Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Ko

Kode Provinsi : 31
Nama Provinsi : DKI Jakarta
Kode Kab/Kota : 3101
Nama kab/Kota : Kubu Raya
Kode Kecamatan : 31010021
Nama Kecamatan : Sungai Ambawang
Kode Desa/Kel : 3101
Nama Desa/Kel : Karya III
Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
Tanggal Monitoring/Verifikasi : YYYY-MM-DD
Nama-nama Petugas Moniver : Kelompok II

PERTANYAAN PENGAMATA
1 2 3

Bangunan Bawah (

a
Buang Air Besar di Jamban

dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan

ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
Tangki septik disedot setidaknya sekali
Jamban Milik Sendiri
No Urut

Jlj Jiwa
No KK

Nama KK

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

1 2 3 4 5 6 7
1 32010022111 Budi Setiawan 5 Y T Y
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tangki septik yang tidak pernah disedot,

T
8
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,
atau termasuk rumah baru dibangun

Y
9
Cubluk / Lubang Tanah

AAN PENGAMATAN PILAR 1

ar Sembarangan di Komunitas Desa

ruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)
Dibuang langsung ke drainase/kolam/

T
10
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/
tanah lapang/kebun

Y
11
Kloset Leher Angsa

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

T
1

12
dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada
saat Waktu-waktu kritis CTPS

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun

Y
2

13
(Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :

T
a

14
Sebelum makan;
b

Sebelum mengolah dan menghidangkan

Y
15
makanan;
3
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

sabun (Minimal dapat menjawab 3 wak

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tan

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak =

 3
Sebelum menyusui anak, Sebelum

T
16
memberi makan bayi/Blita

GAMATAN PILAR 2

esuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Y
17
Setelah BAB /Kecil;

Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :

hui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
Yang melalui proses pengolahan (misal :
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,

T
a

18
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

Jika air baku keruh dilakukan

1
pengolahan, seperti : pengendapan atau
penyaringan

Y
b

19
Mengkonsumsi air minum
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup
rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik,
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu)

T
2

20
dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh
tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan
a

Y
21
disimpan di tempat yag terlindung dari
tikus, kecoa, dll
3

seluruh
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

aman dan menjaga kebersihannya, term
Menyimpan peralatan pengolah pangan d
 3

seluruh
AMATAN PILAR 3
Peralatan masak (panci, penggorengan,

T
b

22
dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di

uai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

simpan di tempat yang bersih

n dan menjaga kebersihannya, termasuk

mpan peralatan pengolah pangan dengan
Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan

Y
4

23
baik dan benar.

T
1

24
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

Y
2

25
dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang ke

T
3

26
sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

 TAN PILAR 4

Y
4

27
Telah melakukan pemilahan sampah

eria ; Ya = Y ; Tidak = T
Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah
cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat menjadi

T
1

28
sumber dari vektor penyakit, termasuk kran umum atau
WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non

Y
2

29
kakus) yang kedap dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

T
3

30
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;