Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Desa

Kode Provinsi : 51
Nama Provinsi : Bali
Kode Kab/Kota : 5102
Nama kab/Kota : Tabanan
Kode Kecamatan : 510201
Nama Kecamatan : Selemadeg
Kode Desa/Kel : 51020120007
Nama Desa/Kel : Antap
Nama Puskesmas : Selemadeg
Tanggal Monitoring/Verifikasi : 2021-07-27
Nama-nama Petugas Moniver : I Wayan Kelor
Latitude : 8.525266
Longitude : 115.004906

PERTA
1

jml sarana yang dimiliki

Buang Air Besar di Jamban

Jml jiwa yang menetap
No Urut

Jlj Jiwa
No KK

Nama KK

Kepemilikan sarana diisi 1

meski memiliki lebih dari 1
Diisi No KK sarana
Cara Menginput dengan
mengisi tanda petik ( ' ) diisi 0 untuk yang tidak
diawal contoh : memiliki Sarana termasuk
'510429900002001 yang sharing/numpang

kolom bangunan bawa

satu diisi Y sesuai
Isi jawaban dengak
Sisanya yg tdk sesuai
1 2 3 4 5
1 5104060311160001 I Wayan Sentaya 6 6 1 Y
2 6 6 1 Y
3 3 3 0 Y
4 4 4 0 Y
5 5 5 1 Y
6 6 6 1 Y
7 6 6 0 Y
8 6 6 0 Y
9 3 3 1 Y
10 2 2 1 Y
11 5 5 0 Y
12 6 6 0 Y
13 8 8 0 T

AMAN 1
LAYAK 1
LAYAK BERSAMA/SHARING 2
BELUM LAYAK 4
BABS TERTUTUP 4
BABS TERBUKA 1
SALAH 0
TOTAL 13
TBM di Komunitas Desa

1 Template untuk 1 Desa

'2021-07-27

'8.525266 (Latitude yg negatif)

'115.004906

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

2 3 4

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

a b c d
dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan

Tangki septik yang tidak pernah disedot,

ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)

atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,

sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/

Tangki septik disedot setidaknya sekali

Dibuang langsung ke drainase/kolam/

atau termasuk rumah baru dibangun
Jamban Milik Sendiri

Kloset Leher Angsa

Cubluk / Lubang Tanah

tanah lapang/kebun

kolom bangunan bawah a,b,c,d --> dipilih

satu diisi Y sesuai
Isi jawaban kondisi
dengan hurufdilapangan.
yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
Sisanya yg tdk sesuai diisi T
6 7 8 9 10 11
Y Y T T T Y Aman
Y T Y T T Y Layak
T Y T T T Y Layak Bersama
T T Y T T Y Layak Bersama
Y T T Y T Y Belum Layak
Y T T Y T T Belum Layak
T T T Y T Y Belum Layak
T T T Y T T Belum Layak
Y T T T Y Y BABS Tertutup
Y T T T Y T BABS Tertutup
T T T T Y Y BABS Tertutup
T T T T Y T BABS Tertutup
T T T T Y T BABS Terbuka
 Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

Y
Y
Y
Y
Y
1

12
dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada
saat Waktu-waktu kritis CTPS

Y
Y
Y
Y
Y
2

13
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

T
Y
Y
Y
Y
a

14
Sebelum makan;

b
Sebelum mengolah dan menghidangkan

Y
T
Y
Y
Y
15
makanan;

3
Sebelum menyusui anak, Sebelum

Y
Y
T
Y
Y
16
memberi makan bayi/Blita PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

Y
Y
Y
T
Y
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

17
Setelah BAB /Kecil; sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai

CTPS
CTPS
CTPS
CTPS
CTPS
Y T T T T Y TIDAK CTPS
Y T T T T Y TIDAK CTPS
Y T T T T Y TIDAK CTPS
Y Y Y T T T TIDAK CTPS
Y Y Y Y Y T CTPS
Y Y Y Y Y T CTPS
Y T Y Y Y T TIDAK CTPS
Y Y Y Y Y T CTPS

