILITAS PRODUKSI

Yang bertandatangan dibawah ini

NAMA : PARTONO

NAMA IRT/TPM : OMAH RA & FI

ALAMAT : RT 23 RW 05 Desa Bawu Perum Puri Paka Kec. Batealit

Kabupaten Jepara

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada sarana IRTP / TPM bahwa sarana tersebut belum memenuhi syarat
dikarenakan ada beberapa bagian sarana dan fasilitas yang belum memenuhi syarat. Sebagai syarat
untuk mendapatkan ijin SPP IRT ataupun ijin Laik Higiene Sanitasi maka saya bersedia untuk
memperbaiki atau memenuhi segala sesuatu yang di rekomendasikan perbaikan sebagai syarat
mendapatkan SPP IRT atau Laik Higiene Sanitasi.
Dengan ini saya bersedia untuk melakukan perbaikan-perbaikan dan melengkapi beberapa sarana dan
fasilitas yang ada pada tempat kami yaitu :

ESTIMASI
NO JENIS PERBAIKAN
WAKTU

1 Tempat penyimpanan bahan pengemas belum ada 3 Bulan

2 Buatkan bagan alir produksi 1 minggu
3 Pakaian kerja belum ada 1 minggu
4 Tempat sampah yang ada tutup belum ada 1 minggu
5 Belum PKP
6

Jepara, 22 Maret 2021

Mengetahui Menyetujui
Auditor Pemilik Sarana

1.______________________ ___________________

2._______________________

3._______________________

BERITA ACARA
 KOMITMEN PERBAIKAN SARANA DAN FASILITAS PRODUKSI

Yang bertandatangan dibawah ini

NAMA : BAMBANG HERMANTO

NAMA IRT/TPM : MJ “ MAJU JAYA “

ALAMAT : RT 19 RW 01 Desa Purwogondo Kec. Kalinyamatan

Kabupaten Jepara

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada sarana IRTP / TPM bahwa sarana tersebut belum memenuhi syarat
dikarenakan ada beberapa bagian sarana dan fasilitas yang belum memenuhi syarat. Sebagai syarat
untuk mendapatkan ijin SPP IRT ataupun ijin Laik Higiene Sanitasi maka saya bersedia untuk
memperbaiki atau memenuhi segala sesuatu yang di rekomendasikan perbaikan sebagai syarat
mendapatkan SPP IRT atau Laik Higiene Sanitasi.
Dengan ini saya bersedia untuk melakukan perbaikan-perbaikan dan melengkapi beberapa sarana dan
fasilitas yang ada pada tempat kami yaitu :

ESTIMASI
NO JENIS PERBAIKAN
WAKTU

1 Label kurang Nett0 dan kadaluarsa 1 minggu

2 Penataan barang2 tdk rapi, barang yg tdk berguna disingkirkan 1 minggu
3 Bersihkan tampah utk menjemur kacang (berjamur) 1 minggu
4 Lantai dapur sebagian masih dari tanah 2 tahun
5 Tempat penyimpanan bahan jadi kurang layak 2 tahun
6 Tempat penyimpanan bahan pengemas dan label masih terbuka 1 bln

Jepara, Maretl 2021

Mengetahui Menyetujui
Auditor Pemilik Sarana

1.______________________ ___________________

2._______________________

3._______________________

BERITA ACARA
KOMITMEN PERBAIKAN SARANA DAN FASILITAS PRODUKSI
 PADA INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN DAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

Yang bertandatangan dibawah ini

NAMA : INDRIA FATMAWATI

NAMA IRT/TPM : DHIFFA

ALAMAT : RT 16 RW 02 Desa Robayan Kec. Kalinyamatan

Kabupaten Jepara

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada sarana IRTP / TPM bahwa sarana tersebut belum memenuhi syarat
dikarenakan ada beberapa bagian sarana dan fasilitas yang belum memenuhi syarat. Sebagai syarat
untuk mendapatkan ijin SPP IRT ataupun ijin Laik Higiene Sanitasi maka saya bersedia untuk
memperbaiki atau memenuhi segala sesuatu yang di rekomendasikan perbaikan sebagai syarat
mendapatkan SPP IRT atau Laik Higiene Sanitasi.
Dengan ini saya bersedia untuk melakukan perbaikan-perbaikan dan melengkapi beberapa sarana dan
fasilitas yang ada pada tempat kami yaitu :

ESTIMASI
NO JENIS PERBAIKAN
WAKTU

1 Sediakan tempat sampat yang ada tutupnya

2 Lapisi tembok dengan acian atau di cat 2 tahun
3 Buat bagan alur produksi
4 Lengkapi tempat cuci tangan pada tempat produksi
5 Lengkapi tempat bahan pengemas pada wadah yg terlindungi
6

