FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT Komponen Hasil Penilaian (No KK)

Kelurahan : Brumbungan No Rumah Yg Kriteria Nilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nama KK ALAMAT (RT/RW/Dk/Desa) Tanggal Paraf Dinilai
1 Sukanti Karang Wulan Sari III II SARANA 25
2 Yanto Karang Wulan Sari III a Tidak ada 0
3 Sugeng Karang Wulan Sari III 1 Sarana Air b Ada, bukan milik sendiri & tidak memenuhi syarat 1
4 Onggi Karang Wulan Sari III Bersih(SGL / c Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 2
5 Salawati Karang Wulan Sari III PP/KU/SPT/ d Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat 3 75 75 75 75 75 75
6 Yarno Karang Wulan Sari III PAH/MA e Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4 100 100 100 100
7 Leva Karang Wulan Sari III a Tidak ada 0
8 Sugiyanto Karang Wulan Sari III b Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup,disalurkan 1
9 Yosefat Karang Wulan Sari III 2 Jamban ke sungai/kolam
10 Dewi Karang Wulan Sari III c Ada bukan leher angsa,ditutup atau leher angsa 2
disalurkan ke sungai/kolam
Komponen Hasil Penilaian (No KK) d Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tangk 3
No Rumah Yg Kriteria Nilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 e Ada, leher angsa, septic tangk 4 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Dinilai a Tidak ada,tergenang tidak teratur di halaman ruma 0
I KOMPONEN RUMAH 31 3 SPAL b Ada, mencemari sumber air (jarak < 10 m) 1
a Tidak ada 0 c Ada, disalurkan ke selokan terbuka 2 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
1 Langit-langit b Ada, kotor, sulit dibersihkan rawan kecelakaan 1 d Ada, disalurkan ke selokan tertutup untuk diolah 3
c Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 a Tidak ada 0
a Bukan tembok 1 4 Tempat b Ada, tidak kedap air, tidak ada tutup 1
2 Dinding b Semi permanen/setengah tembok(bata/batu) 2 sampah c Ada, kedap air, tidak tertutup 2
c Permanen(pasangan bata/batu diplester),kedap ai 3 93 93 93 93 93 93 93 93 93 93 Ada, kedap air, tertutup 3 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
a Tanah 0 III PERILAKU 44
3 Lantai b Papan/bambu yg retak dan berdebu 1 Membuka a Tidak pernah dibuka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c Diplester,ubin,keramik/rumah panggung 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 1 Jendela b Kadang-kadang 1
4 Jendela kamar a Tidak ada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Kamar c Setiap hari dibuka 2
tidur b Ada 1 Membuka a Tidak pernah dibuka 0
5 Jendela ruang a Tidak ada 0 2 Jendela Ruan b Kadang-kadang 1
Keluarga b Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 Keluarga c Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak ada 0 Membersihkan a Tidak pernah 0
6 Ventilasi b Ada,luas ventilasi permanen < 10% luas lantai 1 31 3 Rumah dan b Kadang-kadang 1
c Ada,luas ventilasi permanen > 10% luas lantai 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 Halaman c Setiap hari 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak ada 0 Membuang a Dibuang ke sembarang tempat 0
7 Lubang asap b Ada,lubang ventilasi < 10 % luas lantai dapur 1 31 4 tinja bayi/balit b Kadang-kadang ke jamban 1
dapur c Ada,lubang ventilasi > 10 % luas lantai dapur 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 ke jamban c Setiap hari dibuang ke jamban 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk baca 0 Membuang a Dibuang ke sembarang tempat 0
8 Pencahayaan b Kurang terang, kurang jelas utk baca dg normal 1 31 31 5 Sampah pada b Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
c Terang, tidak silau shg dapat utk baca dg normal 2 62 62 62 62 62 62 62 62 Tpt sampah c Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
TOTAL PENILAIAN 100 1080 1111 1086 1086 1086 1086 1111 1086 1111 993
Menghitung Hasil Penilaian = Nilai x Bobot Rumah Sehat : > 1068 Rumah tidak Sehat : < 1068 Semarang,
Lokasi, Petugas Pemeriksa
 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT Komponen Hasil Penilaian (No KK)
Kelurahan : Brumbungan No Rumah Yg Kriteria Nilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nama KK ALAMAT (RT/RW/Dk/Desa) Tanggal Paraf Dinilai
1 Andi Karang Wulan Sari III II SARANA 25
2 Haryono Karang Wulan Sari III a Tidak ada 0
3 Yanti Karang Wulan Sari III 1 Sarana Air b Ada, bukan milik sendiri & tidak memenuhi syarat 1
4 Sumiran Karang Wulan Sari III Bersih(SGL / c Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 2
5 Joko Karang Wulan Sari III PP/KU/SPT/ d Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat 3 75 75 75 75 75 75
6 Erda Karang Wulan Sari III PAH/MA e Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4 100 100 100 100
7 Sri Karang Wulan Sari III a Tidak ada 0
8 Sumarto Karang Wulan Sari III b Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup,disalurkan 1
9 Sis Karang Wulan Sari III 2 Jamban ke sungai/kolam
10 Samiyah Karang Wulan Sari III c Ada bukan leher angsa,ditutup atau leher angsa 2
disalurkan ke sungai/kolam
Komponen Hasil Penilaian (No KK) d Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tangk 3
No Rumah Yg Kriteria Nilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 e Ada, leher angsa, septic tangk 4 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Dinilai a Tidak ada,tergenang tidak teratur di halaman ruma 0
