Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Desa

Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan :
Kode Desa/Kel :
Nama Desa/Kel :
Nama Puskesmas :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

PERTANYAAN PENGAM
1 2 3

Bangunan Bawah (Pilih

a
jml sarana yang dimiliki
Jml jiwa yang menetap

dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan

ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
Tangki septik disedot setidaknya sekali
Buang Air Besar di Jamban

Jamban Milik Sendiri

No Urut

Jlj Jiwa
No KK

Nama KK

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Krit

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
 8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

TANDA TANGAN

KADER
 Komunitas Desa
Tangki septik yang tidak pernah disedot,

8
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,
atau termasuk rumah baru dibangun

9
Cubluk / Lubang Tanah

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

Dibuang langsung ke drainase/kolam/

TANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

ngan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/

10
tanah lapang/kebun

4
Kloset Leher Angsa

11
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

1
dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau

12
pada saat Waktu-waktu kritis CTPS

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai

2

13
sabun
a

Sebelum makan;

14
Sebelum mengolah dan menghidangkan
b

15
makanan;
3
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan

(Minimal dapat menjawab 3 waktu kr

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak =

TANDA TANGAN

KEPALA DESA
 3
Sebelum menyusui anak, Sebelum

16
memberi makan bayi/Blita

GAMATAN PILAR 2

esuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Setelah BAB /Kecil;

17
nimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
ui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun
Yang melalui proses pengolahan (misal :
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,

18
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

Jika air baku keruh dilakukan

1
pengolahan, seperti : pengendapan atau
penyaringan

19
Mengkonsumsi air minum
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup
rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik,
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu)
2

20
dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh
tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu, dll)

a

tidak kotor, tidak berdebu dan disimpan di

21
tempat yag terlindung dari tikus, kecoa, dll
3

seluruh
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

aman dan menjaga kebersihannya, termasuk
Menyimpan peralatan pengolah pangan dengan
 3

seluruh
Peralatan masak (panci, penggorengan,

b
dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di

22
simpan di tempat yang bersih

ENGAMATAN PILAR 3

ng sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

aman dan menjaga kebersihannya, termasuk
Menyimpan peralatan pengolah pangan dengan
Menutup makanan dan minuman yang disajikan

23
dengan baik dan benar.

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

24
rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

2

25
dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak

3

dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat

26
terbuka)
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

 TAN PILAR 4
4
Telah melakukan pemilahan sampah

27
eria ; Ya = Y ; Tidak = T
Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang

28
dapat menjadi sumber dari vektor penyakit,
termasuk kran umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga

29
(non kakus) yang kedap dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

3
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage

30
system) PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

1
SUMUR GALI
2

SPT
3

SUMUR BOR DENGAN POMPA

4

MOBIL TANKI/TERMINAL AIR

5

PMA
DIGUNAKAN
6

PERPIPAAN (PDAM) / PAMSIMAS

7

PERPIPAAN NON PDAM (KOMERSIL/DAMIU)

ISI DENGAN CHECKLIST

SARANA AIR MINUM YANG

PAH (PENAMPUNG AIR HUJAN)

31 32 33 34 35 36 37 38