Jepara, Maret 2021

Mengetahui Menyetujui
Auditor Pemilik Sarana

1.______________________ ___________________

2._______________________

3._______________________

BERITA ACARA
KOMITMEN PERBAIKAN SARANA DAN FASILITAS PRODUKSI
PADA INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN DAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Yang bertandatangan dibawah ini

NAMA : Yulia Eka Susmawati

NAMA IRT/TPM : PT. ZANUBA EKA SEJAHTERA

ALAMAT : RT 01 RW 02 Desa Gemulung Kec. Pecangaan

Kabupaten Jepara

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada sarana IRTP / TPM bahwa sarana tersebut belum memenuhi syarat
dikarenakan ada beberapa bagian sarana dan fasilitas yang belum memenuhi syarat. Sebagai syarat
untuk mendapatkan ijin SPP IRT ataupun ijin Laik Higiene Sanitasi maka saya bersedia untuk
memperbaiki atau memenuhi segala sesuatu yang di rekomendasikan perbaikan sebagai syarat
mendapatkan SPP IRT atau Laik Higiene Sanitasi.
Dengan ini saya bersedia untuk melakukan perbaikan-perbaikan dan melengkapi beberapa sarana dan
fasilitas yang ada pada tempat kami yaitu :

ESTIMASI
NO JENIS PERBAIKAN
WAKTU

1 Alas meja sebaiknya stainless

2 Perbaikan tempat memasak nasi, pada atap, dinding, pencahayaan dan
dilengkapi pembuangan asap
3 Pembersihan sawang pada sarana produksi
4 Penyediaan wastafel pada ruang prepare
5 Penyediaan tempat sampah yang tertutup
6 Tatakan kompor di ganti
7 Penataann tempat bumbu
8 Mengecat dinding
9 Menyediakan bak tempat cuci peralatan
10 Peralatan utk rumah tangga dipisahkan
11 Menyediakan tempat utk peralatan yg sdh dicuci

Jepara, Maret 2021

Mengetahui Menyetujui
Auditor Pemilik Sarana

1.______________________
___________________
2._______________________

3._______________________
BERITA ACARA
KOMITMEN PERBAIKAN SARANA DAN FASILITAS PRODUKSI
PADA INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN DAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Yang bertandatangan dibawah ini

NAMA : ENI MULYATI

NAMA IRT/TPM : SHAYLA JAYA

ALAMAT : Robayan RT 06/01, Kalinyamatan

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada sarana IRTP / TPM bahwa sarana tersebut belum memenuhi syarat
dikarenakan ada beberapa bagian sarana dan fasilitas yang belum memenuhi syarat. Sebagai syarat
untuk mendapatkan ijin SPP IRT ataupun ijin Laik Higiene Sanitasi maka saya bersedia untuk
memperbaiki atau memenuhi segala sesuatu yang di rekomendasikan perbaikan sebagai syarat
mendapatkan SPP IRT atau Laik Higiene Sanitasi.
Dengan ini saya bersedia untuk melakukan perbaikan-perbaikan dan melengkapi beberapa sarana dan
fasilitas yang ada pada tempat kami yaitu :

ESTIMASI
NO JENIS PERBAIKAN
WAKTU

1 Ruang produksi tdk boleh ada hewan piaraan (burung)

2 Tempat kemasan belum punya tempat khusus
3 Tempat sampah yang tertutup
4 Pelabelan, komposisi tdk lengkap
5 Lengkapi dengan Tanggal kadaluarsa
6 Meja paking belum ada
7 Plafon belum ada
8
9

Jepara, Maret 2021

Mengetahui Menyetujui
Auditor Pemilik Sarana

1.______________________ ___________________

2._______________________

3._______________________

BERITA ACARA
KOMITMEN PERBAIKAN SARANA DAN FASILITAS PRODUKSI
PADA INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN DAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Yang bertandatangan dibawah ini

NAMA : HENDARWIN SAPUTRA

NAMA IRT/TPM : PT. YAKSA GEMILANG BOGA

ALAMAT : Perum Sengon Indah Gg Sejahtera 7 RT 07/02, Sengon Bugel Mayong

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada sarana IRTP / TPM bahwa sarana tersebut belum memenuhi syarat
dikarenakan ada beberapa bagian sarana dan fasilitas yang belum memenuhi syarat. Sebagai syarat
untuk mendapatkan ijin SPP IRT ataupun ijin Laik Higiene Sanitasi maka saya bersedia untuk
memperbaiki atau memenuhi segala sesuatu yang di rekomendasikan perbaikan sebagai syarat
mendapatkan SPP IRT atau Laik Higiene Sanitasi.
Dengan ini saya bersedia untuk melakukan perbaikan-perbaikan dan melengkapi beberapa sarana dan
fasilitas yang ada pada tempat kami yaitu :