CTPS 8
TIDAK CTPS 5
TOTAL 13
 Yang melalui proses pengolahan (misal :
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

Y
Y
Y
Y
Y
a

18
1
Jika air baku keruh dilakukan
pengolahan, seperti : pengendapan atau
penyaringan

Y
Y
Y
Y
Y
b

19
Mengkonsumsi air minum
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup
rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik,
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan

Y
Y
Y
Y
Y
2

20
garpu) dan diambil dengan cara yang aman (tidak
tersentuh tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan

Y
Y
Y
Y
Y
21
disimpan di tempat yag terlindung dari
tikus, kecoa, dll
3
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

Peralatan masak (panci, penggorengan,

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

termasuk seluruh

Y
T
Y
Y
Y
b

22
dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di
simpan di tempat yang bersih
Menyimpan peralatan pengolah pangan
dengan aman dan menjaga kebersihannya,

Jawaban Y = artiny
Perhatikan ini perta

Jawaban T = ada sa
Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y
Y T Y Y Y
Y T Y Y Y
Y T Y Y Y
Y T Y Y Y
Y T T Y Y

PAMMRT
TIDAK PAMMRT
TOTAL
 Menutup makanan dan minuman yang disajikan

Y
Y
Y
Y
Y
4

23
dengan baik dan benar.

PAMMRT
PAMMRT
PAMMRT
PAMMRT
Perhatikan ini pertanyaan negatif

TIDAK PAMMRT
Jawaban T = ada sampah berserakan
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

Y
Y
Y
Y
Y
1

24
rumah

Jawaban Y = artinya tidak ada sampah berserakan

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

Y
Y
Y
Y
Y
2

25
dibersihkan

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang

Y
T
Y
Y
T
3

26
ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4

Y
Y
Y
Y
Y
4

27
Telah melakukan pemilahan sampah

Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
Y PAMMRT Y Y Y Y
Y PAMMRT Y Y Y Y
Y PAMMRT Y Y Y Y
Y TIDAK PAMMRT Y Y Y Y
Y TIDAK PAMMRT Y Y Y T
Y TIDAK PAMMRT Y Y Y Y
Y TIDAK PAMMRT Y Y Y Y
Y TIDAK PAMMRT Y Y Y Y

7 PSRT 10
6 TIDAK PSRT 3
13 TOTAL 13
 PSRT
PSRT
PSRT

TIDAK PSRT
TIDAK PSRT
Isi
Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang

Y
Y
Y
Y
Y
1

28
Perhatikan
dapat menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk

jawaban
kran umum atau WC umum)

Jawaban Y = artinya
inidengan
pertanyaan
Ya =tidak
Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga

Y
T
Y
T
Y
2

29
huruf
(non kakus) yang kedap dan tertutup.

Jawaban T = ada genangan air

Y ; Tidak
negatif
terlihat
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

Y
T
Y
T
T
3

30
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)

= Tgenangan air
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

yang sesuai Kriteria ;

PLCRT
PLCRT
TIDAK PLCRT
TIDAK PLCRT
TIDAK PLCRT
 PSRT Y T T TIDAK PLCRT
PSRT Y T T TIDAK PLCRT
PSRT Y T T TIDAK PLCRT
PSRT Y Y Y PLCRT
TIDAK PSRT Y T T TIDAK PLCRT
PSRT Y Y Y PLCRT
PSRT Y T T TIDAK PLCRT
PSRT Y Y Y PLCRT

PLCRT 5
TIDAK PLCRT 8
TOTAL 13
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Desa

Kode Provinsi : 51
Nama Provinsi : Bali
Kode Kab/Kota : 5102
Nama kab/Kota : Tabanan
Kode Kecamatan : 510201
Nama Kecamatan : Selemadeg
Kode Desa/Kel : 51020120007
Nama Desa/Kel : Antap
Nama Puskesmas : Selemadeg
Tanggal Monitoring/Verifikasi : 2021-07-27
Nama-nama Petugas Moniver : I Wayan Kelor
Latitude : 8.525266
Longitude : 115.004906