I KOMPONEN RUMAH 31 3 SPAL b Ada, mencemari sumber air (jarak < 10 m) 1
a Tidak ada 0 c Ada, disalurkan ke selokan terbuka 2 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
1 Langit-langit b Ada, kotor, sulit dibersihkan rawan kecelakaan 1 d Ada, disalurkan ke selokan tertutup untuk diolah 3
c Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 a Tidak ada 0
a Bukan tembok 1 4 Tempat b Ada, tidak kedap air, tidak ada tutup 1
2 Dinding b Semi permanen/setengah tembok(bata/batu) 2 sampah c Ada, kedap air, tidak tertutup 2
c Permanen(pasangan bata/batu diplester),kedap ai 3 93 93 93 93 93 93 93 93 93 93 Ada, kedap air, tertutup 3 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
a Tanah 0 III PERILAKU 44
3 Lantai b Papan/bambu yg retak dan berdebu 1 Membuka a Tidak pernah dibuka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c Diplester,ubin,keramik/rumah panggung 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 1 Jendela b Kadang-kadang 1
4 Jendela kamar a Tidak ada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Kamar c Setiap hari dibuka 2
tidur b Ada 1 Membuka a Tidak pernah dibuka 0
5 Jendela ruang a Tidak ada 0 2 Jendela Ruan b Kadang-kadang 1
Keluarga b Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 Keluarga c Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak ada 0 Membersihkan a Tidak pernah 0
6 Ventilasi b Ada,luas ventilasi permanen < 10% luas lantai 1 31 3 Rumah dan b Kadang-kadang 1
c Ada,luas ventilasi permanen > 10% luas lantai 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 Halaman c Setiap hari 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak ada 0 Membuang a Dibuang ke sembarang tempat 0
7 Lubang asap b Ada,lubang ventilasi < 10 % luas lantai dapur 1 31 4 tinja bayi/balit b Kadang-kadang ke jamban 1
dapur c Ada,lubang ventilasi > 10 % luas lantai dapur 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 ke jamban c Setiap hari dibuang ke jamban 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk baca 0 Membuang a Dibuang ke sembarang tempat 0
8 Pencahayaan b Kurang terang, kurang jelas utk baca dg normal 1 31 31 5 Sampah pada b Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
c Terang, tidak silau shg dapat utk baca dg normal 2 62 62 62 62 62 62 62 62 Tpt sampah c Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
TOTAL PENILAIAN 100 1080 1111 1086 1086 1086 1086 1111 1086 1111 993
Menghitung Hasil Penilaian = Nilai x Bobot Rumah Sehat : > 1068 Rumah tidak Sehat : < 1068 Semarang,
Lokasi, Petugas Pemeriksa
 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT Komponen Hasil Penilaian (No KK)
Kelurahan : Brumbungan RT 3 RW 5 No Rumah Yg Kriteria Nilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nama KK ALAMAT (RT/RW/Dk/Desa) Tanggal Paraf Dinilai
1 Sucito Karang Wulan Sari III II SARANA 25
2 Sukiman Karang Wulan Sari III a Tidak ada 0
3 Yuli Karang Wulan Sari III 1 Sarana Air b Ada, bukan milik sendiri & tidak memenuhi syarat 1
4 Jony Karang Wulan Sari III Bersih(SGL / c Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 2
5 Yuka Puspita Karang Wulan Sari III PP/KU/SPT/ d Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat 3 75 75 75 75 75 75
6 Ali Karang Wulan Sari III PAH/MA e Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4 100 100 100 100
7 Yuli Karang Wulan Sari III a Tidak ada 0
8 Rita Karang Wulan Sari III b Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup,disalurkan 1
9 Hadi Karang Wulan Sari III 2 Jamban ke sungai/kolam
10 Poniman Karang Wulan Sari III c Ada bukan leher angsa,ditutup atau leher angsa 2
disalurkan ke sungai/kolam
Komponen Hasil Penilaian (No KK) d Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tangk 3
No Rumah Yg Kriteria Nilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 e Ada, leher angsa, septic tangk 4 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Dinilai a Tidak ada,tergenang tidak teratur di halaman ruma 0
I KOMPONEN RUMAH 31 3 SPAL b Ada, mencemari sumber air (jarak < 10 m) 1
a Tidak ada 0 c Ada, disalurkan ke selokan terbuka 2 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
1 Langit-langit b Ada, kotor, sulit dibersihkan rawan kecelakaan 1 d Ada, disalurkan ke selokan tertutup untuk diolah 3
c Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 a Tidak ada 0
a Bukan tembok 1 4 Tempat b Ada, tidak kedap air, tidak ada tutup 1
2 Dinding b Semi permanen/setengah tembok(bata/batu) 2 sampah c Ada, kedap air, tidak tertutup 2
c Permanen(pasangan bata/batu diplester),kedap ai 3 93 93 93 93 93 93 93 93 93 93 Ada, kedap air, tertutup 3 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
a Tanah 0 III PERILAKU 44
3 Lantai b Papan/bambu yg retak dan berdebu 1 Membuka a Tidak pernah dibuka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c Diplester,ubin,keramik/rumah panggung 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 1 Jendela b Kadang-kadang 1
4 Jendela kamar a Tidak ada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Kamar c Setiap hari dibuka 2
tidur b Ada 1 Membuka a Tidak pernah dibuka 0
5 Jendela ruang a Tidak ada 0 2 Jendela Ruan b Kadang-kadang 1
Keluarga b Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 Keluarga c Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak ada 0 Membersihkan a Tidak pernah 0