ESTIMASI
NO JENIS PERBAIKAN
WAKTU

1 Buatkan tempat utk menyimpan peralatan yg sdh dibersihkan

2 Buat tempat untuk mencuci peralatan produksi min 3 bak
3 Lengkapi tempat cuci alat dengan air panas dan bertekanan
4 Buat pintu dan tirai yang terbuat dari bahan plastic utk mengurangi debu
dan lalat
5
6
7
8
9

Jepara, Maret 2021

Mengetahui Menyetujui
Auditor Pemilik Sarana

1.______________________ ___________________

2._______________________

3._______________________
BERITA ACARA
KOMITMEN PERBAIKAN SARANA DAN FASILITAS PRODUKSI
PADA INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN DAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Yang bertandatangan dibawah ini

NAMA : WAHYU JATI WASESO

NAMA IRT/TPM : DAPUR RASA

ALAMAT : PECANGAAN WETAN 02/04, PECANGAAN

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada sarana IRTP / TPM bahwa sarana tersebut belum memenuhi syarat
dikarenakan ada beberapa bagian sarana dan fasilitas yang belum memenuhi syarat. Sebagai syarat
untuk mendapatkan ijin SPP IRT ataupun ijin Laik Higiene Sanitasi maka saya bersedia untuk
memperbaiki atau memenuhi segala sesuatu yang di rekomendasikan perbaikan sebagai syarat
mendapatkan SPP IRT atau Laik Higiene Sanitasi.
Dengan ini saya bersedia untuk melakukan perbaikan-perbaikan dan melengkapi beberapa sarana dan
fasilitas yang ada pada tempat kami yaitu :

ESTIMASI
NO JENIS PERBAIKAN
WAKTU

1 Pada label belum ada Netto 1 bulan

2 Buat alur proses pembuatan produk 1 minggu
3 Lengkapi tempat untuk menyimpan kemasan 1 bulan
4 Langit2 belum ada 1 tahun
5
6
7
8
9

Jepara, Maret 2021

Mengetahui Menyetujui
Auditor Pemilik Sarana IRTP

1.______________________ ___________________

2._______________________

3._______________________

BERITA ACARA
KOMITMEN PERBAIKAN SARANA DAN FASILITAS PRODUKSI
PADA INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN DAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Yang bertandatangan dibawah ini

NAMA : WAHIDATUL HASANAH

NAMA IRT/TPM : BNBR

ALAMAT : MULYOHARJO RT 01/03, KEC JEPARA

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada sarana IRTP / TPM bahwa sarana tersebut belum memenuhi syarat
dikarenakan ada beberapa bagian sarana dan fasilitas yang belum memenuhi syarat. Sebagai syarat
untuk mendapatkan ijin SPP IRT ataupun ijin Laik Higiene Sanitasi maka saya bersedia untuk
memperbaiki atau memenuhi segala sesuatu yang di rekomendasikan perbaikan sebagai syarat
mendapatkan SPP IRT atau Laik Higiene Sanitasi.
Dengan ini saya bersedia untuk melakukan perbaikan-perbaikan dan melengkapi beberapa sarana dan
fasilitas yang ada pada tempat kami yaitu :

ESTIMASI
NO JENIS PERBAIKAN
WAKTU
1 Ukuran font pada label terlalu kecil 1 bulan
2 Komposisi belum tertulis semua 1 minggu
3 Penataan bahan (etalase) 1 bulan
4 Kebersihan dinding ( dicat) 1 minggu
5 Lengkapi tempat sampah yg ada tutupnya 2 minggu
6 Belum ikut PKP 2 Bulan
7 Tempat kemasan masih terbuka
8 Paking masih dilantai
9

Jepara, Maret 2021

Mengetahui Menyetujui
Auditor Pemilik Sarana IRTP

1.______________________ ___________________

2._______________________

3._______________________

BERITA ACARA
KOMITMEN PERBAIKAN SARANA DAN FASILITAS PRODUKSI
PADA INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN DAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Yang bertandatangan dibawah ini

NAMA : KHOE DJIOE HIANG ELVIA

NAMA IRT/TPM : DAYA JAYA

ALAMAT : JL. Diponegoro no 48 Jepara

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada sarana IRTP / TPM bahwa sarana tersebut belum memenuhi syarat
dikarenakan ada beberapa bagian sarana dan fasilitas yang belum memenuhi syarat. Sebagai syarat
untuk mendapatkan ijin SPP IRT ataupun ijin Laik Higiene Sanitasi maka saya bersedia untuk
memperbaiki atau memenuhi segala sesuatu yang di rekomendasikan perbaikan sebagai syarat
mendapatkan SPP IRT atau Laik Higiene Sanitasi.
Dengan ini saya bersedia untuk melakukan perbaikan-perbaikan dan melengkapi beberapa sarana dan
fasilitas yang ada pada tempat kami yaitu :

