PEDOMAN PELAKSANAAN EVALUASI MANDIRI

(SELF EVALUATION) & PENILAIAN REKAN (PEER

REVIEW) TERHADAP PERILAKU PETUGAS
PEMBERI LAYANAN KLINIS
UPTD PUSKESMAS KEDUNG I

TAHUN 2019
UPTD PUSKESMAS KEDUNG I
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEPARA
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat dan
karunia-nya, buku Pedoman Pelaksanaan Evaluasi Mandiri & Penilaian Rekan Terhadap
Perilaku Petugas Pemberi Layanan Klinis Puskesmas Kedung I ini dapat menjadi salah satu
buku panduan dalam menilai perilaku petugas pemberi layanan di Puskesmas Kedung I.
Rangkaian kegiatan utamanya menyangkut aspek perencanaan, pelaksanaan dan penilaian
petugas klinis. Dengan penggunaan dan pemanfaatan sumber-sumber yang tersedia seperti
tenga, dana, sarana, dan prasarana secara optimal diharapkan dapat mencapai tujuan
pelayanan kesehatan yang optimal.
Kami menyampaikan perhargaan yang tinggi dan ucapan terima kasih kepada semua pihak
yang telah membantu dalam pelaksanaan penyusunan Buku Pedoman Pelaksanaan Evaluasi
Mandiri dan perwakilan terhadap Perilaku Petugas Puskesmas Kedung I.

Jepara, Agustus 2019

Kepala Puskesmas Kedung I

dr. M. Amirudin K. A.
NIP. 19840817 201001 1 039
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Evaluasi merupakan suatu proses atau kegiatan pemilihan, pengumpulan analisis dan
penyajian informasi yang sesuai untuk mengetahui sejauh mana suatu tujuan program,
prosedur produk atau strategi yang dijalankan telah tercapai sehingga bermanfaat bagi
pengambilan keputusan serta dapat menentukan beberapa alternative keputusan untuk
program selanjutnya. Evaluasi adalah untuk membangun dan afirmatif, bukan untuk
menghakimi.
Self evaluation atau evaluasi mandiri merupakan alat belajar mandiri (self-directed
device), yang bisa digunakan untuk mengembangkan diri. Karena dengan self evaluation kita
dapat mengetahui kelebihan dan kelemahan masing-masing sehingga dimungkinkan akan
memperbaiki kekurangan dan meningkatkan kelebihan tersebut secara terus-menerus. Self
evaluation dapat menumbuhkan sikap mandiri dalam mengevaluasi secara rasional
kekurangan diri sendiri sehingga berdampak pada perenungan diri.
Peer review atau peer evaluation merupakan sebuah proses dimana seseorang menilai hasil
kerja teman sejawatnya. Peer review dapat digunakan untuk membantu dalam
mengembangkan kemampuan bekerja sama, mengkritisi proses dan hasil belajar orang lain
dan menerima feedback atau kritik dari orang lain.
Kombinasi penggunaan evaluasi mandiri (self evaluation) dan evaluasi rekan (peer
assessment) untuk penilaian formatif akan lebih meningkatkan efektifitas penilaian. Evaluasi
mandiri dan evaluasi rekan (peer review) perilaku pemberi layanan klinis merupakan bentuk
evaluasi atau penilaian terhadap perilaku pemberi layanan klinis.
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga
perilaku petugas dalam pemberian pelayanan klinis. Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada
sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
B. Tujuan

Pelayanan kesehatan di Puskesmas dengan adanya tuntutan pasien dan masyarakat akan
peningkatan mutu pelayanan, mengharuskan adanya perbaikan perilaku kepada seluruh
petugas layanan klinis.

