KOP INSTANSI

=======================================================================

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN DARI ATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan : Kepala ruang HCU Anggrek2/ Kepala UPTD Puskesmas
Menyatakan Bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :

Telah melakukan kegiatan pelayanan …………, pengembangan profesi, pendidikan

dan pelatihan serta kegiatan penunjang lainnya sebagaimana dalam dokumen portofolio yang
dilampirkan dalam persyaratan ujian kompetensi jenjang jabatan ……… Periode Mei 2022 ini.
Demikian surat pernyataan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara , …………….2022
Ka Ruang/ Ka UPTD Pusk

……………………….
NIP. ………………..