ESTIMASI
NO JENIS PERBAIKAN
WAKTU
1 Lengkapi tempat cuci tangan pada lokasi produksi 1 bulan
2 Lengkapi tempat sampah yg ada tutupnya 1 minggu
3 Buat diagram alir produksi 1 bulan
4 Lengkapi dengan catatan produksi 1 minggu
5 Label tidak memenuhi ketentuan 2 minggu
6 Penataan ruang produksi (pemindahan oven ke tempat produksi) 2 Bulan
7
8
9

Jepara, Maret 2021

Mengetahui Menyetujui
Auditor Pemilik Sarana IRTP

1.______________________ ___________________

2._______________________

3._______________________

BERITA ACARA
KOMITMEN PERBAIKAN SARANA DAN FASILITAS PRODUKSI
PADA INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN DAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Yang bertandatangan dibawah ini

NAMA : M ALIM

NAMA IRT/TPM : KELOMPOK TANI MARGOJOYO (KOPI TANJUNG)

ALAMAT : TANJUNG RT 35 /04

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada sarana IRTP / TPM bahwa sarana tersebut belum memenuhi syarat
dikarenakan ada beberapa bagian sarana dan fasilitas yang belum memenuhi syarat. Sebagai syarat
untuk mendapatkan ijin SPP IRT ataupun ijin Laik Higiene Sanitasi maka saya bersedia untuk
memperbaiki atau memenuhi segala sesuatu yang di rekomendasikan perbaikan sebagai syarat
mendapatkan SPP IRT atau Laik Higiene Sanitasi.
Dengan ini saya bersedia untuk melakukan perbaikan-perbaikan dan melengkapi beberapa sarana dan
fasilitas yang ada pada tempat kami yaitu :

ESTIMASI
NO JENIS PERBAIKAN
WAKTU
1 Lengkapi tempat khusus untuk wadah kemasan 1 bulan
2 Tempat pengemasan lengkapi dengan langit2, bersihkan sawang 1 tahun
3 Lengkapi pekerja dengan pakaian kerja 2 bulan
4 Lengkapi tempat pengemasan dengan tempat cuci tangan 1 minggu
5 Buatkan bagan alir proses produksi 2 minggu
6 Buat dokumen produksi
7 Pada tempat penyimpanan bahan baku, keluarkan tempat tidur dari
ruangan
8 Plester dinding pada tempat penyimpanan bahan baku 6 bulan
9 Lengkapi dengan tempat sampah tertutup

Jepara, Februari 2021

Mengetahui Menyetujui
Auditor Pemilik Sarana IRTP

1.______________________ ___________________

2._______________________

3._______________________
BERITA ACARA
KOMITMEN PERBAIKAN SARANA DAN FASILITAS PRODUKSI
PADA INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN DAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Yang bertandatangan dibawah ini

NAMA : AFIF SUYONO

NAMA IRT/TPM : WM. IJO MBAHE

ALAMAT : BANGSRI , JL RAYA KRASAK BANGSRI KM 15

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada sarana IRTP / TPM bahwa sarana tersebut belum memenuhi syarat
dikarenakan ada beberapa bagian sarana dan fasilitas yang belum memenuhi syarat. Sebagai syarat
untuk mendapatkan ijin SPP IRT ataupun ijin Laik Higiene Sanitasi maka saya bersedia untuk
memperbaiki atau memenuhi segala sesuatu yang di rekomendasikan perbaikan sebagai syarat
mendapatkan SPP IRT atau Laik Higiene Sanitasi.
Dengan ini saya bersedia untuk melakukan perbaikan-perbaikan dan melengkapi beberapa sarana dan
fasilitas yang ada pada tempat kami yaitu :

ESTIMASI
NO JENIS PERBAIKAN
WAKTU
1 Lapisi dinding dengan keramik pada kompor 2 bulan
2 Lengakapi tempat sampah yang ada tutup 1 bulan
3 Rak peralatan dari kayu (berjamur) , kasih alas dari bahan yg kedap air 2 bulan
4 Bersihkan sawang pada langit-langit 1 minggu
5 Buatkan etalase utk tempat menjajakan makanan 2 minggu
6
7
8
9

