FORMULIR PENYELENGGARAAN

KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2022

Data Umum

1 Propinsi : Bali

2 Kab/kota : Tabanan

3 Nama forum : Forum Kabupaten Sehat Kabupaten Tabanan

4 Nama ketua forum : dr.Gede Ketut Artana,MM

Jln. Teratai No. 10 Banjar Dauh Pala Tabanan

5 Alamat :
Kec. Tabanan, Tabanan

6 Nama walikota/bupati : DR. I Komang Gede Sanjaya,SE,MM

7 Alamat kantor : Jl. Pahlawan No. 19 Delod Peken Tabanan

1)  Kehidupan masyarakat sehat yang mandiri

2)  Permukiman dan Rumah Ibadat

3)  Pasar Rakyat Sehat

4)  Satuan Pendidikan

8 Tatanan yang diambil 5)  Pariwisata

6)  Transportasi dan Tertib Lalu Lintas Jalan

7) Perkantoran dan Perindustrian

8) Perlindungan Sosial

9)  Pencegahan dan Penanganan Bencana

9 Jumlah Kecamatan : 10 Kecamatan

Jumlah Kec yg mengikuti

10 : 4 Kecamatan
program

11 Jumlah Kelurahan/ Desa : 133 Desa

Jumlah Kel/Desa yang

12 : 38 Desa
mengikuti program
 FORMULIR KELEMBAGAAN
KABUPATEN KOTA SEHAT

Keterangan (diisi berdasarkan hasil pengamatan kondisi

NO Variabel kegiatan
real di lapangan)

A FORUM KAB/KOTA

Sekretariat
1 Ada
Adanya kantor sekretariat dengan perabotan, papan nama yang jelas, display
data

Legal Aspek
2 Ada
Adanya Forum dengan SK

Rencana kerja/kegiatan forum

3 Ada
Adanya dokumen rencana kegiatan/kerja forum berkaitan dengan tatanan dan
terdokumentasi dengan baik.

Kegiatan forum (khusus forum)

4 Ada
Adanya kegiatan/ keterlibatan forum berkaitan dengan tatanan dan
terdokumentasi dengan baik

Keaktifan anggota
5 Ada
Anggota aktif dengan adanya bukti daftar hadir dan notulen rapat

Sumber Dana kegiatan forum

6 Tida Ada
Adanya dukungan dana dari pemerintah dan sumber lain (dengan bukti)

B TIM PEMBINA

Legal Aspek
7 Ada
7 Ada
Adanya Tim Pembina dengan SK

Keaktifan anggota
8 Tida Ada
Anggota aktif dengan adanya bukti daftar hadir dan notulen rapat

Rencana kerja/kegiatan pembinaan

9 Ada
Adanya dokumen rencanan kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan dan
terdokumentasi dengan baik

Pelaksanaan pembinaan
10 Tida Ada
Adanya pembinaan ke forum secara rutin (triwulan, bulan,setiap kegiatan) dan
terdokumentasi dengan baik

C FORUM KOMUNIKASI DI KECAMATAN

Legal Aspek
11 Ada
Adanya Forkom dengan SK

Aktifitas anggota
12 Tida Ada
Anggota aktif (disertai bukti daftar hadir dan notulen rapat

Rencana kerja/kegiatan
13 Tida Ada
Adanya dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan dan
terdokumentasi dengan baik

Kegiatan forkom
14 Tida Ada
Adanya kegiatan/ keterlibatan sesuai tatanan yg ada di kecamatan, disertai bukti-
bukti
 Sumber dana kegiatan forkom
15 Tida Ada
Adanya dukungan dana dari pemerintah dan sumber lain (dengan bukti)

D POKJA DESA/KELURAHAN

Legal Aspek
16 Ada
Adanya Pokja dengan SK

Aktifitas Pokja desa/kelurahan

17 Tida Ada
Anggota aktif (disertai bukti daftar hadir dan notulen rapat

Rencana kerja/kegiatan
18 Tida Ada
Adanya dokumen rencanan kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan dan
terdokumentasi dengan baik

Kegiatan pokja
19 Tida Ada
Adanya kegiatan/ keterlibatan sesuai dengan tatanan yg ada di kelurahan/ desa,
disertai bukti-bukti

Sumber dana kegiatan Pokja

20 Tida Ada
Adanya dukungan dana dari pemerintah, swasta, dan masyarakat serta sumber
lain (dengan bukti)
 FORMULIR INDIKATOR TATANAN
KABUPATEN KOTA SEHAT

TATANAN 1 - KEHIDUPAN MASYARAKAT SEHAT MANDIRI

NO VARIABEL - KRITERIA - INDIKATOR SKALA NILAI (TOTAL: 6800)
I GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT (GERMAS)
1 Memiliki kebijakan GERMAS
a. Ada (Peraturan Daerah, Perbub/Perwal, SK, SE) 100 100
b. Tidak ada 0
GERMAS tercantum di dalam dokumen perencanaan pembangunan daerah
2
dan perencanaan perangkat daerah
a. Ada, tercantum di dokumen RPJMD, RKPD, Renstra PD dan Renja PD 100 100
b. Ada, tercantum di dokumen RPJMD dan RKPD 50
c. Ada tercantum di dokumen Renstra PD 25
d. Tidak tercantum di semua dokumen perencanaan pembangunan daerah
0
dan perencanaan perangkat daerah
3 Jumlah penggerakan klaster GERMAS
a. Adanya penggerakan 5 klaster GERMAS 100
b. Adanya penggerakan 3 - 4 klaster GERMAS 50 50
c. Adanya penggerakan 1 - 2 klaster GERMAS 25
d. Tidak ada penggerakan klaster GERMAS 0
II PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
4 Pencapaian Indeks Keluarga Sehat (IKS) di Kabupaten/Kota
a. IKS antara 0.8 - 1.0 100 100
b. IKS antara 0.5 - 0.7 50
c. IKS antara 0.3 - 0.4 25
d. IKS kurang dari 0.3 0
III KESEHATAN KELUARGA DAN REPRODUKSI
3.1 KUNJUNGAN ANTENATAL
5 Persentase ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal minimal 6 kali (K6)
a. > 80% 100 100
b. 50 - 80% 50
c. 25 - 49.99% 25
d. < 25% 0
3.2 KUNJUNGAN NEONATAL
6 Persentase Kunjungan Neonatal Lengkap
a. > 86% 100 100
b. 50 - 86% 50
c. 25 - 49.99% 25
d. < 25% 0
7 Persentase balita dipantau pertumbuhan dan perkembangan
a. > 80% 100 100
b. 70 - 80% 50
c. 50 - 69.99% 25
d. < 50% 0
3.3 PELAYANAN KESEHATAN REMAJA DI PUSKESMAS
8 Persentase Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan remaja
a. > 60% 100 100
b. 50 - 59.99% 50
c. 40 - 49.99% 25
d. < 40% 0
3.4 PELAYANAN KESEHATAN SANTUN LANSIA
9 Persentase puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan SANTUN LANSIA
a. > 40% 100 100
b. 30 - 40% 50
c. 20 - 29.99% 25
d. < 20% 0
IV KESEHATAN KERJA
4.1 POS UPAYA KESEHATAN KERJA (UKK)
10 Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) aktif
a. > 80% 100 100
b. 60 - 80% 50
c. 40 - 59% 25
d. < 40% 0
V GIZI MASYARAKAT
5.1 PREVALENSI KURANG ENERGI KRONIS (KEK) PADA IBU HAMIL
11 Persentase ibu hamil KEK
a. < 10% 100 100
b. 10 - 20% 50
c. > 20% 0
5.2 SURVEILANS GIZI
12 Prevalensi Stunting
a. < 15% 100 100
b. 15 - 25% 50
c. > 25% 0
 13 Persentase bayi usia 0-6 bulan mendapatkan ASI ekslusif
a. > 60% 100 100
b. 40 - 59% 50
c. < 40% 0
5.3 SUPLEMENTASI GIZI MIKRO BALITA
14 Persentase balita yang mengikuti program suplementasi kapsul vitamin A untuk anak 6-59 bulan
a. > 90% 100 100
b. 71- 90% 50
c. 50 - 70% 25
d. < 50% 0
15 Prevalensi Obesitas pada Balita
a. < 8% 100 100
b. 8 - 10% 50
c. > 10% 0
16 Prevalensi Obesitas pada Anak Usia Sekolah (SD-SMA)
a. < 8% 100 100
b. 8 - 10% 50
c. > 10% 0
VI KESEHATAN LINGKUNGAN
6.1 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN OLEH PUSKESMAS
17 Persentase Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
a. > 80% 100 100
b. 60 - 80% 50
c. 40 - 59.99% 25
d. < 40% 0
18 Persentase Puskesmas yang menindaklanjuti hasil konseling pelayanan kesehatan lingkungan
a. > 80% 100 100
b. 60 - 80% 50
c. 40 - 59.99% 25
d. < 40% 0
6.2 LAIK HIGIENE SANITASI TEMPAT PENGELOLAAN PANGAN (TPP)
19 Capaian target Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) TPP yang laik Higiene Sanitasi Pangan
a. > 90% 100 100
b. 70 - 90% 50
c. 50 - 69 % 25
d. < 50% 0
20 Capaian target Sertifikasi Laik Higiene Sanitasi TPP
a. > 70% 100 100
b. 51 - 70% 50
c. 20 - 50 % 25
d. < 20% 0
21 Kejadian Keracunan Pangan dalam 2 tahun terakhir
a. Tidak ada Kejadian 100 100
b. Ada Kejadian 0
22 Penataan Sentra Pangan Jajanan
a. > 3 sentra 100 100
b. 2 - 3 sentra 50
c. 1 sentra 25
d. Tidak ada 0
6.3 IMPLEMENTASI DESA / KELURAHAN SEHAT IKLIM
23 Desa / kelurahan sehat iklim
a. Memiliki 100
b. Tidak memiliki 0 0
VII PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR LANGSUNG
24 Persentase pemberian oralit dan zinc 100% pada balita penderita diare
a. > 80% 100 100
b. < 80% 0
25 Persentase fasilitas pelayanan kesehatan mampu test dan pengobatan HIV dan Penyakit Infeksi Menular
Seksual (PIMS)