C. Sasaran

Pedoman Pelaksanaan Evaluasi Mandiri & Penilaian Rekan Terhadap Perilaku Petugas
Pemberi Layanan Klinis di Puskesmas Kedung I ini disusun untuk dipergunakan bagi para
pihak terkait, yaitu :
1. Dokter
2. Perawat
3. Bidan
4. Ahli gizi
5. Analis laboratorium
6. Radiolog
7. Apoteker
8. Tenaga Teknis Kefarmasian (petugas farmasi)
9. Kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan dalam rangka pembinaan dan pengawasan

D. Ruang Lingkup

Ruang lingkup evaluasi perilaku petugas pemberi layanan klinis UPTD Puskesmas
Kedung I meliputi:

1. Perilaku Petugas Pendaftaran

2. Perilaku Petugas Pelayanan umum
3. Perilaku Petugas Pelayanan MTBS
4. Perilaku Petugas Pelayanan KIA/KB
5. Perilaku Petugas Pelayanan GIGI
6. Perilaku Petugas PGD
7. Perilaku Petugas RANAP
8. Perilaku Petugas PONED
9. Perilaku Petugas Pelayanan Obat
10. Perilaku Petugas Pelayanan Laboratorium
 11. Perilaku Petugas Kasir
12. Perilaku Petugas Pelayanan Gizi
13. Perilaku Petugas Pelayanan Kesling

E. Batasan Operasional

Pelayanan unit pelayanan klinis :

1. Pelayanan administrasi : mencakup pelayanan pendaftaran dan kasir. Pasien saat
datang untuk berobat, mengambil nomor antrian terlebih dahulu, kemudian di panggil
sesuai urutan antrian untuk dicatat datanya dan jenis tanggungan jaminan kesehatan
(umum, BPJS) serta dicarikan rekam mediknya, selanjutnya diarahkan ke unit layanan
rawat jalan yang dituju sesuai dengan
keluhan pasien.
2. Pelayanan umum : dimana didalamnya mencakup pelayanan pemeriksaan dan
penentuan diagnosa maupun tindakan. Didukung oleh dokter umum dan tenaga
paramedis (perawat)
3. Pelayanan KIA dan KB : Menangani pasien antenatal care, pasien kebidanan dan
penyakit kandungan, neonatus (bayi 0-1 bulan) dan pasien yang ingin mendapatkan
akses KB.Didukung oleh tenaga bidan.
4. Pelayanan MTBS : Menangani pasien balita umur 0 bulan sampai dengan umur 59
bulan. Didukung oleh dokter dan bidan.
5. Pelayanan Gizi : Menangani Konsultasi Gizi dan menangani gizi pada balita (gizi
buruk dan kurang). Didukung oleh tenaga D3 Gizi
6. Pelayanan PKPR (pelayanan kesehatan peduli remaja) ; menangani konsultasi remaja
usia 10-19 tahun dan menangani keluhan penyakit usia remaja (10-19 tahun).
Didukung oleh dokter , bidan dan tenaga paramedis.
7. Pelayanan VCT HIV AIDS : menangani pasien dengan keluhaan keputihan maupun
konsultasi dari unit pelayanan puskesmas yang memerlukan konsultasi dan
pemeriksaan VCT HIV AIDS.
8. Pelayanan Gigi dan mulut : Menangani penyakit gigi dan mulut dengan didukung oleh
tenaga dokter gigi dan perawat gigi.
9. Pelayanan gawat darurat : Menangani pasien yang datang ke puskesmas dengan
keadaan yang memerlukan pertolongan segera dan melakukan rujukan emergensi ke
fasilitas yang lebih baik bila diperlukan . Layanan gawat darurat dilakukan setiap hari
 pada 24 jam didukung oleh tenaga dokter, perawat dan bidan. Ruangan untuk layanan
gawat darurat dilakukan di ruang tindakan.
10. Pelayanan Laboratorium : Didukung oleh analis. Laboratorium puskesmas mampu
melayani pemeriksaan darah rutin (hemoglobin, leukosit, eritrosit, trombosit,
hematokrit), pemeriksaan glukosa strip, cholesterol strip, asam urat strip , malaria,
golongan darah, widal test, urine rutin (warna, kejernihan, albumin, reduksi bilirubin,
urobilin, sedimen urine), test kehamilan /PPT, sputum/BTA.
11. Pelayanan Obat : Pasien yang sudah mendapat resep dokter selanjutnya menyerahkan
ke ruang obat untuk pengambilan obat.Pelayanan rawat inap : menangani pasien yang
datang untuk rawat inap atau yang membutuhkan cairan.
12. Pelayanan PONED : menangani proses persalinan normal.