PERTA
1

jml sarana yang dimiliki

Buang Air Besar di Jamban

Jml jiwa yang menetap
No Urut

Jlj Jiwa
No KK

Nama KK

Kepemilikan sarana diisi 1

meski memiliki lebih dari 1
Diisi No KK sarana
Cara Menginput dengan
mengisi tanda petik ( ' ) diisi 0 untuk yang tidak
diawal contoh : memiliki Sarana termasuk
'510429900002001 yang sharing/numpang

kolom bangunan bawa

satu diisi Y sesuai
Isi jawaban dengak
Sisanya yg tdk sesuai
1 2 3 4 5
1 5104060311160001 I Wayan Sentaya 6 6 1 Y
2 1 Y
3 1 Y
4 0 Y
5 0 Y
6 0 Y
7 1 Y
8 1 Y
9 1 Y
10 0 Y
11 0 Y
12 0 Y
13 1 Y
14 Y
15 Y
16 Y
17 0 T

AMAN 1
LAYAK 2
LAYAK BERSAMA/SHARING 3
BELUM LAYAK 6
BABS TERTUTUP 4
BABS TERBUKA 1
SALAH 0
TOTAL 17
TBM di Komunitas Desa

1 Template untuk 1 Desa

'2021-07-27

'8.525266 (Latitude yg negatif)

'115.004906

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

2 3 4

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

a b c d
dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan

Tangki septik yang tidak pernah disedot,

ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)

atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,

sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/

Tangki septik disedot setidaknya sekali

Dibuang langsung ke drainase/kolam/

atau termasuk rumah baru dibangun
Jamban Milik Sendiri

Kloset Leher Angsa

Cubluk / Lubang Tanah

tanah lapang/kebun

kolom bangunan bawah a,b,c,d --> dipilih

satu diisi Y sesuai
Isi jawaban kondisi
dengan hurufdilapangan.
yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
Sisanya yg tdk sesuai diisi T
6 7 8 9 10 11
Y Y T T T Y Aman
Y T Y T T Y Layak
Y T T Y T Y Layak
T Y T T T Y Layak Bersama
T T Y T T Y Layak Bersama
T T T Y T Y Layak Bersama
Y Y T T T T Belum Layak
Y T Y T T T Belum Layak
Y T T Y T T Belum Layak
T Y T T T T Belum Layak
T T Y T T T Belum Layak
T T T Y T T Belum Layak
Y T T T Y Y BABS Tertutup
Y T T T Y Y BABS Tertutup
Y T T T Y T BABS Tertutup
T T T T Y Y BABS Tertutup
T T T T Y T BABS Terbuka
 Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

Y
Y
Y
Y
Y
1

12
dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada
saat Waktu-waktu kritis CTPS

Y
Y
Y
Y
Y
2

13
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

T
Y
Y
Y
Y
a

14
Sebelum makan;

b
Sebelum mengolah dan menghidangkan

Y
T
Y
Y
Y
15
makanan;

3
Sebelum menyusui anak, Sebelum

Y
Y
T
Y
Y
16
memberi makan bayi/Blita PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

Y
Y
Y
T
Y
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

17
Setelah BAB /Kecil; sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai

CTPS
CTPS
CTPS
CTPS
CTPS
Y T T T T Y TIDAK CTPS
Y Y Y T T T TIDAK CTPS
Y Y Y Y Y T CTPS
Y T T T T Y TIDAK CTPS
Y Y Y T T T TIDAK CTPS
Y Y Y Y Y T CTPS
Y T T T T Y TIDAK CTPS
Y Y Y T T T TIDAK CTPS
Y Y Y T T T TIDAK CTPS
Y Y Y T T T TIDAK CTPS
Y Y Y T T T TIDAK CTPS
Y Y Y Y Y T CTPS