Jepara, Februari 2021

Mengetahui Menyetujui
Auditor Pemilik Sarana IRTP

1.______________________ ___________________

2._______________________

3._______________________

BERITA ACARA
KOMITMEN PERBAIKAN SARANA DAN FASILITAS PRODUKSI
PADA INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN DAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Yang bertandatangan dibawah ini

NAMA : RIFQI ALFIAN SYAH

NAMA IRT/TPM : CAHAYA BERKAH

ALAMAT : BAWU MOJO RT 26/05 BATEALIT

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada sarana IRTP / TPM bahwa sarana tersebut belum memenuhi syarat
dikarenakan ada beberapa bagian sarana dan fasilitas yang belum memenuhi syarat. Sebagai syarat
untuk mendapatkan ijin SPP IRT ataupun ijin Laik Higiene Sanitasi maka saya bersedia untuk
memperbaiki atau memenuhi segala sesuatu yang di rekomendasikan perbaikan sebagai syarat
mendapatkan SPP IRT atau Laik Higiene Sanitasi.
Dengan ini saya bersedia untuk melakukan perbaikan-perbaikan dan melengkapi beberapa sarana dan
fasilitas yang ada pada tempat kami yaitu :

ESTIMASI
NO JENIS PERBAIKAN
WAKTU
1 Lengkapi wadah khusus utk bahan pengemas 1 minggu
2 Lengakapi karyawan dengan pakaian kerja 1 bulan
3 Penanggung jawab harus mengikuti PKP
4 Lengkapi bagan alir produksi 1 Bulan
5
6
7
8
9

Jepara, 10 Maret 2021

Mengetahui Menyetujui
Auditor Pemilik Sarana IRTP

1.______________________ ___________________

2._______________________

3._______________________

BERITA ACARA
KOMITMEN PERBAIKAN SARANA DAN FASILITAS PRODUKSI
PADA INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN DAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Yang bertandatangan dibawah ini

NAMA : ERNAWATI

NAMA IRT/TPM : ALDAFA

ALAMAT : PEKALONGAN 04/02 BATEALIT

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada sarana IRTP / TPM bahwa sarana tersebut belum memenuhi syarat
dikarenakan ada beberapa bagian sarana dan fasilitas yang belum memenuhi syarat. Sebagai syarat
untuk mendapatkan ijin SPP IRT ataupun ijin Laik Higiene Sanitasi maka saya bersedia untuk
memperbaiki atau memenuhi segala sesuatu yang di rekomendasikan perbaikan sebagai syarat
mendapatkan SPP IRT atau Laik Higiene Sanitasi.
Dengan ini saya bersedia untuk melakukan perbaikan-perbaikan dan melengkapi beberapa sarana dan
fasilitas yang ada pada tempat kami yaitu :

ESTIMASI
NO JENIS PERBAIKAN
WAKTU
1 Sediakan tempat utk mengemas produk ( masih di lantai) 2 bulan
2 Lengakapi langit-langit 1 tahun
3 Karyawan belum mengenakan Pakaian Kerja 2 bulan
4 Tempat penggorengan masih dilantai 2 bulan
5 Penataan barang yg tdk perpakai perlu dilakukan 1 minggu
6 Lengkapi tempat sampah dengan tutup 1 minggu
7
8
9

Jepara, 10 Maret 2021

Mengetahui Menyetujui
Auditor Pemilik Sarana IRTP

1.______________________ ___________________

2._______________________

3._______________________

BERITA ACARA
KOMITMEN PERBAIKAN SARANA DAN FASILITAS PRODUKSI
PADA INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN DAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Yang bertandatangan dibawah ini

NAMA : RETNO INDRIYATI

NAMA IRT/TPM : RETNO

ALAMAT : PULODARAT RT 10 RW 02 PECANGAAN

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada sarana IRTP / TPM bahwa sarana tersebut belum memenuhi syarat
dikarenakan ada beberapa bagian sarana dan fasilitas yang belum memenuhi syarat. Sebagai syarat
untuk mendapatkan ijin SPP IRT ataupun ijin Laik Higiene Sanitasi maka saya bersedia untuk
memperbaiki atau memenuhi segala sesuatu yang di rekomendasikan perbaikan sebagai syarat
mendapatkan SPP IRT atau Laik Higiene Sanitasi.
Dengan ini saya bersedia untuk melakukan perbaikan-perbaikan dan melengkapi beberapa sarana dan
fasilitas yang ada pada tempat kami yaitu :

ESTIMASI
NO JENIS PERBAIKAN
WAKTU
1 Pada label ada komposisi yg belum dicantumkan
2 Lengakapi tempat sampah yang ada tutupnya April 2021
3 Rencana buat tempat pengolahan yang baru 1 tahun
4 Simpan tempat kemasan pada wadah yg tertutup atau terlindungi Juni 2021
5 Tempat pengolahan kompor masih dilantai
6 Meja kerja belum ada ( masih dilantai) 1 bulan
7 Langit-langit belum ada 1 tahun
8
9