a. > 70% 100 100

b. 50 - 70% 75
c. < 50% 25
26 Persentase angka keberhasilan pengobatan TBC
a. > 90% 100 100
b. 85 - 89% 50
c. 50 - 84% 25
d. < 50% 0
VIII PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
27 Persentase penderita Diabetes Melitus (DM) yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
a. > 80% 100 100
b. 50 - 80% 50
c. < 50% 0
28 Persentase penderita Hipertensi yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
a. > 80% 100 100
b. 50 - 80% 50
 c. < 50% 0
29 Penerapan Kawasan Tanpa Rokok/KTR
a. Penerapan KTR di 7 lokus/lokasi 100 100
b. Penerapan KTR di 5 - 6 lokus/lokasi 75
c. Penerapan KTR di 3 - 4 lokus/lokasi 50
d. Penerapan KTR pada < 2 lokus/lokasi 25
e. Tidak ada penerapan KTR 0
30 Keberadaan pelarangan iklan rokok
a. Adanya regulasi dan penegakan larangan iklan rokok di wilayah
100 100
kabupaten
b. / kota tapi belum ada penegakan larangan iklan rokok di
Adanya regulasi
50
wilayah kabupaten/kota
c. Tidak ada regulasi larangan iklan rokok 0
IX PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TULAR VEKTOR DAN ZOONOSIS
9.1 PENGENDALIAN VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
31 Angka Bebas Jentik (ABJ)
a. ≥ 95% 100 100
b. < 95% 0
32 Indeks habitat anopheles
a. <1% 100 100
b. 1% - 5% 50
c. >5% 0
9.2 ENDEMIS MALARIA KABUPATEN/KOTA
33 Pencapaian indikator Annual Parasite Incidence (API) atau incidence malaria pada suatu daerah tertentu
a. API < 1% 100 100
b. API 1-5% 50
c. API >5% 0
34 Telah menerima sertifikat eliminasi malaria
a. Sudah menerima 100 100
b. Belum menerima 0
9.3 ANGKA KESAKITAN DBD
35 Angka kesakitan Dengue
a. Kurang dari 49 per 100.000 penduduk 100 100
b. Lebih dari 49 per 100.00 penduduk 0
9.4 PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN)
36 Kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) melalui Gerakan Satu Rumah Satu Jumantik
a. Ada, dilakukan secara rutin 100 100
b. Ada, tidak dilakukan rutin 50
b. Tidak ada kegiatan PSN 0
9.5 INDIKATOR RABIES
37 Pencapaian indikator Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR) ditangani dari jumlah kasus yang dilaporkan

a. 100% 100
b. 50-99% 50 50
c. Kurang dari 50% 0
38 Angka kematian penderita leptospirosis
a. Kurang dari 7% 100 100
b. Lebih dari 7% 0
9.6 FILARIASIS
39 Angka Eliminasi Filariasis/kaki gajah
a. Tercapai 100 100
b. Tidak Tercapai 0
40 Indikator Kecacingan
a. < 1% 100 100
b. 1-10% 50
c. > 10% 0
X PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
10.1 PELAYANAN KESEHATAN JIWA DAN NAPZA DI PUSKESMAS
41 Kebijakan Pemerintah Daerah dalam pencegahan dan penanggulangan penyalahgunaan Napza
a. Ada Regulasi/Kebijakan 100 100
d. Tidak ada kebijakan 0
42 Kegiatan edukasi bahaya penyalahgunaan Napza oleh Pemerintah Daerah
a. Dilaksanakan secara terencana 100 100
b. Dilaksanakan tanpa rencana 50
c. Tidak dilaksanakan. 0
43 Persentase Puskesmas yang melaksanakan deteksi dini penyalahgunaan Napza
a. > 75% 100
b. 50-75% 75 75
c. 25-50% 50
d. < 25% 25
10.2 REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA
44 Persentase Institusi Penerima Wajib Lapor (IPWL) yang aktif melaksanakan rehabilitasi medis Napza
a. > 50 % 100
b. < 50% 50 50
c. Tidak ada 0
10.3 UPAYA TIM PELAKSANA KESEHATAN JIWA MASYARAKAT (TPKJM)
45 Pelaksanaan kesehatan jiwa masyarakat melalui TPKJM
a. Ada SK TPKJM dan sudah diimplementasikan 100
b. Ada SK TPKJM tapi belum diimplementasikan 50
 c. Tidak ada SK TPKJM 0 0
10.4 PERSENTASE DESA SIAGA SEHAT JIWA (DSSJ)
46 Persentase desa siaga sehat jiwa (DSSJ)
a. 100% 100
b. 50 -99% 50
c. <50% 25 25
XI PELAYANAN PENGOBATAN DAN PERAWATAN
11.1 PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DI PUSKESMAS
47 Persentase Puskesmas yang membina kelompok asuhan mandiri kesehatan tradisional
a. > 25% 100
b. 10 - 24% 50 50
c. < 10% 25
48 Persentase Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan tradisional (Akupressure/ Akupuntur/
Pijat Baduta)
a. > 25% 100
b. 10 - 24% 50 50
c. < 10% 25
11.2 RUANG TERBUKA HIJAU DI RUMAH SAKIT
49 Persentase rumah sakit yang memiliki ruang terbuka hijau sebagai taman obat dan healing garden
a. 100% 100
b. 50 - 99% 50 50
c. < 50% 25
XII UPAYA KESEHATAN BERSUMBER DAYA MASYARAKAT (UKBM)
12.1 POSYANDU
50 Persentase posyandu aktif di Kabupaten/Kota
a. ≥ 80% 100 100
b. < 80% 0
12.2 POSBINDU
51 Persentase deteksi dini di Posbindu setiap bulan
a. > 80% 100 100
b. 50 - 80% 50
c. < 50% 25
12.3 POSYANDU LANSIA
52 Persentase Posyandu Lansia aktif
a. >60% 100 100
b. 50-60% 50
c. <50% 25
XIII FASYANKES (RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS)
13.1 PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS OLEH FASYANKES
53 Rumah Sakit dan Puskesmas telah mengelola limbah medis sesuai standar.
a.Ya, ≥ 80% 100 100
b.Ya, 60% - 79% 75
c.Ya, 40% - 59% 50
d. Ya, <40% 25
13.2 PERSYARATAN KESLING FASYANKES
54 Rumah sakit dan Puskesmas telah memenuhi persyaratan kesling sesuai standar IKL Rumah Sakit Puskesmas
dan intervensi perbaikan
a.Ya, ≥ 80% 100 100
b.Ya, 50% - 79% 75
c.Ya, 20% - 49% 50
d.Ya, tapi hanya < 20% 25
13.3 KOMITMEN PEMERINTAH DAERAH DALAM PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN (B3)
55 Regulasi/Kebijakan pengelolaan limbah B3
a. Ada 100 100

b. Tidak 0
56 Tersedianya depo / tempat pengumpulan limbah B3 yang memenuhi syarat
a. Ada, berfungsi, mencukupi 100
b. Ada, berfungsi, tidak mencukupi 50
c. Tidak ada 0 0
57
Melakukan pengolahan limbah B3 di Fasyankes secara mandiri atau kerjasama dengan pihak ke-3 berizin
a. Ada 100 100
b. Tidak ada 0
XIV KETAHANAN PANGAN DAN GIZI
14.1 KETERSEDIAAN PANGAN
58 Rasio ketersediaan pangan terhadap kebutuhan komoditas pangan
a. ≥125% 100 100
b. 100-125% 50
c. ≤ 100% 0
59 Tingkat ketersediaan energi
a. ≥ 2400 kkal/kapita/hari 100 100
b. 2100-2400 kkal/kapita/hari 50
c. < 2100 kkal/kapita/hari 0
60 Penurunan jumlah penduduk rentan rawan pangan
a. ≥ 1.5% 100 100
b. 0 - 1.5% 50
 c. 0% 0
14.2 LEMBAGA DISTRIBUSI DAN HARGA PANGAN
61 Keberadaan cadangan pangan pemerintah daerah (CPPD)
a. Memiliki stok CPPD dan regulasi perda 100
b. Memiliki stok CPPD dan regulasi non perda 80 80
c. Memiliki stok CPPD 60
d. Memiliki regulasi perda 40
e. Memiliki regulasi non perda 20
f. Tidak memiliki stok dan regulasi 0
62 Stabilisasi harga di tingkat konsumen
a. harga eceran lebih kecil HET 100
b. harga eceran sama dengan HET 50
c. harga eceran lebih besar dari HET 0
14.3 PENGANEKARAGAMAN KONSUMSI PANGAN
63 Skor Pola Pangan Harapan (PPH) berdasarkan Angka Kecukupan Energi (AKE) 2100 Kkal/kap/hari
a. ≥ 90.0 100 100
b. 85.0 - 90.0 50
c. 80.0 - 85.0 25
d. < 80.0 0
64 Program Food Loss dan Food Waste
a. Ada program food loss dan food waste 100
b. Ada program food loss 50 50
c. Ada program food waste 50
d. Tidak ada program 0
65 Penanganan diversifikasi pangan
a. Ada regulasi dan berjalan aktif 100
b. Ada regulasi tapi tidak berjalan 50 50
c. Tidak ada regulasi tapi berjalan aktif 50
d. Tidak ada regulasi dan kegiatan 0
14.4 KEAMANAN PANGAN
66 Adanya pengawasan keamanan pangan
a. Lebih dari 1 kali per bulan 100 100
b. 1 kali per bulan 50
c. Tidak rutin dilakukan 0
67 Keberadaan penyuluhan pengendalian hama terpadu, penggunaan pestisida dan pertanian organik oleh
pemerintah
a. Ada dilakukan secara rutin 100 100
b. Ada tapi tidak dilakukan rutin 50
b. Tidak ada penyuluhan 0
68 Jaminan keamanan pangan yang beredar (pre-market)
a. Ada dan dilakukan secara rutin 100 0
b. Ada namun tidak dilakukan 50
c. Tidak ada 0
TOTAL NILAI 5,780
ATOR TATANAN
KOTA SEHAT