6 Ventilasi b Ada,luas ventilasi permanen < 10% luas lantai 1 31 3 Rumah dan b Kadang-kadang 1
c Ada,luas ventilasi permanen > 10% luas lantai 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 Halaman c Setiap hari 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak ada 0 Membuang a Dibuang ke sembarang tempat 0
7 Lubang asap b Ada,lubang ventilasi < 10 % luas lantai dapur 1 31 4 tinja bayi/balit b Kadang-kadang ke jamban 1
dapur c Ada,lubang ventilasi > 10 % luas lantai dapur 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 ke jamban c Setiap hari dibuang ke jamban 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk baca 0 Membuang a Dibuang ke sembarang tempat 0
8 Pencahayaan b Kurang terang, kurang jelas utk baca dg normal 1 31 31 5 Sampah pada b Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
c Terang, tidak silau shg dapat utk baca dg normal 2 62 62 62 62 62 62 62 62 Tpt sampah c Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
TOTAL PENILAIAN 100 1080 1111 1086 1086 1086 1086 1111 1086 1111 993
Menghitung Hasil Penilaian = Nilai x Bobot Rumah Sehat : > 1068 Rumah tidak Sehat : < 1068 Semarang,
Lokasi, Petugas Pemeriksa
Nip.
 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT Komponen Hasil Penilaian (No KK)
Kelurahan : Brumbungan ( RT 4 /RW 5 ) No Rumah Yg Kriteria Nilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nama KK ALAMAT (RT/RW/Dk/Desa) Tanggal Paraf Dinilai
1 Weny Karang Wulan Sari III 26/3/2019 II SARANA 25
2 Suwarni Karang Wulan Sari III 26/3/2019 a Tidak ada 0
3 Asaman Karang Wulan Sari III 26/3/2019 1 Sarana Air b Ada, bukan milik sendiri & tidak memenuhi syarat 1
4 Kamti Karang Wulan Sari III 26/3/2019 Bersih(SGL / c Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 2
5 Leny Karang Wulan Sari III 26/3/2019 PP/KU/SPT/ d Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat 3 75 75 75 75 75 75
6 Gunardi Karang Wulan Sari III 26/3/2019 PAH/MA e Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4 100 100 100 100
7 Sutikno Karang Wulan Sari III 26/3/2019 a Tidak ada 0
8 Wahyudi Karang Wulan Sari III 26/3/2019 b Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup,disalurkan 1
9 Lilik Karang Wulan Sari III 26/3/2019 2 Jamban ke sungai/kolam
10 Wangsa R Karang Wulan Sari III 26/3/2019 c Ada bukan leher angsa,ditutup atau leher angsa 2
disalurkan ke sungai/kolam
Komponen Hasil Penilaian (No KK) d Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tangk 3
No Rumah Yg Kriteria Nilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 e Ada, leher angsa, septic tangk 4 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Dinilai a Tidak ada,tergenang tidak teratur di halaman ruma 0
I KOMPONEN RUMAH 31 3 SPAL b Ada, mencemari sumber air (jarak < 10 m) 1
a Tidak ada 0 c Ada, disalurkan ke selokan terbuka 2 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
1 Langit-langit b Ada, kotor, sulit dibersihkan rawan kecelakaan 1 d Ada, disalurkan ke selokan tertutup untuk diolah 3
c Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 a Tidak ada 0
a Bukan tembok 1 4 Tempat b Ada, tidak kedap air, tidak ada tutup 1
2 Dinding b Semi permanen/setengah tembok(bata/batu) 2 sampah c Ada, kedap air, tidak tertutup 2
c Permanen(pasangan bata/batu diplester),kedap ai 3 93 93 93 93 93 93 93 93 93 93 Ada, kedap air, tertutup 3 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
a Tanah 0 III PERILAKU 44
3 Lantai b Papan/bambu yg retak dan berdebu 1 Membuka a Tidak pernah dibuka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c Diplester,ubin,keramik/rumah panggung 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 1 Jendela b Kadang-kadang 1
4 Jendela kamar a Tidak ada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Kamar c Setiap hari dibuka 2
tidur b Ada 1 Membuka a Tidak pernah dibuka 0
5 Jendela ruang a Tidak ada 0 2 Jendela Ruan b Kadang-kadang 1
Keluarga b Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 Keluarga c Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak ada 0 Membersihkan a Tidak pernah 0
6 Ventilasi b Ada,luas ventilasi permanen < 10% luas lantai 1 31 3 Rumah dan b Kadang-kadang 1
c Ada,luas ventilasi permanen > 10% luas lantai 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 Halaman c Setiap hari 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak ada 0 Membuang a Dibuang ke sembarang tempat 0
7 Lubang asap b Ada,lubang ventilasi < 10 % luas lantai dapur 1 31 4 tinja bayi/balit b Kadang-kadang ke jamban 1
dapur c Ada,lubang ventilasi > 10 % luas lantai dapur 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 ke jamban c Setiap hari dibuang ke jamban 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk baca 0 Membuang a Dibuang ke sembarang tempat 0
8 Pencahayaan b Kurang terang, kurang jelas utk baca dg normal 1 31 31 5 Sampah pada b Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
c Terang, tidak silau shg dapat utk baca dg normal 2 62 62 62 62 62 62 62 62 Tpt sampah c Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
TOTAL PENILAIAN 100 1080 1111 1086 1086 1086 1086 1111 1086 1111 993
Menghitung Hasil Penilaian = Nilai x Bobot Rumah Sehat : > 1068 Rumah tidak Sehat : < 1068 Semarang,
Lokasi, Petugas Pemeriksa
Nip.