Jepara,
Mengetahui Menyetujui
Auditor Pemilik Sarana IRTP

1.______________________ ___________________

2._______________________

3._______________________

BERITA ACARA
KOMITMEN PERBAIKAN SARANA DAN FASILITAS PRODUKSI
PADA INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN DAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Yang bertandatangan dibawah ini

NAMA : AHMAD PURWADI

NAMA IRT/TPM : RIZZA

ALAMAT : PURWOGONDO RT 10 RW 02

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada sarana IRTP / TPM bahwa sarana tersebut belum memenuhi syarat
dikarenakan ada beberapa bagian sarana dan fasilitas yang belum memenuhi syarat. Sebagai syarat
untuk mendapatkan ijin SPP IRT ataupun ijin Laik Higiene Sanitasi maka saya bersedia untuk
memperbaiki atau memenuhi segala sesuatu yang di rekomendasikan perbaikan sebagai syarat
mendapatkan SPP IRT atau Laik Higiene Sanitasi.
Dengan ini saya bersedia untuk melakukan perbaikan-perbaikan dan melengkapi beberapa sarana dan
fasilitas yang ada pada tempat kami yaitu :

ESTIMASI
NO JENIS PERBAIKAN
WAKTU
1 Lantai dikeramik (dulu plester) Juni 2021
2 Perbaikan dinding (masih bata mentah) Juni 2021
3 Pengadaan meja produksi (masih di lantai) Juni 2021
4 Loyang terbuat dari sak dan kayu diganti material plastic atau sejenisnya Juni 2021
5 Menyediakan tempat kemasan kusus(wadah tertutup) Juni 2021
6 Label tidak ada ED dan netto Juni 2021
7 Tempat sampah tidak ada tutup Juni 2021
8 Mengadakan langit2 ( langit banyak sawang) Juni 2021
9 Tempat cuci tangan belum ada (tempat cuci peralatan) Juni 2021

Jepara,
Mengetahui Menyetujui
Auditor Pemilik Sarana IRTP

1.______________________ ___________________

2._______________________

3._______________________

BERITA ACARA
KOMITMEN PERBAIKAN SARANA DAN FASILITAS PRODUKSI
PADA INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN DAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Yang bertandatangan dibawah ini

NAMA : AHMAD KHADIF BAIDHOWI

NAMA IRT/TPM : SAMALADA PUTRA ALI

ALAMAT : SINANGGUL RT 12 RW 04 MLONGGO

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada sarana IRTP / TPM bahwa sarana tersebut belum memenuhi syarat
dikarenakan ada beberapa bagian sarana dan fasilitas yang belum memenuhi syarat. Sebagai syarat
untuk mendapatkan ijin SPP IRT ataupun ijin Laik Higiene Sanitasi maka saya bersedia untuk
memperbaiki atau memenuhi segala sesuatu yang di rekomendasikan perbaikan sebagai syarat
mendapatkan SPP IRT atau Laik Higiene Sanitasi.
Dengan ini saya bersedia untuk melakukan perbaikan-perbaikan dan melengkapi beberapa saraba dan
fasilitas yang ada pada tempat kami yaitu :

ESTIMASI
NO JENIS PERBAIKAN
WAKTU
1 Meja untuk pengemasan belum ada ( masih dilantai pakai perlak) Mei 2021
2 Sarana cuci tangan belum ada ( ada tetapi di halaman)
3 Langit langit belum ada 1 tahun
4 Tempat adonan terbuat dari plastic kotor ( Rek. Stainless steel)
5 Lantai penggorengan plester kasar , ada tanah ( di bersihkan atau di Juni 2021
plester ulang)
6 Membuat bagan alir produksi
7
8
9

Jepara,
Mengetahui Menyetujui
Auditor Pemilik Sarana IRTP

1.______________________ ___________________

2._______________________

3._______________________
BERITA ACARA
KOMITMEN PERBAIKAN SARANA DAN FASILITAS PRODUKSI
PADA INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN DAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA : Ni’matus Sholihah

NAMA IRT/TPM : Natasya Snack & Catering

ALAMAT : Bugel RT 15/04 Kedung Jepara

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada sarana IRTP / TPM bahwa sarana tersebut belum memenuhi syarat
dikarenakan ada beberapa bagian sarana dan fasilitas yang belum memenuhi syarat. Sebagai syarat
untuk mendapatkan ijin SPP IRT ataupun ijin Laik Higiene Sanitasi maka saya bersedia untuk
memperbaiki atau memenuhi segala sesuatu yang direkomendasikan perbaikan sebagai syarat
mendapatkan SPP IRT atau Laik Higiene Sanitasi.
Dengan ini saya bersedia untuk melakukan perbaikan-perbaikan dan melengkapi beberapa sarana dan
fasilitas yang ada pada tempat kami yaitu :