CATATAN
A BERACUN (B3)
 FORMULIR INDIKATOR TATANAN
KABUPATEN KOTA SEHAT

TATANAN 2 - PERMUKIMAN DAN RUMAH IBADAT

NILAI (TOTAL:
NO VARIABEL - KRITERIA - INDIKATOR SKALA
9900)
I UDARA BERSIH
1.1 KEBIJAKAN PENGELOLAAN KUALITAS UDARA KABUPATEN/KOTA
1 Adanya regulasi pelaksanaan program pengendalian pencemaran kualitas udara
a. Ada, diatur melalui Perda 100 100
b. Ada, diatur melalui Perkada 50
c. Tidak ada 0
2 Adanya program pengendalian pencemaran kualitas udara di dalam dokumen perencanaan
a. Ada, tercantum di dokumen RPJMD, RKPD, Renstra PD dan Renja PD 100 100
b. Ada, tercantum di dokumen RPJMD dan RKPD 50
c. Ada tercantum di dokumen Renstra PD 25
d. Tidak tercantum di semua dokumen perencanaan pembangunan daerah
0
dan perencanaan perangkat daerah
1.2 CAR FREE DAY (CFD)
3 Adanya regulasi/kebijakan terkait pelaksanaan car free day
a. Ada 100 100
b. Tidak ada 0
4 Pelaksanaan car free day
a. Pelaksanaan rutin 100
b. Tidak rutin dilaksanakan 50 50
c. Tidak ada CFD 0
1.3 PENGGUNAAN ENERGI RAMAH LINGKUNGAN
5 Adanya upaya pemerintah daerah dalam mengkampanyekan penggunaan bahan bakar ramah
lingkungan (BBM rendah sulfur termasuk Bahan Bakar Gas/BBG, kendaraan berbahan listrik/solar sel,
biodiesel, dll.) untuk transportasi publik dan / atau mobil pribadi dan/ atau industri
a. minimal 2 kali dalam setahun 100
b. 1 kali dalam setahun 50
c. Tidak pernah dilakukan 0 0
6 Jumlah rumah tangga yang menggunakan salah satu atau beberapa energi alternatif yang ramah
lingkungan: solar sel, LPG dan pemanfaatan gas metan
a. > 80% 100
b. 60% - 80% 75
c. 30% - 59% 50
d. < 30% 25 25
1.4 PENANAMAN POHON DI WILAYAH YANG POTENSI MENGALAMI PENCEMARAN UDARA
7 Kampanye wajib tanam pohon bagi masyarakat yang dilakukan secara terencana dan bersinergi, baik
melalui Surat edaran, Surat Keputusan, bilboard, leaflet, brosur, media cetak, atau elektronik

a. Ada dan terdokumentasi 100 100

b. Ada dan tidak terdokumentasi 50
c. Tidak ada 0
8 Persentase desa/kelurahan yang melaksanakan kegiatan wajib tanam pohon
a. > 80% 100 100
b. 60 - 80% 75
c. 30 - 59% 50
d. < 30% 0
1.5 MONITORING KUALITAS UDARA
9 Melakukan pemantauan kualitas udara untuk menghitung Indeks Standar Pencemaran Udara/ISPU