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Semua karyawan puskesmas wajib berpartisipasi dalam pelayanan klinis mulai dari
Kepala Puskesmas, dokter ,perawat, bidan, D3 gizi, analis laboratorium, S1 apoteker,
asisten apoteker, D3 kesling, Sarjana kesehataan masyarakat,petugas administrasi (loket
dan rekam medis) serta petugas keamanan (satpam) dan petugas kebersihan (cleaning
service).,

Kualifikasi sumber daya manusia yang ada di pelayanan klinis,puskesmas adalah :

1. Tenaga Medis
Tenaga medis yang ada di pelayanaan klinis adalah tenaga medis yang
bersertifikat,dan berkompeten dibidangnya dalam arti sudah lulus dari pendidikan
kedokteran umum sebagai dokter umum atau lulus dari pendidikan kedokteran gigi
sebagai dokter gigi.
2. Tenaga Perawat
Untuk menunjang pelayanan klinis di puskesmas harus di dukung oleh tenaga perawat
yang memiliki keterampilan, pendidikan dan pelatihan yang mendukung dalam
pelayanan klinis.
 3. Tenaga kesehatan lain
Dalam hal ini tenaga kesehatan lain juga juga diperlukan dalam pelayanan klinis
untuk mendukung berjalannya pelayanan Klinis, diantaranya ahli gizi,farmasi,dan
pekarya kesehatan yang terdidik dan terlatih (petugas administrasi).

B. Distribusi Ketenagaan

Pengaturan dan penjadwalan penyelenggara pelayanan klinis dikoordinir oleh kepala

puskesmas bersama penanggung jawab UKP (upaya kesehataan perorangan) dan
koordinator tiap unit layanan klinis sesuai dengan kesepakatan.

No. Jenis tenaga Jumlah

1. 7
Dokter

2. 1
Dokter gigi

3. 15
Perawat

4. 24
Bidan

5. 1
Radiografer

6. 1
Perawat gigi

7. 2
Analis laboratorium

8 1
Apoteker

9 2
TTK

10 1
Rekam medis
 11 2
Sanitarian

12 2
Ahli gizi

C. Jadwal Pelayanan

Jadwal pelayanan pendaftaran Puskesmas Kedung I dilaksanakan dengan ketentuan sebagai

berikut :
1. Senin – Kamis Pukul 07.30 – 11.30 WIB
2. Jumat Pukul 07.30 – 10.00 WIB
3. Sabtu Pukul 07.30 – 11.30 WIB

Jadwal pelayanan umum, pelayanan obat dan laboratorium Puskesmas Kedung I

dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Senin – Kamis Pukul 08.00 – 14.00 WIB
2. Jumat Pukul 08.00 – 11.00 WIB
3. Sabtu Pukul 08.00 – 12.30 WIB

Jadwal pelayananngawat darurat, rawat inap dan PONED Puskesmas Kedung I dilaksanakan
setiap hari 24 jam
 BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan

B. Standar Fasilitas

1. Pelayanan administrasi
2. Pelayanan umum
3. Pelayanan KIA dan KB
4. Pelayanan MTBS
5. Pelayanan Gizi
6. Pelayanan PKPR
7. Poli VCT HIV AIDS
8. Pelayanan Gigi dan mulut
9. Pelayanan gawat darurat
10. Pelayanan Laboratorium
11. Pelayanan Obat
12. Pelayanan PONED
 BAB III