 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT Komponen Hasil Penilaian (No KK)
Kelurahan : Brumbungan ( RT 1 RW 1 ) No Rumah Yg Kriteria Nilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nama KK ALAMAT (RT/RW/Dk/Desa) Tanggal Paraf Dinilai
1 Nur Said Karang Anyar Selatan 11/2/2022 II SARANA 25
2 Hanafi Karang Anyar Selatan 11/2/2022 a Tidak ada 0
3 Dewi Karang Anyar Selatan 11/2/2022 1 Sarana Air b Ada, bukan milik sendiri & tidak memenuhi syarat 1
4 Dwi Susanti Karang Anyar Selatan 11/2/2022 Bersih(SGL / c Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 2
5 Aminah Karang Anyar Selatan 11/2/2022 PP/KU/SPT/ d Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat 3 75 75 75 75 75 75
6 Sumarmi Karang Anyar Selatan 11/2/2022 PAH/MA e Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4 100 100 100 100
7 Umamah Karang Anyar Selatan 11/2/2022 a Tidak ada 0
8 Yeni Karang Anyar Selatan 11/2/2022 b Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup,disalurkan 1
9 Sumiyati Karang Anyar Selatan 11/2/2022 2 Jamban ke sungai/kolam
10 Riawan Karang Anyar Selatan 11/2/2022 c Ada bukan leher angsa,ditutup atau leher angsa 2
disalurkan ke sungai/kolam
Komponen Hasil Penilaian (No KK) d Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tangk 3
No Rumah Yg Kriteria Nilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 e Ada, leher angsa, septic tangk 4 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Dinilai a Tidak ada,tergenang tidak teratur di halaman ruma 0
I KOMPONEN RUMAH 31 3 SPAL b Ada, mencemari sumber air (jarak < 10 m) 1
a Tidak ada 0 c Ada, disalurkan ke selokan terbuka 2 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
1 Langit-langit b Ada, kotor, sulit dibersihkan rawan kecelakaan 1 d Ada, disalurkan ke selokan tertutup untuk diolah 3
c Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 a Tidak ada 0
a Bukan tembok 1 4 Tempat b Ada, tidak kedap air, tidak ada tutup 1
2 Dinding b Semi permanen/setengah tembok(bata/batu) 2 sampah c Ada, kedap air, tidak tertutup 2
c Permanen(pasangan bata/batu diplester),kedap ai 3 93 93 93 93 93 93 93 93 93 93 Ada, kedap air, tertutup 3 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
a Tanah 0 III PERILAKU 44
3 Lantai b Papan/bambu yg retak dan berdebu 1 Membuka a Tidak pernah dibuka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c Diplester,ubin,keramik/rumah panggung 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 1 Jendela b Kadang-kadang 1
4 Jendela kamar a Tidak ada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Kamar c Setiap hari dibuka 2
tidur b Ada 1 Membuka a Tidak pernah dibuka 0
5 Jendela ruang a Tidak ada 0 2 Jendela Ruan b Kadang-kadang 1
Keluarga b Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 Keluarga c Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak ada 0 Membersihkan a Tidak pernah 0
6 Ventilasi b Ada,luas ventilasi permanen < 10% luas lantai 1 31 3 Rumah dan b Kadang-kadang 1
c Ada,luas ventilasi permanen > 10% luas lantai 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 Halaman c Setiap hari 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak ada 0 Membuang a Dibuang ke sembarang tempat 0
7 Lubang asap b Ada,lubang ventilasi < 10 % luas lantai dapur 1 31 4 tinja bayi/balit b Kadang-kadang ke jamban 1
dapur c Ada,lubang ventilasi > 10 % luas lantai dapur 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 ke jamban c Setiap hari dibuang ke jamban 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk baca 0 Membuang a Dibuang ke sembarang tempat 0
8 Pencahayaan b Kurang terang, kurang jelas utk baca dg normal 1 31 31 5 Sampah pada b Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
c Terang, tidak silau shg dapat utk baca dg normal 2 62 62 62 62 62 62 62 62 Tpt sampah c Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
TOTAL PENILAIAN 100 1080 1111 1086 1086 1086 1086 1111 1086 1111 993
Menghitung Hasil Penilaian = Nilai x Bobot Rumah Sehat : > 1068 Rumah tidak Sehat : < 1068 Semarang,
Lokasi, Petugas Pemeriksa
Nip.