a. Ada 100 100

c. Tidak ada 0
10 Nilai hasil pengukuran ISPU
a. 0 - 50 (Sehat) 100 100
b. 51 - 100 (Sedang) 50
c. > 101 (Tidak Sehat) 0
11 Nilai indeks kualitas udara
a. 91 - 100 (Sangat Baik) 100
 b. 71 - 90 (Baik) 50 50
c. 50 - 70 (Sedang) 25
d. < 50 (Kurang) 0
12 Melakukan monitoring uji kualitas udara indoor secara berkala
a. Dilakukan dua kali atau lebih dalam satu tahun 100
b. Dilakukan sekali setahun 50 50
c. Tidak dilakukan 0
13 Melakukan edukasi dan diseminasi informasi kualitas udara ke masyarakat
a. Dua kali atau lebih dalam satu tahun 100
b. Sekali setahun 50 50
c. Tidak melaksanakan 0
1.6 UPAYA PEMERINTAH DAERAH SESUAI LOKAL SPESIFIK
14 Upaya-upaya pemda secara spesifik dalam pengendalian pencemaran udara (baik bidang transportasi,
industri, kehutanan, atau pertambangan)
a. Ada 100 100
b. Tidak ada 0
II AIR SUNGAI BERSIH
2.1 KEBERADAAN DEWAN SUMBER DAYA AIR (SDA)
15 Kebijakan dalam pengelolaan sungai
a. Berdasarkan/dituangkan dalam Perda 100 100
b. Berdasarkan/dituangkan dalam Perbup 75
c. Berdasarkan/dituangkan dalam SK 50
d. Berdasarkan/dituangkan dalam SE 25
e. Tidak ada 0
16 Adanya Dewan SDA di tingkat Kabupaten/Kota
a. Ada 100 100
b. Tidak Ada 0
2.2 RENCANA KERJA DAN AKSI DARI DEWAN SDA
17 Adanya rencana kerja dan aksi pengelola sungai bersih di tingkat Kabupaten/Kota
a. Ada 100 100
d. Tidak Ada 0
2.3 KETERLIBATAN MASYARAKAT DALAM PENGELOLAAN SUNGAI
18 Adanya komunitas peduli sungai
a. Ada 100 100
b. Tidak ada 0
19 Keterlibatan masyarakat dalam pengelolaan sungai
a. Terlibat dalam empat atau lebih kegiatan 100
b. Terlibat dalam tiga kegiatan 75
c. Terlibat dalam dua kegiatan 50 50
d. Terlibat dalam satu kegiatan 25
e. Masyarakat tidak terlibat dalam pengelolaan sungai 0
2.4 KONDISI KEBERSIHAN SUNGAI
20 Kondisi kebersihan sungai
a. Bersih dari sampah/tinja dari hulu ke hilir 100
b. Bersih hanya di sebagian sungai 50 50
c. Ada sampah/tinja 0
21 Kondisi daerah sempadan sungai
a. Bebas dari bangunan liar 100 100
b. Ada beberapa bangunan liar 50
c. Penuh dengan bangunan liar 0
22 Melakukan pemantauan sungai
a. Dilakukan sesuai SE Dirjen SDA No 5/2016 100 100
b. Dilakukan sebagian sesuai SE Dirjen SDA No 5/2016 50
c. Tidak dilakukan 0
23 Nilai Indeks Kualitas Air
a. Baik 0≤IP≤1.0 100
b. Tercemar ringan 1.0<IP≤5.0 75
c. Tercemar Sedang 5.0<IP≤10.0 50 50
d. Tercemar berat IP> 10.0 0
III PENYEDIAAN AIR MINUM
3.1 UPAYA PEMENUHAN AKSES AIR MINUM OLEH PEMERINTAH DAERAH DAN MASYARAKAT
24 Upaya Pemerintah Daerah dalam pemenuhan Akses air minum (seperti pengembangan SPAM jaringan
perpipaan dan pengembangan SPAM Bukan jaringan perpipaan)
a. Ada 100 100
b. Tidak ada 0
25 Memiliki Penyelenggara SPAM (BUMD/UPTD/BUMDES/POKMAS/BUKS)
 a. Memiliki lebih dari satu penyelenggara 100 100
b. Memiliki satu penyelenggara 50
c. Tidak memiliki 0
26 Akses terhadap air minum yang layak melalui SPAM jaringan perpipaan dan non perpipaan
a. >70% 100 100
b. 50%-70% 50
c. <50% 25
3.2 DOKUMEN RENCANA INDUK SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (RISPAM)
27 Memiliki dokumen RISPAM
a. Ya dan sudah dilegalkan 100 100
b. Ya dan belum dilegalkan 50
c. Tidak ada 0
3.3 PENGAWASAN EKSTERNAL KUALITAS AIR MINUM
28 Persentase sarana air minum yang diinspeksi kualitas air minumnya
a. >60% 100 100
b. 30%-60% 50
c. <30% 25
29 Persentase sarana air minum yang memenuhi syarat kesehatan setelah dilakukan inspeksi kualitas
airnya
a. > 25% 100 100
b. 10 - 25% 50
c. < 10% 25
3.4 PENGAWASAN INTERNAL KUALITAS AIR MINUM
30 Kegiatan pengawasan internal kualitas air minum secara berkala
a. Ya dilakukan, dan ada dokumen laporannya 100 100
b. Ya dilakukan, tapi tidak ada dokumen laporannya 50
c. Tidak ada pengawasan internal secara berkala 0
3.5 RENCANA PENGAMANAN AIR MINUM
31 Memiliki dan menerapkan rencana pengamanan kualitas air minum secara berkala (semua
penyelenggara penyedia air minum)
a. memiliki dan penerapannya dilakukan secara berkala 100 100
b. memiliki tapi penerapannya belum berkala 75
c. memiliki tapi tidak menerapkan rencana pengamanan 50
d. Tidak memiliki 0
IV PENGELOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
4.1 KOMITMEN
32 Keberadaan regulasi/kebijakan terkait Air Limbah Domestik (Perda Pengelolaan ALD, Perda Retribusi,
dan/atau Perkada terkait Pengelolaan ALD)
a. Ada ≥ 2 peraturan terkait Air Limbah Domestik 100 100
b. Hanya terdapat 1 peraturan terkait Air Limbah Domestik 50
c. Tidak memiliki peraturan terkait Air Limbah Domestik 0
33 Keberadaan Dokumen Perencanaan Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik (Strategi Sanitasi
Perkotaan dan/atau Rencana Induk Sistem Pengelolaan ALD)
a. Ada 2 Dokumen Perencanaan 100 100
b. Hanya ada 1 Dokumen Perencanaan 50
c. Tidak ada Dokumen Perencanaan 0
34 Adanya Pemisahan Peran Operator dan Regulator dalam Kelembagaan Pengelola Air Limbah Domestik
(ALD)
a. Ada (Pengelola ALD adalah UPTD/BLUD/BUMD) 100 100
b. Tidak ada (Pengelola ALD adalah Dinas) 50
c. Tidak terdapat tusi pengelolaan air limbah domestik pada OPD 0
35 Persentase alokasi anggaran pengelolaan air limbah domestik dalam APBD
a. > 2 % 100 100
b. 1 % < x ≤ 2 % 75
c. 0,5 % < x ≤ 1 % 50
d. ≤ 0,5 % 25
36 Program/Kegiatan Pemda yang mendorong perubahan perilaku masyarakat (sosialisasi/kampanye)
a. Ada dan target tercapai 100 100
b. Ada dan target tidak tercapai 50
c. Tidak ada 0
4.2 CAPAIAN TARGET SANITASI
37 Capaian Akses Layak Air Limbah Domestik
a. > 90% 100 100
b. 75 % < x ≤ 90 % 75
c. 60 % < x ≤ 75 % 50
d. 30 % < x ≤ 60 % 25
 e. ≤ 30 % 0
38 Persentase pencapaian target tahunan pemenuhan Standar Pelayanan Minimal (SPM)
a. > 90% 100 100
b. 75 % < x ≤ 90 % 75
c. 60 % < x ≤ 75 % 50
d. 30 % < x ≤ 60 % 25
e. ≤ 30 % 0
4.3. TEKNIS OPERASIONAL : Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik Setempat (SPALD-S)
39 Terdapat layanan penyedotan lumpur tinja (baik oleh OPD atau Badan Usaha)
a. Ada 100 100
b. Tidak ada 0
40 Keberadaan dan keberfungsian Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja (IPLT)
a. Ada dan berfungsi (memenuhi semua baku mutu lingkungan sesuai 100 100
Permen LHK
b. Ada tapi No.berfungsi
tidak 68 Tahunoptimal
2016) (memenuhi sebagian baku mutu 50
lingkungan
c. Tidak adasesuai Permen LHK No. 68 Tahun 2016) 0
41 Truk tinja beroperasi dan masuk ke Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja (IPLT)
a. Beroperasi, seluruhnya dikirim ke IPLT 100
b. Beroperasi, tapi hanya sebagian yang dikirim ke IPLT 50 50
c. Tidak ada satupun truk yang mengirim ke IPLT 0
4.4. TEKNIS OPERASIONAL : Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik Terpusat (SPALD-T)
42 Persentase keberfungsian (memenuhi semua baku mutu lingkungan sesuai Permen LHK No. 68 Tahun
2016) dari jumlah total Instalasi Pengolahan Air Limbah Domestik (IPALD) skala permukiman (50-20.000
jiwa) terbangun
a. > 70% berfungsi 100 100
b. 30% ≤ x ≤ 70% berfungsi 75
c. < 30% berfungsi 50
V DRAINASE
5.1. PERENCANAAN PEMBANGUNAN DRAINASE
43 Perencanaan drainase memperhatikan konsep Eco-Drain yang sesuai dengan karateristik wilayah
(mengunakan sumur resapan, Biopori, Kolam Retensi dll)
a. Ya konsep Eco-Drain digunakan menyeluruh di semua wilayah 100 100
Kabupaten Kota
b. Ya konsep Eco-Drain digunakan sebagian besar wilayah Kabupaten Kota 50
c. Ya konsep Eco-Drain digunakan sebagian kecil wilayah Kabupaten Kota 25
d. Tidak mengunakan konsep Eco-Drain sama sekali/hanya sangat sedikit 0