TATA LAKSANA

Dalam penyelenggaraanya upaya puskesmas dan pelayanan klinis

memperhatikan mutu layanan klinis untuk kepuasan pelanggan. Mutu layanan klinis
tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku petugas
dalam pemberian pelayanan klinis. Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap
perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem
pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan. Adapun ruang lingkup penilaian
atau evaluasi mandiri (self evaluation) dan penilaian rekan (peer review) melibatkan
tenaga pemberi layanan klinis di puskesmas Kedung 1. Penilaian perilaku pemberi
layanan klinis berdasarkan dari tata nilai UPTD Puskesmas Kedung 1 yaitu “
BERAKSI” yang meliputi :
1. Bertakwa
Semua pekerjaan didasarkan pada niat ibadah karena Allah SWT.
2. Profesional
Profesional adalah seseorang yang menawarkan jasa atau layanan sesuai dengan
profesi dan peraturan dalam bidang yang dijalaninya, maka profesional harus
dimiliki pelaksana program Kesehatan Jiwa.
3. Jujur
Sikap atau sifat seseorang yang menyatakan sesuatu dengan sesungguhnya dan apa
adanya, tidak ditambahi ataupun tidak dikurangi. Sifat jujur ini harus dimiliki oleh
pelaksana program Kesehatan Jiwa.
4. Tanggung jawab
Kesadaran seseorang akan tingkah laku atau perbuatannya yang di sengaja maupun
yang tidak di sengaja, tanggung jawab juga berarti berbuat sebagai perwujudan
kesadaran akan kewajiban. Pelaksana program Kesehatan Jiwa harus memiliki jiwa
tanggung jawab dalam setiap kegiatan yang dilaksanakan.
5. Kreatif
Kreatif adalah pemunculan gagasan atau konsep baru, pelaksana Kesehatan Jiwa
harus memiliki jiwa kreatif untuk mengembangkan metode penyuluhan kesehatan.
 6. Sabar
Sabar adalah pilar kebahagiaan seseorang. Dengan kesabaran itulah akan terjaga
dari kemarahan, konsisten menjalankan ketaatan, dan tabah dalam menghadapi
berbagai macam permasalahan, sehingga pelaksana program Kesehatan Jiwa harus
memiliki kesabaran dalam menjalankan kegiatan.
7. Inovatif
Inovatif adalah kemampuan untuk menciptakan sesuatu yang baru, sehingga
pelaksana program Kesehatan Jiwa harus mempunyai inovasi yang punya daya
ungkit untuk sasaran agar tercapai target sesuai Standar Pelayanan Minimal.

Cara melakukan penilaian perilaku pemberi layanan klinis dilakukan dengan

mengukur indikator-indikator yang dapat dinilai dan diamati. Indikator yang digunakan
sebagai penilaian perilaku  memberi layanan klinis yaitu :
NO INDIKATOR PERILAKU

1. Bertaqwa
Berdoa Saat Apel, Sebelum Pelayanan atau kegiatan
2. Profesional
Bekerja sesuai dengan tugas pokok dan fungsi sesuai SOP yang berlaku
3. Jujur
Memberikan hasil pelayanan atau laporan kegiatan sesuai kenyataan
4. Tanggung Jawab
Menyelesaikan pekerjaan sesuai target waktu pengumpulan.
5. Kreatif
Memberikan ide apabila menemukan masalah sampai penyelesaian
pemecahan masalah
6. Sabar
Tidak Mudah Marah
7. Inovatif
Memberikan ide baru

Penilaian / monitoring dari indikator – indikator tersebut dilakukan setiap 3

bulan sekali di unit layanan yang ada di UPTD Puskesmas Kedung I. Pelaku atau
penilai evaluasi adalah diri sendiri, kepala Puskesmas dan rekan kerja yang ditunjuk
atasan langsung.
Dalam melakukan monitoring perilaku klinis kami menentukan 7 indikator
perilaku dengan skor sebagai berikut :
Keterangan
Skor Kategori Deskripsi
3 Selalu dilakukan Dilakukan > 50%
2 Kadang-Kadang Dilakukan 25 – 50%
1 Jarang Dilakukakan 1 - 25%
0 Tidak pernah 0%

Hasil akhir penilaian akan diambil rata - rata dari 3 penilai tersebut dan dinilai
setiap petugas klinis yaitu:
2,1 – 3,0 = B (Baik)
1,1 – 2,0 = C (Cukup)
>0,1 – 1,0 = K (Kurang)

Hasil evaluasi indikator perilaku ini dikumpulkan setiap 3 bulan sekali ke tim
mutu UKP untuk kemudian oleh tim mutu UKP diolah dan disajikan dalam bentuk
penilaian perilaku pemberi layanan klinis Puskesmas Kedung 1. Target dalam penilaian
setiap petugas klinis adalah dengan predikat Baik dan apabila dalam evaluasi terdapat
nilai atau predikat dibawah standar akan dilakukan tindak lanjut. Hasil ri penilaian ini
akan di sampaikan pada lokakarya mini bulanan.
 BAB V