 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT Komponen Hasil Penilaian (No KK)
Kelurahan : Brumbungan ( RT 5 RW 2 ) No Rumah Yg Kriteria Nilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nama KK ALAMAT (RT/RW/Dk/Desa) Tanggal Paraf Dinilai
1 Irene Brumbungan Kompleks II SARANA 25
2 Lilik Brumbungan Kompleks a Tidak ada 0
3 Waka Brumbungan Kompleks 1 Sarana Air b Ada, bukan milik sendiri & tidak memenuhi syarat 1
4 Iwan Brumbungan Kompleks Bersih(SGL / c Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 2
5 Cicik Brumbungan Kompleks PP/KU/SPT/ d Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat 3
6 Dedy Brumbungan Kompleks PAH/MA e Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
7 Bandi Brumbungan Kompleks a Tidak ada 0
8 Damin Brumbungan Kompleks b Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup,disalurkan 1
9 Yenny Brumbungan Kompleks 2 Jamban ke sungai/kolam
10 Sumarsono Brumbungan Kompleks c Ada bukan leher angsa,ditutup atau leher angsa 2
disalurkan ke sungai/kolam
Komponen Hasil Penilaian (No KK) d Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tangk 3
No Rumah Yg Kriteria Nilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 e Ada, leher angsa, septic tangk 4 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Dinilai a Tidak ada,tergenang tidak teratur di halaman ruma 0
I KOMPONEN RUMAH 31 3 SPAL b Ada, mencemari sumber air (jarak < 10 m) 1
a Tidak ada 0 c Ada, disalurkan ke selokan terbuka 2
1 Langit-langit b Ada, kotor, sulit dibersihkan rawan kecelakaan 1 d Ada, disalurkan ke selokan tertutup untuk diolah 3 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
c Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 a Tidak ada 0
a Bukan tembok 1 4 Tempat b Ada, tidak kedap air, tidak ada tutup 1
2 Dinding b Semi permanen/setengah tembok(bata/batu) 2 sampah c Ada, kedap air, tidak tertutup 2
c Permanen(pasangan bata/batu diplester),kedap ai 3 93 93 93 93 93 93 93 93 93 93 Ada, kedap air, tertutup 3 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
a Tanah 0 III PERILAKU 44
3 Lantai b Papan/bambu yg retak dan berdebu 1 Membuka a Tidak pernah dibuka 0
c Diplester,ubin,keramik/rumah panggung 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 1 Jendela b Kadang-kadang 1
4 Jendela kamar a Tidak ada 0 Kamar c Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
tidur b Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 Membuka a Tidak pernah dibuka 0
5 Jendela ruang a Tidak ada 0 2 Jendela Ruan b Kadang-kadang 1
Keluarga b Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 Keluarga c Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak ada 0 Membersihkan a Tidak pernah 0
6 Ventilasi b Ada,luas ventilasi permanen < 10% luas lantai 1 31 3 Rumah dan b Kadang-kadang 1
c Ada,luas ventilasi permanen > 10% luas lantai 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 Halaman c Setiap hari 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak ada 0 Membuang a Dibuang ke sembarang tempat 0
7 Lubang asap b Ada,lubang ventilasi < 10 % luas lantai dapur 1 31 4 tinja bayi/balit b Kadang-kadang ke jamban 1
dapur c Ada,lubang ventilasi > 10 % luas lantai dapur 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 ke jamban c Setiap hari dibuang ke jamban 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk baca 0 Membuang a Dibuang ke sembarang tempat 0
8 Pencahayaan b Kurang terang, kurang jelas utk baca dg normal 1 5 Sampah pada b Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
c Terang, tidak silau shg dapat utk baca dg normal 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 Tpt sampah c Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
TOTAL PENILAIAN 100 1255 1255 1255 1255 1255 1255 1255 1255 1255 1193
Menghitung Hasil Penilaian = Nilai x Bobot Rumah Sehat : > 1068 Rumah tidak Sehat : < 1068 Semarang,
Lokasi, Petugas Pemeriksa
Nip.