CTPS 8
TIDAK CTPS 9
TOTAL 17
 Yang melalui proses pengolahan (misal :
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

y
y
y
y
Y
a

18
1
Jika air baku keruh dilakukan
pengolahan, seperti : pengendapan atau
penyaringan

t
t
t
t
Y
b

19
Mengkonsumsi air minum
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup
rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik,
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan

y
y
y
y
Y
2

20
garpu) dan diambil dengan cara yang aman (tidak
tersentuh tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan

y
y
y
y
a

Y
21
disimpan di tempat yag terlindung dari
tikus, kecoa, dll
3
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

Peralatan masak (panci, penggorengan,

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

termasuk seluruh

y
y
y
y
Y
b

22
dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di
simpan di tempat yang bersih
Menyimpan peralatan pengolah pangan
dengan aman dan menjaga kebersihannya,
y t y y y
y t y y y
y t y y y
y t y y y
y t y y y
y t y y y
y t y y y
y t y y y
y t y y y
Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y

PAMMRT
TIDAK PAMMRT
TOTAL
 Menutup makanan dan minuman yang disajikan

y
y
y
y
Y
4

23
dengan baik dan benar.

PAMMRT

TIDAK PAMMRT
TIDAK PAMMRT
TIDAK PAMMRT
TIDAK PAMMRT
Perhatikan ini pertanyaan negatif

Jawaban T = ada sampah berserakan

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

y
y
y
y
Y
1

24
rumah

Jawaban Y = artinya tidak ada sampah berserakan

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

t
y
y
y
Y
2

25
dibersihkan

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang

y
y
y
y
3

26
ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4

t
y
y
y
Y
4

27
Telah melakukan pemilahan sampah

Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
y TIDAK PAMMRT y y y y
y TIDAK PAMMRT y y y y
y TIDAK PAMMRT y y y y
y TIDAK PAMMRT y y y y
y TIDAK PAMMRT y y y y
y TIDAK PAMMRT y y y y
y TIDAK PAMMRT y y y y
y TIDAK PAMMRT y y y y
y TIDAK PAMMRT y y y y
Y PAMMRT y y y y
Y PAMMRT y y y y
Y PAMMRT t y t y

4 PSRT 13
13 TIDAK PSRT 4
17 TOTAL 17
 PSRT
PSRT

TIDAK PSRT
TIDAK PSRT
TIDAK PSRT
Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang

t
t
t
y
Y
1

28
dapat menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk

Isi jawaban
kran umum atau WC umum)

Jawaban Y =Ya
Perhatikandengan
artinya
Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga

y
y
y
y
Y
2

29
ini pertanyaan
(non kakus) yang kedap dan tertutup.

= Y ; tidak
huruf yang
Jawaban T = ada genangan air
negatif
Tidakterlihat
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

y
y
y
y
y
3

30
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system) PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

= T genangan air
sesuai Kriteria ;

PLCRT
PLCRT

TIDAK PLCRT
TIDAK PLCRT
TIDAK PLCRT
 PSRT t y y TIDAK PLCRT
PSRT t y y TIDAK PLCRT
PSRT t y y TIDAK PLCRT
PSRT t y y TIDAK PLCRT
PSRT t y y TIDAK PLCRT
PSRT t y y TIDAK PLCRT
PSRT t y y TIDAK PLCRT
PSRT y y t TIDAK PLCRT
PSRT t y y TIDAK PLCRT
PSRT y y t TIDAK PLCRT
PSRT t y y TIDAK PLCRT
TIDAK PSRT y y t TIDAK PLCRT

PLCRT 2
TIDAK PLCRT 15
TOTAL 17
 Rekapitulasi*/Monitoring*/Verifikasi* Lima Pilar STBM di Komunitas Desa.
Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

PILAR 1
No NAMA DESA/KECAMATAN/KABUPATEN JUMLAH KK
Aman Layak Sharing
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 0 0 0 0
PILAR 1 PILAR 2
% KK Akses
Belum Layak BABS Tertutup BABS Terbuka CTPS TCTPS
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! 0 0
 PILAR 3 PILAR 4
% KK CTPS % KK PAMMRT
PAMMRT TPAMMRT PSRT TPSRT
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
 PILAR 5
% KK PSRT % KK PLCRT
PLCRT TPLCRT
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!