44 yang digunakan memiliki master plan drainase kota
Kabupaten/Kota
a. Ada 100 100
b. Tidak ada 0
5.2. PERSENTASE PENANGANAN GENANGAN
45 Persentase penanganan genangan kabupaten/kota
a. 100% 100 100
b. 50% ≤ x < 100% 75
c. < 50% 50
d. 0% 0
5.3. UPAYA PEMDA DALAM MENDORONG PERAN SERTA MASYARAKAT (PSM) DALAM OPERASIONAL SERTA PEMELIHARAAN SISTEM DRA
46 Upaya Pemda dalam mendorong Peran Serta Masyarakat (PSM), mitra dalam hal Operasional serta
pemeliharaan sistem drainase (Kampanye menjaga kebersihan drainase, kegiatan bersih2 lingkungan di
drainase serta pemeliharaan sistem drainase)
a. Ada dan berhasil melibatkan masyarakat atau mitra 100 100
b. Ada namun tidak berhasil melibatkan masyarakat atau mitra 50
c. Tidak ada upaya 0
5.4. KONDISI SALURAN DRAINASE
47 Kondisi Saluran drainase
a. Berfungsi seluruhnya 100
b. Berfungsi sebagian 50 50
c. Tidak berfungsi 0
VI PENGELOLAAN SAMPAH
6.1. KOMITMEN
48 Keberadaan peraturan terkait persampahan (Perda Pengelolaan Sampah, Perda Retribusi, dan/atau
Perkada terkait Pengelolaan Sampah)
a. Ada 2 peraturan terkait persampahan 100 100
b. Hanya ada 1 peraturan terkait persampahan 50
c. Tidak ada peraturan terkait persampahan 0
49 Keberadaan Dokumen Perencanaan Sistem Pengelolaan Sampah (Strategi Sanitasi Perkotaan dan/atau
Rencana Induk Sistem Pengelolaan Sampah)
a. Ada 2 Dokumen Perencanaan 100 100
 b. Hanya ada 1 Dokumen Perencanaan 50
c. Tidak ada Dokumen Perencanaan 0
50 Adanya pemisahan peran operator dan regulator dalam kelembagaan pengelola sampah
a. Ada (Pengelola Sampah adalah UPTD/BLUD/BUMD) 100 100
b. Tidak ada (Pengelola Sampah adalah Dinas) 50
c. Tidak terdapat tusi pengelolaan persampahan pada OPD 0
51 Presentasi alokasi anggaran pengelolaan sampah dalam APBD
a. > 2 % 100 100
b. 1 % < x ≤ 2 % 75
c. 0,5 % < x ≤ 1 % 50
d. ≤ 0,5 % 25
52 Program pemerintah dalam pengolahan sampah dengan prinsip 3R (misal komposting, bank sampah,
biogas, daur ulang skala kawasan TPS 3R)
a. Ada 100 100
b. Tidak ada 0
6.2. CAPAIAN TARGET PENGELOLAAN SAMPAH
53 Persentase pengurangan sampah Kabupaten Kota
a. > 30% 100
b. 20 % < x ≤ 30 % 75 75
c. 10 % < x ≤ 20 % 50
d. 5 % < x ≤ 10 % 25
e. ≤ 5 % 0
54 Persentase penanganan sampah Kabupaten Kota
a. > 70% 100
b. 60 % < x ≤ 70 % 75 75
c. 40 % < x ≤ 60 % 50
d. 20 % < x ≤ 40 % 25
e. ≤ 20 % 0
6.3. PEMILAHAN SAMPAH DI RUMAH TANGGA
55 Pelaksanaan pemilahan sampah
a. ≥ 50% wilayah melakukan kegiatan pemilahan sampah 100
b. < 50% wilayah melakukan kegiatan pemilahan sampah 50 50
c. Tidak ada pemilahan sampah 0
56 Program Pemda dalam mendorong Peran Serta Masyarakat (PSM) dalam pemilahan sampah (misal
program pengurangan kantong plastik, lomba kebersihan, sosialisasi terkait pengelolaan)
a. Ada di ≥ 50% wilayah Kab/Kota 100
b. Ada di < 50% wilayah Kab/Kota 50 50
c. Tidak ada 0
6.4. PENANGANAN SAMPAH DI TINGKAT DESA/KELURAHAN
57 Adanya program pengelolaan sampah tingkat desa yang meliputi pemrosesan awal di tingkat rumah
tangga sebelum diangkut ke TPS, adanya upaya pengolahan sampah organik menjadi kompos,
memfungsikan TPS menjadi tempat daur ulang sampah rumah tangga, dan pengangkutan sampah dari
TPS ke TPA secara rutin
a. ≥ 50% desa/kelurahan melakukan seluruh program pengelolaan sampah 100
b. < 50% desa/kelurahan melakukan seluruh program pengelolaan sampah 50 50
c. Tidak ada desa/kelurahan yang melakukan seluruh program pengelolaan 0
58 sampah
Sampah ditampung di TPS tidak lebih dari 24 jam
a. Seluruh TPS menampung sampah tidak lebih dari 24 jam 100
b. Sebagian TPS menampung sampah tidak lebih dari 24 jam 50
c. Seluruh TPS menampung sampah lebih dari 24 jam 0
6.5. PENANGANAN SAMPAH SKALA KAB/KOTA
59 Persentase infrastruktur pengolahan sampah berbasis masyarakat (TPS 3R dan/atau bank sampah)
terbangun yang beroperasi
a. > 70% beroperasi 100
b. 30% < x ≤ 70% beroperasi 75 75
c. ≤ 30% beroperasi 50
60 Kondisi sarana pengangkutan sampah
a. Seluruh armada dalam kondisi layak pakai 100
b. ≥ 50% armada dalam kondisi layak pakai 50 50
c. < 50% armada dalam kondisi layak pakai 25
d.Tidak ada 0
61 Keberadaan tempat pemrosesan akhir sampah (TPA)
a. Ada 100 100
b. Tidak ada 0
62 Upaya penutupan sampah di TPA dengan tanah secara berkala
a. Ada dan dilakukan setiap hari 100
 b. Ada, dilakukan setiap 2-7 hari sekali 50
c. Ada, dilakukan > 1 minggu sekali 25 25
d. Tidak dilakukan penutupan sampah 0
63 Keberadaan pengelolaan gas metana di TPA
a. Ada, dikelola dan dimanfaatkan 100
b. Ada, dikelola tapi belum dimanfaatkan 50 50
c. Tidak ada pengelolaan 0
64 Keberadaaan dan keberfungsian Instalasi Pengolahan Lindi (IPL) di TPA
a. Ada dan berfungsi (memenuhi semua baku mutu lingkungan sesuai 100
Permen LHK No. 59 Tahun 2016)
b. Ada tapi tidak berfungsi optimal (memenuhi sebagian baku mutu 50
50
lingkungan sesuai Permen LHK No. 59 Tahun 2016)
c. Tidak ada 0
6.6. KONDISI LINGKUNGAN
65 Kondisi lingkungan di Kabupaten Kota secara umum
a. Kondisi kebersihan Kabupaten Kota secara umum bersih 100
b. Kondisi kebersihan Kabupaten Kota sebagian kotor sebagian bersih 50 50
c. Kondisi kebersihan Kabupaten Kota secara umum kurang bersih 0
VII PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN
7.1. KEBIJAKAN TATA RUANG PERUMAHAN/PERMUKIMAN
66 Memiliki kebijakan tata ruang perumahan/pemukiman
a. Ya 100 100
b. Tidak 0
7.2. FASILITAS UMUM
67 Keberadaan fasilitas umum seperti sarana bermain anak yang cukup
a. Ada, dimanfaatkan dan terpelihara 100 100
b. Ada dan dimanfaatkan tapi tidak terpelihara 75
c. Ada tapi tidak dimanfaatkan 50
d. Tidak ada 0
68 Keberadaan sarana olah raga yang cukup
a. Ada, dimanfaatkan dan terpelihara 100 100
b. Ada, dimanfaatkan tapi tidak terpelihara 75
c. Ada tapi tidak dimanfaatkan 50
d. Tidak ada 0
7.3. KAWASAN KUMUH
69 Persentase daerah kumuh Kabupaten Kota
a. <10% 100 100
b. 10-20 % 50
c. 20-30% 25
d. > 30% 0
7.4. PEMANFAATAN LAHAN PEKARANGAN RUMAH
70 Memiliki program optimalisasi Pemanfaatan Lahan Pekarangan Melalui Kawasan Rumah Pangan
Lestari (KRPL)
a. Ya 100 100
b. Tidak 0
7.5. KETERSEDIAAN AKSESIBILITAS DAN FASILITAS PENANGANAN PROTEKSI KEBAKARAN
71 Kepemilikan fasilitas penanganan proteksi kebakaran (mobil damkar, pos pemadam kebakaran, hidran
pilar, hidran box)
a. Ya, memiliki semua fasilitas diatas 100 100
b. Ya, memiliki sebagian fasilitas diatas 50
c. Tidak memiliki fasilitas yang disebutkan diatas 0
7.6. GERAKAN PSN DAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN
72 Pelaksanaan PSN dan Jumat Bersih
a. Berjalan baik 100 100
b. Berjalan kurang baik 50
c. Tidak dikerjakan 0
7.7. RUMAH SEHAT
73 Jumlah rumah sehat di Kabupaten/Kota
a. Meningkat dari tahun lalu 100 100
b. Tetap 50
c. Menurun dari tahun lalu 0
7.8. EDUKASI DAERAH YANG BERPOTENSI RADIASI SECARA ALAMI
74 Memiliki program edukasi di wilayah pemukiman yang berpotensi radiasi secara alami (berdasarkan
peta BATAN)
a. Ya 100 100
b. Tidak 0
 7.9. KOMITMEN PEMERINTAH DAERAH TERHADAP DAERAH YANG MEMILIKI PENAMBANG EMAS SKALA KECIL (PESK)
75 Memiliki program pengawasaan dan edukasi penggunaan merkuri bagi penambang emas skala kecil di
wilayah Kabupaten Kota (Peta di BPPT & KLHK)
a.Ya 100 100
b. Tidak 0
7.10. PROGRAM RUMAH SEHAT/BEDAH RUMAH
76 Memiliki program perbaikan rumah sehat/bedah rumah di wilayah pemukiman
a. Ya 100 100
b. Tidak 0
7.11. KONDISI PERUMAHAN/PERMUKIMAN
77 Kondisi lingkungan perumahan umum di lingkungan permukiman bersih, tertata rapi dan bebas banjir