LOGISTIK

Kebutuhan barang-barang logistik dalam pelaksanaan evaluasi mandiri (self evaluation) &
penilaian rekan (peer review) terhadap perilaku petugas pemberi layanan klinis di Puskesmas
Kedung I terdiri dari :
1. Kertas
2. Ballpoint dan Pensil
3. Staples
4. Map
 BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian

Keselamatan pasien (patient safety) puskesmas adalah suatu sistem dimana puskesmas
membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi assesmen risiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

B. Tujuan

1. Tercapainya budaya keselamatan pasien di puskesmas.

2. Meningkatkan akuntabilitas puskesmas terhadap pasien dan masyarakat.
3. Meminimalkan kejadian tidak diharapkan (KTD) di puskesmas.
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan.

C. Tatalaksana Keselamatan Pasien

Keselamatan pasien merupakan salah satu kegiatan puskesmas yang dilakukan melaui
assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Di Puskesmas Kedung I kegiatan
ini dilakukan melalui : monitoring indikator mutu pelayanan tiap unit kerja terutama yang
terkait dengan pelaksanaan patient safety, tindakan preventif, pengendalian proses / produk
tidak sesuai, tindakan korektif dan audit mutu internal.
 BAB VII

KESELAMATAN KERJA

Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan pelayanan klinis perlu diperhatikan

keselamatan kerja karyawan puskesmas dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala
kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan layanan klinis. Upaya pencegahan
risiko terhadap kemungkinan yang dapat terjadi harus dilakukan di unit-unit layanan klinis.
Keselamatan kerja adalah suatu kondisi dalam pekerjaan yang sehat dan aman baik itu bagi
pekerjanya,perusahaan maupun bagi masyarakat dan lingkungannya. Mengacu pada
pengertian tersebut maka diharapkan setiap petugas medis maupun non medis dapat
menerapkan sistem keselamatan kerja diantaranya :
a. Tersedianya APD yang memenuhi standart serta dapat menggunakanya dengan benar
baik itu masker, penutup kepala, kaos tangan, skoret/apron, kacamata, pelindung kaki
dan sebagainya.
b. Tersedianya tempat pembuangan sampah yang dibedakan infeksius dan non infeksius
serta terdapatnya tempat khusus untuk pembuangan jarum ataupun spuit bekas.
c. Aturan untuk tidak melakukan recuping jarum suntik setelah dipakai ke pasien.
d. Setiap petugas medis menganggap bahwa setiap pasien dapat menularkan penyakit
sehingga unsur keselamatan kerja dapat terus dilaksanakan.
 BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian mutu perilaku pemberi layanan klinis merupakan kegiatan untuk mencegah
terjadinya masalah terkait pelayanan atau mencegah terjadinya kesalahan tindakan medis
atau paramedis, yang bertujuan untuk keselamatan pasien (patient safety).
Pengendalian mutu perilaku pemberi layanan klinis terintegrasi dengan program
pengendalian mutu pelayanan kesehatan puskesmas yang dilaksanakan secara
berkesinambungan.
Kinerja pelaksanaan pelaksanaan layanan klinis dimonitor dan dievaluasi dengan
menggunakan indikator sebagai berikut:
a. Ketersediaan jenis unit-unit layanan klinis yang sesuai dengan standar pelayanan
minimal puskesmas.
b. Ketepatan pelaksanaan pelayanan klinis sesuai dengan jadwal
c. Kesesuaian petugas yang melaksanakan pelayanaan klinis
d. Memperhatikan keselamataan pasien (tepat identifikasi pasien)
e. Kepuasan pelanggan
 BAB IX

PENUTUP

Pada prinsipnya pelayanan klinis adalah bagian pelayanan kesehatan puskesmas yang
mengutamakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Di dukung dengan perilaku
petugas pemberi layanan klinis dengan baik, sehingga memerikan kepuasan kepada
masyarakat. Semoga dengan adanya pedoman pelayanan klinis ini, pelayanan klinis dapat
berjalan dengan baik serta semakin dipercaya oleh masyarakat.

Mengetahui.
Kepala UPTD Puseksmas Kedung I

dr. M. Amirudin Khairul Amin

Penata Tk I
NIP. 19840817 201001 1 039