N ESTIMASI
JENIS PERBAIKAN
O WAKTU
1 Tempat Sampah masih terbuka dan tidak dilapisi plastik 1 Bulan
2 Penyediaan / Pemakaian APD untuk pemilik dan karyawan belum ada 1 Bulan
3 Perilaku Hidup Bersih dan Sehat masih kurang 2 Minggu
4 Tempat penyajian dan pengolahan makanan belum rapi 1 Bulan
5 Kebersihan tempat penyajian dan pengolahan masih kurang, berdebu 1 Bulan
6 Belum ada keterangan masa kadaluwarsa produk 3 Bulan

Jepara, 15 Februari 2021

Mengetahui Menyetujui
Auditor Pemilik Sarana IRTP

1.______________________ ___________________

2._______________________

3._______________________

BERITA ACARA
KOMITMEN PERBAIKAN SARANA DAN FASILITAS PRODUKSI
PADA INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN DAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA : Siti Nur Asiah

NAMA IRT/TPM : Armilla Bakery & Cookies

ALAMAT : Bugel RT 01/01 Kedung Jepara

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada sarana IRTP / TPM bahwa sarana tersebut belum memenuhi syarat
dikarenakan ada beberapa bagian sarana dan fasilitas yang belum memenuhi syarat. Sebagai syarat
untuk mendapatkan ijin SPP IRT ataupun ijin Laik Higiene Sanitasi maka saya bersedia untuk
memperbaiki atau memenuhi segala sesuatu yang direkomendasikan perbaikan sebagai syarat
mendapatkan SPP IRT atau Laik Higiene Sanitasi.
Dengan ini saya bersedia untuk melakukan perbaikan-perbaikan dan melengkapi beberapa sarana dan
fasilitas yang ada pada tempat kami yaitu :

N ESTIMASI
JENIS PERBAIKAN
O WAKTU
1 Jumlah sarana Cuci Tangan Pakai Sabun masih kurang 3 Bulan
2 Tempat / Wadah kemasan dan label khusus belum ada 1 Bulan
3 Tempat Sampah masih terbuka dan tidak dilapisi plastik 1 Bulan
4 Penanganan makanan belum begitu baik 1 Bulan
5 Penyediaan / Pemakaian APD untuk pemilik dan karyawan belum ada 1 Bulan
6 Perilaku Hygienis masih kurang 1 Bulan
7 Tempat penyajian dan pengolahan makanan belum rapi 1 Bulan
8 Belum ada keterangan masa kadaluwarsa produk 3 Bulan
9 Kebersihan tempat penyajian dan pengolahan masih kurang, berdebu 1 Bulan

Jepara, 15 Februari 2021

Mengetahui Menyetujui
Auditor Pemilik Sarana IRTP

1.______________________ ___________________

2._______________________

3._______________________

BERITA ACARA
KOMITMEN PERBAIKAN SARANA DAN FASILITAS PRODUKSI
PADA INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN DAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA : Rohmaniyah

NAMA IRT/TPM : Salsabila Snack & Catering

ALAMAT : Sowan Kidul RT 05/03 Kedung Jepara

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada sarana IRTP / TPM bahwa sarana tersebut belum memenuhi syarat
dikarenakan ada beberapa bagian sarana dan fasilitas yang belum memenuhi syarat. Sebagai syarat
untuk mendapatkan ijin SPP IRT ataupun ijin Laik Higiene Sanitasi maka saya bersedia untuk
memperbaiki atau memenuhi segala sesuatu yang direkomendasikan perbaikan sebagai syarat
mendapatkan SPP IRT atau Laik Higiene Sanitasi.
Dengan ini saya bersedia untuk melakukan perbaikan-perbaikan dan melengkapi beberapa sarana dan
fasilitas yang ada pada tempat kami yaitu :