a. Ya, bersih dan tertata rapi dan bebas banjir 100

b. Ya, bersih dan tertata rapi dan tapi banjir 50 50
d. Kurang bersih dan tertata, tapi bebas banjir 25
e. Kurang bersih dan tertata, dan banjir 0
VIII PERTAMANAN DAN HUTAN KOTA
8.1. RUANG TERBUKA HIJAU (RTH) PERKOTAAN
78 Persentase kawasan RTH di wilayah kabupaten kota
a.> 30% luas perkotaan 100
b. <30% luas perkotaan 50 50
c. Tidak ada kawasan RTH 0
79 Persentase kawasan hutan kota
a.> 10% dari luas perkotaan 100 100
b. <10% dari luas perkotaan 50
c. Tidak ada kawasan hutan kota 0
80 Persentase kawasan pertamanan
a.> 20% dari luas perkotaan 100 100
b. <20% dari luas perkotaan 50
c. Tidak ada kawasan pertamanan 0
8.2. INFORMASI, PETUNJUK, HIMBAUAN DAN SARANA SANITASI DI TAMAN
81 Tersedia informasi, petunjuk, himbauan dan sarana sanitasi di kawasan pertamanan
a.Ya, tersedia lengkap 100 100
a.Ya, tersedia sebagian 50
b. Tidak tersedia 0
8.3. FASILITAS DAN SARANA KAWASAN PERTAMANAN
82 Keberadaan fasilitas dan sarana di kawasan pertamanan yang ramah anak, ramah lansia dan ramah
difable
a.Ya, tersedia lengkap 100
a.Ya, tersedia sebagian 50 50
b. Tidak tersedia 0
8.4. AKTIVASI TAMAN
83 Keberadaan program kegiatan masyarakat yang memanfaatkan fasilitas dan sarana di kawasan
pertamanan
a. Ada 100 100
b. Tidak ada 0
8.5 KONDISI KAWASAN PERTAMANAN
84 Kebersihan kawasan pertamanan
a. Secara umum bersih dari sampah 100 100
b. Secara umum kurang bersih 0
85 Kondisi Fasilitas dan sarana di kawasan pertamanan
a. Secara umum terpelihara dengan baik 100 100
b. Secara umum kurang terpelihara dengan baik 0
8.6 RUMAH DESA SEHAT
86 Adanya program terkait Rumah Desa Sehat
a. Ada 100 100
b. Tidak ada 0
8.7 KELOMPOK KERJA MASYARAKAT AIR DAN SANITASI
87 Keberadaan kelompok kerja masyarakat air dan sanitasi yang aktif (Pokmair, BPS, BPSPAM)
a. Ada dan aktif 100 100
b. Ada tapi tidak aktif 50
b. Tidak ada 0
IX RUMAH IBADAT
9.1 RUMAH IBADAT TERDAFTAR
 88 Persentase rumah ibadat 6 Agama di kabupaten kota yang terdaftar di Kantor Kementerian Agama
Kab/Kota
a.  > 75% rumah ibadat terdaftar 100
b. 50 - 75% rumah ibadat terdaftar 75 75
c.  25 - 49% rumah ibadat terdaftar 50
d. < 25% rumah ibadat terdaftar 25
9.2 DUKUNGAN PEMERINTAH DAN PEMERINTAH DAERAH BAGI RUMAH IBADAT
89 Jumlah rumah ibadat yang memperoleh dukungan pembinaan dari Pemerintah Daerah dan atau Kantor
Kementerian Agama Kab/Kota kepada pengurus
a. 50% atau lebih jumlah rumah ibadat 100
b 30% - 40% jumlah rumah ibadat 50 50
c. 10% - 20% jumlah rumah ibadat 25
d. Tidak ada 0
90 Adanya dukungan dari Pemerintah Daerah dan atau Kantor Kementerian Agama Kab/Kota dalam
bentuk pendanaan sarana dan prasarana rumah ibadat
a. Ya, seluruh rumah ibadat yang terdaftar 100
b. Ya, sebagian rumah ibadat yang terdaftar 50 50
c. Tidak ada 0
X KONDISI RUMAH IBADAT
10.1 SYARAT KESEHATAN RUMAH IBADAT
91 Persentase Rumah Ibadat yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan paling sedikit satu kali dalam
setahun
a.  > 80% 100 1
b. 60 - 80% 75 75
c. 25 - 59% 50
d. < 25% 25
92 Persentase rumah ibadat yang memenuhi syarat kesehatan
a.  > 80% rumah ibadat yang memenuhi syarat kesehatan 100
b. 60 - 80% rumah ibadat yang memenuhi syarat kesehatan 75 75
c. 25 - 59% rumah ibadat yang memenuhi syarat kesehatan 50
d. < 25% rumah ibadat yang memenuhi syarat kesehatan 25
10.2 RUMAH IBADAT RAMAH LINGKUNGAN
93 Persentase rumah ibadat yang ramah lingkungan
a. 50% atau lebih jumlah rumah ibadat 100
b 30% - 40% jumlah rumah ibadat 50 50
c. 10% - 20% jumlah rumah ibadat 25
d. Tidak ada 0
10.3 RUMAH IBADAT INKLUSIF (RAMAH ANAK, LANSIA, DISABILITAS)
94 Persentase rumah ibadat inklusif
a. 50% atau lebih jumlah rumah ibadat 100 100
b 30% - 40% jumlah rumah ibadat 50
c. 10% - 20% jumlah rumah ibadat 25
d. Tidak ada 0
10.4 LARANGAN MEROKOK
95 Persentase rumah ibadat yang menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
a. 100% menerapkan KTR 100
b. 50 - 99% menerapkan KTR 75 75
c.  25 - 49% menerapkan KTR 50
d. < 25% menerapkan KTR 0
10.5 KOMUNIKASI INFORMASI EDUKASI PERILAKU HIDUP BERSIH SEHAT (KIE PHBS)
96 Jumlah rumah ibadat yang melakukan KIE PHBS
a. 50% atau lebih jumlah rumah ibadat 100
b. 30% - 49% jumlah rumah ibadat 50 50
c. 10% - 29% jumlah rumah ibadat 25
d. Tidak ada 0
10.6 AKTIVASI RUMAH IBADAT
Jumlah rumah ibadat yang memiliki sarana pelayanan kesehatan/ pertolongan pertama dalam
97
kedaruratan
a. 20% atau lebih jumlah rumah ibadat 100
b. 10 - 19% jumlah rumah ibadat 50 50
c. 1 - 9% jumlah rumah ibadat 25
d. Tidak ada 0
98 Rumah ibadat memiliki kegiatan penanganan sosial kemasyarakatan
a.  > 75% memiliki penanganan sosial 100
b. 50 - 75% memiliki penanganan sosial 75
c.  25 - 49% memiliki penanganan sosial 50 50
d.  < 25% memiliki penanganan sosial 25
99 Persentase rumah ibadat memiliki kegiatan edukasi terkait wawasan kebangsaan
a.  > 75% memiliki kegiatan 100
b. 50 - 75% memiliki kegiatan 75
c.  25 - 49% memiliki kegiatan 50
d.  < 25% memiliki kegiatan 25 25
TOTAL NILAI 7,750
 FORMULIR INDIKATOR TATANAN
KABUPATEN KOTA SEHAT

CATATAN

GKUNGAN

ANG POTENSI MENGALAMI PENCEMARAN UDARA

 AI LOKAL SPESIFIK

WAN SDA

M PENGELOLAAN SUNGAI

NUM OLEH PEMERINTAH DAERAH DAN MASYARAKAT

elolaan Air Limbah Domestik Setempat (SPALD-S)

elolaan Air Limbah Domestik Terpusat (SPALD-T)

NGAN

G PERAN SERTA MASYARAKAT (PSM) DALAM OPERASIONAL SERTA PEMELIHARAAN SISTEM DRAINASE
AMPAH

KOTA
 N RUMAH

N FASILITAS PENANGANAN PROTEKSI KEBAKARAN

ERHADAP DAERAH YANG MEMILIKI PENAMBANG EMAS SKALA KECIL (PESK)

R DAN SANITASI
ERINTAH DAERAH BAGI RUMAH IBADAT

N
 FORMULIR INDIKATOR TATANAN
KABUPATEN KOTA SEHAT

TATANAN 3 - PASAR RAKYAT

NO VARIABEL - KRITERIA - INDIKATOR SKALA NILAI (TOTAL: 1800)
I REGULASI PASAR SEHAT
1 Keberadaan regulasi daerah tentang pasar sehat
a. Ada (Perda, Perbup/Perwal, SK, SE) 100
b. Tidak 0
2 Keberadaan regulasi penanganan PKL
a. Ada (Perda, Perbup/Perwal, SK, SE) 100
b. Tidak 0
3 Keberadaan program yang mendukung terkait Pasar Sehat dalam dokumen perencanaan daerah (RPJMD,
RKPD, Renstra PD dan Renja PD)
a. Ada, tercantum di dokumen RPJMD, RKPD, Renstra PD dan Renja PD 100
b. Ada, tercantum di dokumen RPJMD dan RKPD 50
c. Ada tercantum di dokumen Renstra PD 25
d. Tidak tercantum di semua dokumen perencanaan pembangunan daerah
0
dan perencanaan perangkat daerah
II POKJA PASAR SEHAT
4 Persentase pasar yang memiliki Pokja dan aktif (memiliki rencana kerja dan terealisasi)
a. > 80% 100
b. 51% - 80% 50
c. < 50% 0
III INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL)
5 Persentase pasar yang memenuhi syarat sesuai IKL
a. > 80% 100
b. 51% - 80% 50
c. < 50% 0
6 Persentase pasar yang melakukan pengawasan internal
a. > 80% pasar telah melakukan pengawasan internal 100
b. 51% - 80% pasar telah melakukan pengawasan internal 50
c. < 50% pasar telah melakukan pengawasan internal 0
7 Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) kepada masyarakat pasar
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
8 Persentase pasar yang memiliki fasilitas ruang laktasi
a. > 80% 100
b. 51 - 80% 50
c. < 50% 0
9 Persentase pasar yang memiliki fasilitas ruang Kesehatan
a. > 80% 100
b. 51 - 80% 50
c. < 50% 0
10 Adanya pengaturan dan penataan pedagang kaki lima (PKL)
a. Ada pengaturan dan penataan PKL, kondisinya rapi dan bersih 100
b. Ada pengaturan dan penataan PKL, kondisinya rapi tapi tidak bersih 50
c. Ada pengaturan dan penataan PKL, tapi kondisinya tidak rapi dan tidak
25
bersih
d. Tidak ada pengaturan dan penataan PKL 0
IV KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA DI PASAR
11 Persentase pasar yang menerapkan K3
a. > 80% pasar menerapkan K3 100
b. 51% - 80% pasar menerapkan K3 75
c. 25% - 50% pasar menerapkan K3 50
d. < 25% pasar menerapkan K3 25
V SUPLAI DAGING DARI RUMAH POTONG HEWAN (RPH) ATAU DISTRIBUTOR YANG MEMILIKI NOMOR KONTROL VETERINER (NKV )
12 Persentase pasar yang menjual daging berasal dari RPH/distributor yang memiliki NKV
a. > 80% 100
 b. 51% - 80% 50
c. < 50% 0
13 Persentase pasar yang menjual daging unggas berasal dari RPA/RPU yang memiliki NKV
a. > 80% 100
b. 51% - 80% 50
c. < 50% 0
14 Persentase pasar yang menjual unggas hidup di dalam pasar
a. < 25% 100
b. 26% - 80% 50
c. > 80% 0
VI FASILITAS PASAR BAGI DISABILITAS
15 Persentase pasar yang memiliki infrastruktur yang ramah untuk kaum difabel
a. > 80% 100
b. 51 - 80% 50
c. < 50% 0
VII PASAR RAMAH LINGKUNGAN
16
Persentase pasar yang menerapkan pengelolaan sampah dengan prinsip 3 R (reduce, reuse, dan recyle)
a. > 80% 100
b. 51 - 80% 50
c. < 50% 0
17 Persentase pasar yang menerapkan pengelolaan air limbah
a. > 80% 100
b. 51 - 80% 50
c. < 50% 0
VIII KETERLIBATAN KEMITRAAN PASAR
18 Persentase pasar yang melakukan kegiatan kemitraan dengan berbagai pihak diluar manajemen pasar (instansi
pemerintah lain, bank, media, perguruan tinggi dan perusahaan swasta lainnya) yang dilakukan secara rutin
dalam rangka mewujudkan pasar sehat
a. > 80% 100
b. 51 - 80% 50
c. < 50% 0
TOTAL NILAI
 FORMULIR INDIKATOR TATANAN
KABUPATEN KOTA SEHAT

Catatan

KL)

A DI PASAR

HEWAN (RPH) ATAU DISTRIBUTOR YANG MEMILIKI NOMOR KONTROL VETERINER (NKV )
 FORMULIR INDIKATOR TATANAN
KABUPATEN KOTA SEHAT