 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT Komponen Hasil Penilaian (No KK)
Kelurahan : Brumbungan ( RT 5 RW 1 ) No Rumah Yg Kriteria Nilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nama KK ALAMAT (RT/RW/Dk/Desa) Tanggal Paraf Dinilai
1 Siti Afifah Pringgading III II SARANA 25
2 Sudaryono Pringgading III a Tidak ada 0
3 Ika Pringgading III 1 Sarana Air b Ada, bukan milik sendiri & tidak memenuhi syarat 1
4 Sudarmini Pringgading III Bersih(SGL / c Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 2
5 Sumarlan Pringgading III PP/KU/SPT/ d Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat 3
6 Sargiah Pringgading III PAH/MA e Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
7 Tuginah Pringgading III a Tidak ada 0
8 Imam Pringgading III b Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup,disalurkan 1
9 Nur Aini Pringgading III 2 Jamban ke sungai/kolam
10 Sri Wahyuni Pringgading III c Ada bukan leher angsa,ditutup atau leher angsa 2
disalurkan ke sungai/kolam
Komponen Hasil Penilaian (No KK) d Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tangk 3
No Rumah Yg Kriteria Nilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 e Ada, leher angsa, septic tangk 4 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Dinilai a Tidak ada,tergenang tidak teratur di halaman ruma 0
I KOMPONEN RUMAH 31 3 SPAL b Ada, mencemari sumber air (jarak < 10 m) 1
a Tidak ada 0 c Ada, disalurkan ke selokan terbuka 2
1 Langit-langit b Ada, kotor, sulit dibersihkan rawan kecelakaan 1 d Ada, disalurkan ke selokan tertutup untuk diolah 3 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
c Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 a Tidak ada 0
a Bukan tembok 1 4 Tempat b Ada, tidak kedap air, tidak ada tutup 1
2 Dinding b Semi permanen/setengah tembok(bata/batu) 2 sampah c Ada, kedap air, tidak tertutup 2
c Permanen(pasangan bata/batu diplester),kedap ai 3 93 93 93 93 93 93 93 93 93 93 Ada, kedap air, tertutup 3 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
a Tanah 0 III PERILAKU 44
3 Lantai b Papan/bambu yg retak dan berdebu 1 Membuka a Tidak pernah dibuka 0
c Diplester,ubin,keramik/rumah panggung 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 1 Jendela b Kadang-kadang 1
4 Jendela kamar a Tidak ada 0 Kamar c Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
tidur b Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 Membuka a Tidak pernah dibuka 0
5 Jendela ruang a Tidak ada 0 2 Jendela Ruan b Kadang-kadang 1
Keluarga b Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 Keluarga c Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak ada 0 Membersihkan a Tidak pernah 0
6 Ventilasi b Ada,luas ventilasi permanen < 10% luas lantai 1 31 3 Rumah dan b Kadang-kadang 1
c Ada,luas ventilasi permanen > 10% luas lantai 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 Halaman c Setiap hari 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak ada 0 Membuang a Dibuang ke sembarang tempat 0
7 Lubang asap b Ada,lubang ventilasi < 10 % luas lantai dapur 1 31 4 tinja bayi/balit b Kadang-kadang ke jamban 1
dapur c Ada,lubang ventilasi > 10 % luas lantai dapur 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 ke jamban c Setiap hari dibuang ke jamban 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk baca 0 Membuang a Dibuang ke sembarang tempat 0
8 Pencahayaan b Kurang terang, kurang jelas utk baca dg normal 1 5 Sampah pada b Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
c Terang, tidak silau shg dapat utk baca dg normal 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 Tpt sampah c Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
TOTAL PENILAIAN 100 1255 1255 1255 1255 1255 1255 1255 1255 1255 1193
Menghitung Hasil Penilaian = Nilai x Bobot Rumah Sehat : > 1068 Rumah tidak Sehat : < 1068 Semarang,
Lokasi, Petugas Pemeriksa
Nip.
 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT Komponen Hasil Penilaian (No KK)
Kelurahan : Brumbungan ( RT 5 RW 1 ) No Rumah Yg Kriteria Nilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nama KK ALAMAT (RT/RW/Dk/Desa) Tanggal Paraf Dinilai
1 Ahmad Fandi Pringgading III II SARANA 25
2 Moh Arif Pringgading III a Tidak ada 0
3 Kasih Pringgading III 1 Sarana Air b Ada, bukan milik sendiri & tidak memenuhi syarat 1
4 Sudarto Pringgading III Bersih(SGL / c Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 2
5 Sugiyono Pringgading III PP/KU/SPT/ d Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat 3
6 Nasirin Pringgading III PAH/MA e Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
7 Supriyanto Pringgading III a Tidak ada 0
8 Manisa Pringgading III b Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup,disalurkan 1
9 Mujianto Pringgading III 2 Jamban ke sungai/kolam
10 Purnadi Pringgading III c Ada bukan leher angsa,ditutup atau leher angsa 2
disalurkan ke sungai/kolam
Komponen Hasil Penilaian (No KK) d Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tangk 3
No Rumah Yg Kriteria Nilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 e Ada, leher angsa, septic tangk 4 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Dinilai a Tidak ada,tergenang tidak teratur di halaman ruma 0
I KOMPONEN RUMAH 31 3 SPAL b Ada, mencemari sumber air (jarak < 10 m) 1
a Tidak ada 0 c Ada, disalurkan ke selokan terbuka 2
1 Langit-langit b Ada, kotor, sulit dibersihkan rawan kecelakaan 1 d Ada, disalurkan ke selokan tertutup untuk diolah 3 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
c Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 a Tidak ada 0
a Bukan tembok 1 4 Tempat b Ada, tidak kedap air, tidak ada tutup 1
2 Dinding b Semi permanen/setengah tembok(bata/batu) 2 sampah c Ada, kedap air, tidak tertutup 2