NO JENIS PERBAIKAN ESTIMASI WAKTU

1 Halaman kurang bersih, tidak rapi. 2 Minggu
2 Konstruksi bangunan kurang kuat, masih ada barang2 yg tdk berguna 3 Bulan
3 Pintu belum baik, tdk dibuat menutup sendiri dan tdk membuka keluar 3 Bulan
4 Tempat Sampah masih terbuka dan tidak dilapisi plastik 1 Bulan
5 Ruangan belum rapi dan masih berantakan 3 Bulan
6 PHBS pemilik dan penjamah makanan kurang 1 Bulan
7 Penyediaan / Pemakaian APD untuk pemilik dan karyawan belum ada 3 Bulan
8 Tempat / Wadah kemasan dan label khusus belum ada 3 Bulan
9 Belum ada keterangan masa kadaluwarsa produk makanan 3 Bulan
10 Peanganan makanan belum baik dan sesuai tahapan2 yang benar 1 Bulan
11 Belum ada tanda khusus/label yg jelas produk & bahan beracun 2 Bulan
12 Kebersihan tempat penyajian dan pengolahan masih kurang, berdebu 1 Bulan

Jepara, 15 Februari 2021

Mengetahui Menyetujui
Auditor Pemilik Sarana IRTP

1.______________________ ___________________

2._______________________

3._______________________

BERITA ACARA
KOMITMEN PERBAIKAN SARANA DAN FASILITAS PRODUKSI
PADA INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN DAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA : Ni’matus Sholihah

NAMA IRT/TPM : Natasya Snack & Catering

ALAMAT : Bugel RT 15/04 Kedung Jepara

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada sarana IRTP / TPM bahwa sarana tersebut belum memenuhi syarat
dikarenakan ada beberapa bagian sarana dan fasilitas yang belum memenuhi syarat. Sebagai syarat
untuk mendapatkan ijin SPP IRT ataupun ijin Laik Higiene Sanitasi maka saya bersedia untuk
memperbaiki atau memenuhi segala sesuatu yang direkomendasikan perbaikan sebagai syarat
mendapatkan SPP IRT atau Laik Higiene Sanitasi.
Dengan ini saya bersedia untuk melakukan perbaikan-perbaikan dan melengkapi beberapa sarana dan
fasilitas yang ada pada tempat kami yaitu :

N ESTIMASI
JENIS PERBAIKAN
O WAKTU

Jepara,
Mengetahui Menyetujui
Auditor Pemilik Sarana IRTP

1.______________________ ___________________

2._______________________

3._______________________

BERITA ACARA
KOMITMEN PERBAIKAN SARANA DAN FASILITAS PRODUKSI
PADA INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN DAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA : Kartilah

NAMA IRT/TPM : Amelia Snack & Catering

ALAMAT : Menganti RT 03/01 Kedung Jepara

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada sarana IRTP / TPM bahwa sarana tersebut belum memenuhi syarat
dikarenakan ada beberapa bagian sarana dan fasilitas yang belum memenuhi syarat. Sebagai syarat
untuk mendapatkan ijin SPP IRT ataupun ijin Laik Higiene Sanitasi maka Saya bersedia untuk
memperbaiki atau memenuhi segala sesuatu yang direkomendasikan perbaikan sebagai syarat
mendapatkan SPP IRT atau Laik Higiene Sanitasi.
Dengan ini saya bersedia untuk melakukan perbaikan-perbaikan dan melengkapi beberapa sarana dan
fasilitas yang ada pada tempat kami yaitu :

N ESTIMASI
JENIS PERBAIKAN
O WAKTU
1. Langit-langit masih ada lawa –lawa (Sarang laba-laba) 1 minggu
2. Tempat sampah belum dilapisi plastik & masih terbuka 1 bulan
3. Pekerja memakai perhiasan 1 bulan
4. Perlindungan terhadap serangga, tikus dan hewan penganggu belum 3 bulan
ada (masih terbuka)

Jepara, 22 Oktober 2021

Mengetahui Menyetujui
Auditor Pemilik Sarana IRTP

1.______________________ ___________________

2._______________________

3._______________________

BERITA ACARA
KOMITMEN PERBAIKAN SARANA DAN FASILITAS PRODUKSI
PADA INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN DAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA :

NAMA IRT/TPM :

ALAMAT :

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada sarana IRTP / TPM bahwa sarana tersebut Memenuhi Syarat /
Belum Memenuhi Syarat dikarenakan ada beberapa bagian sarana dan fasilitas yang belum terpenuhi,
Sebagai syarat untuk mendapatkan ijin SPP IRT ataupun ijin Sertifikat Laik Higiene Sanitasi maka Saya
bersedia untuk memperbaiki atau memenuhi segala sesuatu yang direkomendasikan perbaikan.
Dengan ini saya bersedia untuk melakukan perbaikan-perbaikan dan melengkapi beberapa sarana dan
fasilitas yang ada pada tempat kami yaitu :

N ESTIMASI
JENIS PERBAIKAN
O WAKTU
1.
2.
3.
4.

Jepara,
Mengetahui Menyetujui
Auditor Pemilik Sarana TPM

1.______________________ ___________________

2._______________________

3._______________________