TATANAN 4 - SATUAN PENDIDIKAN

NILAI (TOTAL :
NO VARIABEL - KRITERIA - INDIKATOR SKALA
1600)
I KEBIJAKAN/KOMITMEN DAERAH
1.1 REGULASI
1 Keberadaan regulasi daerah tentang pelaksanaan program UKS/M
a. Ada, diatur melalui Perda/Perkada 100
b. Ada, diatur melalui Perkada 75
c. Ada, diatur melalui SE/SK 50
d. Tidak ada 0
1.2 PERENCANAAN DAERAH
2 Keberadaan program UKS/M dalam perencanaan daerah (RPJMD, RKPD, Renstra PD dan Renja PD)
a. Ada, tercantum di dokumen RPJMD, RKPD, Renstra PD dan Renja PD 100
b. Ada, tercantum di dokumen RPJMD dan RKPD 50
c. Ada tercantum di dokumen Renstra PD 25
d. Tidak tercantum di semua dokumen perencanaan pembangunan daerah
0
dan perencanaan perangkat daerah
II TIM PEMBINA UKS/M
2.1 TIM PEMBINA
3 Keberadaan Tim Pembina UKS/M

a. Ada dibuktikan dengan SK, Anggaran, Rencana Kerja terelisasi >80% 100

b. Ada dibuktikan dengan SK, Anggaran, Rencana Kerja terealisasi 71%-

75
80%
c. Ada dibuktikan dengan SK, Anggaran, Rencana Kerja terealisasi 50%-
50
70%

d. Ada dibuktikan dengan SK, Anggaran, Rencana Kerja terealisasi < 50% 25

e. Tidak ada Tim Pembina 0

2.2 RAPAT KOORDINASI
4 Keberadaan rapat koordinasi (rakor) Tim Pembina UKS/M yang dilakukan secara rutin
a. Ada dan dilakukan > 4 kali dalam setahun 100
b. Ada dan dilakukan 2 - 3 kali dalam setahun 50
c. Ada dan dilakukan 1 kali dalam setahun 25
d. Tidak ada rapat koordinasi 0
III TIM PELAKSANA
3.1 TIM PELAKSANA
5 Presentase Sekolah/Madrasah yang memiliki tim pelaksana UKS/M dibuktikan dengan SK
a. > 80% 100
b. 51% - 80% 75
c. 25% - 50% 50
d. < 25% 0
IV SEKOLAH UKS/M
4.1 SEKOLAH UKS/M
6 Persentase sekolah yang menerapkan stratifikasi standar UKS/M
a. > 80% 100
b. 51% - 80% 75
c. 25% - 50% 50
d. < 25% 0
7 Persentase Sekolah/Madrasah yang memenuhi syarat sesuai IKL
a. > 80% 100
b. 51% - 80% 50
c. < 50% 0
8 Persentase sekolah/madrasah yang melakukan pengawasan internal
a. > 80% 100
b. 51% - 80% 50
c. < 50% 0
V SATUAN PENDIDIKAN RAMAH ANAK
 5.1 SATUAN PENDIDIKAN RAMAH ANAK
9 Persentase sekolah yang menerapkan Satuan Pendidikan Ramah Anak
a. Lebih dari 70% 100
b. 50% - 70% 75
c. 25% - <50% 50
d. Kurang dari 25% 25
10 Tersedianya sekolah yang menerapkan pendidikan inklusif
a. Seluruh anak penyandang disabilitas terlayani 100
b. Sebagian anak penyandang disabilitas terlayani 50
c. Tidak ada 0
VI SEKOLAH ADIWIYATA
6.1 SEKOLAH ADIWIYATA
11 Presentase sekolah yang menerapkan Adiwiyata
a. Lebih dari 70% 100
b. 50% - 70% 75
c. 25% - <50% 50
d. Kurang dari 25% 25
VII PONDOK PESANTREN SEHAT
7.1 PONDOK PESANTREN SEHAT
12 Presentase Pondok Pesantren menerapkan Pondok Pesantren Sehat
a. Lebih dari 70% 100
b. 50% - 70% 75
c. 25% - <50% 50
d. Kurang dari 25% 25
VIII PENDIDIKAN ANAK USIA DINI/PAUD
8.1 PENDIDIKAN USIA DINI/PAUD YANG MENYELENGGARAKAN PROMOSI KESEHATAN DAN PENJARINGAN KESEHATAN
13 Presentase sekolah pendidikan usia dini/PAUD yang menyelenggarakan promosi kesehatan dan penjaringan
kesehatan
a. Lebih dari 70% 100
b. 50% - 70% 75
c. 25% - <50% 50
d. Kurang dari 25% 25
IX INOVASI DAERAH
9.1 SEKOLAH SEBAGAI PUSAT PEMBELAJARAN SEKOLAH SEHAT (AKTIF/PASIF)
14 Jumlah sekolah yang menerapkan model pembelajaran sekolah sehat, contoh : sekolah menjadi pusat
pembelajaran sekolah sehat, dll.
a. 5% atau lebih jumlah sekolah 100
b 3% - 4% jumlah sekolah 50
c. 1% - 2% jumlah sekolah 25
d. Tidak ada 0
9.2 SISTEM INFORMASI TERINTEGRASI
15 Keberadaan sekolah yang mengembangkan sistem informasi terintegrasi (contoh : data peserta didik, data
kesehatan, data kondisi kesehatan lingkungan sekolah, dll.)
a. 3 atau lebih data terintegrasi 100
b. 2 data terintegrasi 50
c. Tidak ada 0
9.3 KEMITRAAN
16 Adanya kegiatan kemitraan sekolah dengan pihak luar untuk mencapai sekolah sehat
a. 5% atau lebih jumlah sekolah 100
b 3% - 4% jumlah sekolah 50
c. 1% - 2% jumlah sekolah 25
d. Tidak ada 0
TOTAL NILAI
OR TATANAN
TA SEHAT

CATATAN
PENJARINGAN KESEHATAN
 FORMULIR INDIKATOR TATANAN
KABUPATEN KOTA SEHAT

TATANAN 5 - PARIWISATA
NO VARIABEL - KRITERIA - INDIKATOR SKALA NILAI (TOTAL: 2100)
I KOMITMEN DAERAH TERKAIT PARIWISATA
1.1 REGULASI TERKAIT PARIWISATA
1 Keberadaan regulasi daerah tentang Pariwisata Sehat
a. Ada (Perda, Perbup/Perwal, SK, SE) 100
b. Tidak 0
2 RIPPARDA masuk dalam RPJMD/Renstra/RKPD
a. Ya, masuk dalam RPJMD, Renstra, RKPD, RKA 100
b. Ya, masuk dalam RPJMD, Renstra 50
c. Ya, masuk dalam RPJMD 25
d. Tidak memiliki dokumen 0
1.2 DESA WISATA
3 Adanya desa wisata yang dikelola oleh Lembaga Pemasyarakatan Masyarakat Desa (LPMD)
a. Ya dan jumlah meningkat dari tahun sebelumnya 100
b. Ya dan jumlah tetap 50
c. Ya, namun menurun dari tahun sebelumnya 25
c. Tidak ada 0
II INFORMASI PARIWISATA & KESEHATAN
2.1 INFORMASI PARIWISATA
4 Tersedianya informasi pariwisata di tempat umum (hotel, bandara/pelabuhan, dll)
a. Ada, informasi tersedia di tempat umum secara cetak dan elektronik 100
b. Ada, informasi tersedia di tempat umum secara cetak atau elektronik 50
c. Tidak ada informasi 0
III SARANA PARIWISATA
3.1 SERTIFIKAT LAIK SEHAT SARANA AKOMODASI PARIWISATA
5 Persentase sarana akomodasi pariwisata yang laik sehat
a. Seluruh sarana akomodasi laik sehat 100
b. 60-99% sarana akomodasi laik sehat 50
c. kurang dari 60% sarana akomodasi laik sehat 0
3.2 SERTIFIKAT LAIK HYGIENE RESTORAN
6 Persentase restoran yang laik hygiene
a. Seluruh restoran laik hygiene 100
b. 60-99% restoran laik hygiene 50
c. kurang dari 60% restoran laik hygiene 0
3.3 PEMENUHAN SYARAT KESEHATAN DAYA TARIK WISATA (DTW)
7 Persentase DTW yang memenuhi syarat kesehatan
a. Seluruh DTW memenuhi syarat kesehatan 100
b. 60-99% DTW memenuhi syarat kesehatan 50
c. kurang dari 60% DTW memenuhi syarat kesehatan 0
3.4 IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI DAYA TARIK WISATA
8 Jumlah DTW yang mengimplementasi kawasan tanpa rokok (KTR)
a. Semua DTW mengimplementasikan KTR 100
b. Sebagian DTW mengimplementasikan KTR 50
c. Tidak ada 0
3.5 SARANA TRANSPORTASI YANG LAYAK
9 Memiliki sarana transportasi yang layak
a. Ya, sarana transportasi ke DTW dinilai layak 100
b. Ya, sarana transportasi ke DTW dinilai belum layak 50
c. Tidak ada sarana transportasi 0
3.6 RAMAH DIFABEL
10 Persentase DTW yang ramah difabel
a. Lebih dari 75% 100
b. 50-75% 50
c. Kurang dari 50% 25
d. Tidak ada 0
IV KUNJUNGAN WISATAWAN
4.1 ASURANSI KESELAMATAN
 11 DTW menyediakan asuransi keselamatan bagi wisatawan
a.   Seluruh DTW menyediakan asuransi bagi wisatawan 100
b.   Tidak semua DTW menyediakan asuransi 50
c.   Tidak ada 0
4.2 KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
12 Persentase DTW yang menerapkan K3
a. > 80% DTW menerapkan K3 100
b. 51% - 80% DTW menerapkan K3 75
c. 25% - 50% DTW menerapkan K3 50
d. < 25% DTW menerapkan K3 25
4.3 KASUS KECELAKAAN DI DAYA TARIK WISATA
13 Adanya kasus kecelakaan di daya tarik wisata
a. Ada 0
b. Tidak Ada 100
V KEAMANAN DI DAYA TARIK WISATA
5.1 PETUGAS KEAMANAN DI DAYA TARIK WISATA
14 Adanya kerjasama dengan Petugas Keamanan (Polisi Pariwisata, Satpam/Masyarakat yang ditunjuk)
a. Ya, pada semua daya tarik wisata 100
b. Ya, namun belum di semua daya tarik wisata 50
c. Tidak ada 0
VI PELAYANAN KESEHATAN
6.1 FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DI DAYA TARIK WISATA
15 Keberadaan DTW yang menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan
a. Seluruh DTW menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan 100
b. Tidak semua DTW menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan 50
c. Tidak ada 0
6.2 PARIWISATA HIJAU - RAMAH LINGKUNGAN
16 Keberadaan DTW yang melaksanakan program ramah lingkungan
a. Seluruh DTW melaksanakan program ramah lingkungan 100
b. Tidak semua DTW melaksanakan program ramah lingkungan 50
c. Tidak ada 0
VII PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
7.1 KELOMPOK SADAR WISATA (POKDARWIS), BUMDES
17 Keberadaan rencana kerja dan implementasi program pengembangan Kelompok Sadar Wisata (Pokdarwis,
Bumdes)
a.   Ada dan terealisasi seluruh kegiatan 100
b.   Ada dan terealisasi sebagian kegiatan 50
c.   Tidak ada 0
18 Keberadaan Pokdarwis, Bumdes
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
7.2 PEMBINAAN KELOMPOK MASYARAKAT DI SEKITAR DAYA TARIK WISATA
19 Dinas pariwisata mengalokasikan program pemberdayaan masyrakat di destinasi wisata berupa gerakan Aksi
Sapta Pesona dan Gerakan Sadar Wisata
a.   Ada dan terealisasi seluruh kegiatan 100
b.   Ada dan terealisasi sebagian kegiatan 50
c.   Tidak ada 0
20 Keberadaan pembinaan kesehatan terhadap kelompok masyarakat sekitar daya tarik wisata (kelompok tari,
kelompok seni, pedagang aksesoris dll) setahun terakhir
a. Ya, kegiatan dilakukan secara aktif dan berkala 100
b. Ya, kegiatan dilakukan secara aktif tapi tidak secara berkala 50
c. Tidak ada 0
21 Persentase TPP Non SLHS yang dilakukan pembinaan/pengawasan dengan pemberian label
a. ≥75% 100
b. 50-75% 50
c. <50% 0
TOTAL NILAI
TATANAN
SEHAT