c Permanen(pasangan bata/batu diplester),kedap ai 3 93 93 93 93 93 93 93 93 93 93 Ada, kedap air, tertutup 3 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
a Tanah 0 III PERILAKU 44
3 Lantai b Papan/bambu yg retak dan berdebu 1 Membuka a Tidak pernah dibuka 0
c Diplester,ubin,keramik/rumah panggung 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 1 Jendela b Kadang-kadang 1
4 Jendela kamar a Tidak ada 0 Kamar c Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
tidur b Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 Membuka a Tidak pernah dibuka 0
5 Jendela ruang a Tidak ada 0 2 Jendela Ruan b Kadang-kadang 1
Keluarga b Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 Keluarga c Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak ada 0 Membersihkan a Tidak pernah 0
6 Ventilasi b Ada,luas ventilasi permanen < 10% luas lantai 1 31 3 Rumah dan b Kadang-kadang 1
c Ada,luas ventilasi permanen > 10% luas lantai 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 Halaman c Setiap hari 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak ada 0 Membuang a Dibuang ke sembarang tempat 0
7 Lubang asap b Ada,lubang ventilasi < 10 % luas lantai dapur 1 31 4 tinja bayi/balit b Kadang-kadang ke jamban 1
dapur c Ada,lubang ventilasi > 10 % luas lantai dapur 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 ke jamban c Setiap hari dibuang ke jamban 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk baca 0 Membuang a Dibuang ke sembarang tempat 0
8 Pencahayaan b Kurang terang, kurang jelas utk baca dg normal 1 5 Sampah pada b Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
c Terang, tidak silau shg dapat utk baca dg normal 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 Tpt sampah c Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
TOTAL PENILAIAN 100 1255 1255 1255 1255 1255 1255 1255 1255 1255 1193
Menghitung Hasil Penilaian = Nilai x Bobot Rumah Sehat : > 1068 Rumah tidak Sehat : < 1068 Semarang,
Lokasi, Petugas Pemeriksa
Nip.
 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT Komponen Hasil Penilaian (No KK)
Kelurahan : Brumbungan ( RT 2 RW 3 ) No Rumah Yg Kriteria Nilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nama KK ALAMAT (RT/RW/Dk/Desa) Tanggal Paraf Dinilai
1 Roni Widosari II 6/4/2019 II SARANA 25
2 Vero Widosari II 6/4/2019 a Tidak ada 0
3 Bambang Widosari II 6/4/2019 1 Sarana Air b Ada, bukan milik sendiri & tidak memenuhi syarat 1
4 Agus Widosari II 6/4/2019 Bersih(SGL / c Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 2
5 Paulus Widosari II 6/4/2019 PP/KU/SPT/ d Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat 3
6 Hery Widosari II 6/4/2019 PAH/MA e Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
7 Hadi Widosari II 6/4/2019 a Tidak ada 0
8 Lian Widosari II 6/4/2019 b Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup,disalurkan 1
9 Hariyanto Widosari II 6/4/2019 2 Jamban ke sungai/kolam
10 Djoko Widosari II 6/4/2019 c Ada bukan leher angsa,ditutup atau leher angsa 2
disalurkan ke sungai/kolam
Komponen Hasil Penilaian (No KK) d Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tangk 3
No Rumah Yg Kriteria Nilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 e Ada, leher angsa, septic tangk 4 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Dinilai a Tidak ada,tergenang tidak teratur di halaman ruma 0
I KOMPONEN RUMAH 31 3 SPAL b Ada, mencemari sumber air (jarak < 10 m) 1
a Tidak ada 0 c Ada, disalurkan ke selokan terbuka 2
1 Langit-langit b Ada, kotor, sulit dibersihkan rawan kecelakaan 1 d Ada, disalurkan ke selokan tertutup untuk diolah 3 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
c Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 a Tidak ada 0
a Bukan tembok 1 4 Tempat b Ada, tidak kedap air, tidak ada tutup 1
2 Dinding b Semi permanen/setengah tembok(bata/batu) 2 sampah c Ada, kedap air, tidak tertutup 2
c Permanen(pasangan bata/batu diplester),kedap ai 3 93 93 93 93 93 93 93 93 93 93 Ada, kedap air, tertutup 3 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
a Tanah 0 III PERILAKU 44
3 Lantai b Papan/bambu yg retak dan berdebu 1 Membuka a Tidak pernah dibuka 0
c Diplester,ubin,keramik/rumah panggung 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 1 Jendela b Kadang-kadang 1
4 Jendela kamar a Tidak ada 0 Kamar c Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
tidur b Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 Membuka a Tidak pernah dibuka 0
5 Jendela ruang a Tidak ada 0 2 Jendela Ruan b Kadang-kadang 1
Keluarga b Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 Keluarga c Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak ada 0 Membersihkan a Tidak pernah 0
6 Ventilasi b Ada,luas ventilasi permanen < 10% luas lantai 1 31 3 Rumah dan b Kadang-kadang 1
c Ada,luas ventilasi permanen > 10% luas lantai 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 Halaman c Setiap hari 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak ada 0 Membuang a Dibuang ke sembarang tempat 0
7 Lubang asap b Ada,lubang ventilasi < 10 % luas lantai dapur 1 31 4 tinja bayi/balit b Kadang-kadang ke jamban 1
dapur c Ada,lubang ventilasi > 10 % luas lantai dapur 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 ke jamban c Setiap hari dibuang ke jamban 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk baca 0 Membuang a Dibuang ke sembarang tempat 0
8 Pencahayaan b Kurang terang, kurang jelas utk baca dg normal 1 5 Sampah pada b Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
c Terang, tidak silau shg dapat utk baca dg normal 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 Tpt sampah c Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
TOTAL PENILAIAN 100 1255 1255 1255 1255 1255 1255 1255 1255 1255 1193
Menghitung Hasil Penilaian = Nilai x Bobot Rumah Sehat : > 1068 Rumah tidak Sehat : < 1068 Semarang,
Lokasi, Petugas Pemeriksa
Nip.
 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT Komponen Hasil Penilaian (No KK)
Kelurahan : Brumbungan ( RT 2 RW 3 ) No Rumah Yg Kriteria Nilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nama KK ALAMAT (RT/RW/Dk/Desa) Tanggal Paraf Dinilai
1 Marta Widosari II 17/1/2019 II SARANA 25
2 Lilik Widosari II 6/4/2019 a Tidak ada 0
3 Sumini Widosari II 6/4/2019 1 Sarana Air b Ada, bukan milik sendiri & tidak memenuhi syarat 1
4 Agustin Widosari II 6/4/2019 Bersih(SGL / c Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 2
5 Endang Widosari II 6/4/2019 PP/KU/SPT/ d Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat 3
6 Debora Widosari II 6/4/2019 PAH/MA e Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
7 Petrus Widosari II 6/4/2019 a Tidak ada 0
8 Kim Kwan Widosari II 6/4/2019 b Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup,disalurkan 1
9 Dony Widosari II 6/4/2019 2 Jamban ke sungai/kolam
10 Bambang Widosari II 6/4/2019 c Ada bukan leher angsa,ditutup atau leher angsa 2
disalurkan ke sungai/kolam
Komponen Hasil Penilaian (No KK) d Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tangk 3
No Rumah Yg Kriteria Nilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 e Ada, leher angsa, septic tangk 4 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Dinilai a Tidak ada,tergenang tidak teratur di halaman ruma 0
I KOMPONEN RUMAH 31 3 SPAL b Ada, mencemari sumber air (jarak < 10 m) 1
a Tidak ada 0 c Ada, disalurkan ke selokan terbuka 2
1 Langit-langit b Ada, kotor, sulit dibersihkan rawan kecelakaan 1 d Ada, disalurkan ke selokan tertutup untuk diolah 3 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
c Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 a Tidak ada 0
a Bukan tembok 1 4 Tempat b Ada, tidak kedap air, tidak ada tutup 1
2 Dinding b Semi permanen/setengah tembok(bata/batu) 2 sampah c Ada, kedap air, tidak tertutup 2
c Permanen(pasangan bata/batu diplester),kedap ai 3 93 93 93 93 93 93 93 93 93 93 Ada, kedap air, tertutup 3 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
a Tanah 0 III PERILAKU 44
3 Lantai b Papan/bambu yg retak dan berdebu 1 Membuka a Tidak pernah dibuka 0
c Diplester,ubin,keramik/rumah panggung 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 1 Jendela b Kadang-kadang 1
4 Jendela kamar a Tidak ada 0 Kamar c Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
tidur b Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 Membuka a Tidak pernah dibuka 0
5 Jendela ruang a Tidak ada 0 2 Jendela Ruan b Kadang-kadang 1
Keluarga b Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 Keluarga c Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak ada 0 Membersihkan a Tidak pernah 0
6 Ventilasi b Ada,luas ventilasi permanen < 10% luas lantai 1 31 3 Rumah dan b Kadang-kadang 1
c Ada,luas ventilasi permanen > 10% luas lantai 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 Halaman c Setiap hari 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak ada 0 Membuang a Dibuang ke sembarang tempat 0
7 Lubang asap b Ada,lubang ventilasi < 10 % luas lantai dapur 1 31 4 tinja bayi/balit b Kadang-kadang ke jamban 1
dapur c Ada,lubang ventilasi > 10 % luas lantai dapur 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 ke jamban c Setiap hari dibuang ke jamban 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk baca 0 Membuang a Dibuang ke sembarang tempat 0
8 Pencahayaan b Kurang terang, kurang jelas utk baca dg normal 1 5 Sampah pada b Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
c Terang, tidak silau shg dapat utk baca dg normal 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 Tpt sampah c Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
TOTAL PENILAIAN 100 1255 1255 1255 1255 1255 1255 1255 1255 1255 1193
Menghitung Hasil Penilaian = Nilai x Bobot Rumah Sehat : > 1068 Rumah tidak Sehat : < 1068 Semarang,
Lokasi, Petugas Pemeriksa
Nip.