CATATAN
 FORMULIR INDIKATOR TATANAN
KABUPATEN KOTA SEHAT

TATANAN 6 - TRANSPORTASI DAN TERTIB LALU LINTAS JALAN

NO VARIABEL - KRITERIA - INDIKATOR SKALA NILAI (TOTAL: 4300)

I KOMITMEN PEMERINTAH DAERAH TERHADAP AKSES LALU LINTAS DAN TRANSPORTASI

1.1 REGULASI DAERAH
1 Adanya regulasi/kebijakan terkait penyediaan layanan transportasi publik
a. Ada 100 100
b. Tidak ada 0
2 Adanya regulasi/kebijakan terkait kawasan tertib lalu lintas
a. Ada 100 100
b. Tidak ada 0
3 Adanya regulasi/kebijakan terkait sistem manajemen keselamatan lalu lintas dan angkutan jalan
a. Ada 100 100
b. Tidak ada 0
4 Adanya regulasi/kebijakan terkait analisis dampak lalu lintas
a. Ada 100 100
b. Tidak ada 0
1.2 PERENCANAAN DAERAH
Penyediaan layanan transportasi publik dan kawasan tertib lalu lintas masuk ke dalam dokumen perencanaan
5
pembangunan daerah
a. Masuk dalam RPJMD dan RKPD 100 100
b. Masuk dalam RPJMD 50
c. Masuk dalam RKPD 25
d. Tidak masuk satu pun 0
II PELAYANAN ANGKUTAN UMUM
2.1 PERSYARATAN KENDARAAN UMUM YANG BERSIH DAN HIGIENIS SERTA BEBAS ROKOK
6 Persentase implementasi protokol kesehatan dalam angkutan umum
a. > 80 % 100 100
b. 50 - 80 % 50
c. 25 - 50 % 25
d. < 25% 0
2.2. PERSYARATAN KENDARAAN LAIK JALAN
7 Persentase kendaraan umum yang laik jalan
a. > 80% dari jumlah kendaraan 100 100
b. 50 - 80% dari jumlah kendaraan 50
c. < 50% dari jumlah kendaraan 25
8 Persentase kendaraan umum yang memiliki BLUe (Bukti Lulus Uji Elektronik)
a.  > 80% dari jumlah kendaraan 100 100
b. 50 - 80% dari jumlah kendaraan 50
c. < 50% dari jumlah kendaraan 25
d. Tidak menerapkan BLUe 0
9 Adanya bengkel pemantau emisi gas buang
a. Ada dari pemerintah, swasta dan terakreditasi 100
b. Ada dari pemerintah/swasta dan terakreditasi 50
c. Ada dari pemerintah/swasta namun tidak terakreditasi 25
d. Tidak ada 0 0
2.3 JAMINAN KESELAMATAN ANGKUTAN BARANG DAN ORANG
10 Persentase penurunan tingkat fatalitas akibat kecelakaan setahun terakhir
a. ≥ 62% 100
b. 60-61% 50 50
c. < 60% 0
11 Santunan akibat kecelakaan sebagai dampak kecelakaan lalu lintas setahun terakhir
a. Seluruh korban mendapatkan santunan 100
b. Sebagian korban mendapatkan santunan 50 50
c. Tidak ada korban yang mendapatkan santunan 0
12 Persentase jam kerja pengemudi : maksimal 12 jam dan 4 jam istirahat angkutan umum
a. > 80 %, perusahaan yang melaksanakan 100
b. 50 - 79 %, perusahaan yang melaksanakan 50 50
c. 25 - 50 % perusahaan yang melaksanakan 25
d. < 25% perusahaan yang melaksanakan 0
13
Persentase perusahaan angkutan yang telah membuat dan melaporkan Sistem manajemen keselamatan
a. > 80 % memenuhi 100
 b. 50 - 80 % belum memenuhi 50 50
c. > 50 % tidak memenuhi 0
14
Pelaksanaan pengecekan terhadap kondisi kesehatan pengemudi cek narkoba, cek kesehatan dan sebagainya
a. ada , yang melaksanakan pemerintah daerah dan perusahaan angkutan 100
b. ada, yang melaksanakan perusahaan angkutan 50 50
c. ada, yang melaksanakan pemerintah daerah 25
d, tidak ada sama sekali 0
III PELAYANAN TERMINAL DAN FASILITAS PENDUKUNG
3.1 PELAYANAN TERMINAL
15 Terdapat pos, fasilitas dan petugas pemeriksa kelaikan umum, fasilitas perbaikan ringan kendaraan umum pada
Terminal
a. Tersedia, lengkap 100
b. Tersedia, Sebagian 50 50
c. Tidak tersedia 0
16 Keberadaan fasilitas istirahat awak kendaraan
a. Ada, berfungsi dan bersih 100
b. Ada, berfungsi tapi tidak bersih 50 50
d. Ada, tidak berfungsi dan tidak bersih 25
e. Tidak ada 0
17 Melakukan pemantauan kualitas udara ambien
a. Minimal 6 bulan sekali 100
b. 1 tahun sekali 50 50
c. Lebih jarang atau tidak tentu waktunya 25
d. Tidak melakukan 0
18 Tindak lanjut pengendalian kualitas udara ambien (luar ruang/lingkungan luar)

a. Melakukan pemantauan kualitas udara, penghijauan di areal terminal 100

b. Melakukan pemantauan kualitas udara 50 50

c. Melakukan penghijauan di areal terminal 25
d. tidak ada 0
19 Tersedia ruang tunggu, fasilitas ibadah, rumah makan, fasilitas dan petugas kebersihan, lampu penerangan
ruangan
a. ada, lengkap 100 100
b. ada, sebagian 50
c. tidak ada 0
20 Tersedia fasilitas bagi penumpang penyandang disabilitas dan ibu hamil atau menyusui

a. ada, lengkap 100

b. ada, sebagian 50
c. tidak ada 0 0
3.2 TERMINAL LAIK SEHAT
21 Sarana cuci tangan pakai sabun pada Terminal
a. ada, cukup 100
b. ada, kurang 50 50
c. tidak ada 0
22 Persentase sentra pangan jajanan/kantin dalam terminal yang telah memenuhi standar kesehatan higiene (tempat
cuci tangan,tempat mencuci piring,tempat sampah, dll.)
a. > 80 % sudah memenuhi standar 100
b. 50 - 80 % belum memenuhi standar 50 50
c. 20 - 50 % belum memenuhi standar 25
d. < 20% belum memenuhi standar 0
23 Tersedianya toilet yang bersih
a. ada, toilet pria,wanita dan penyandang disabilitas 100
b. ada, toilet pria dan wanita 50 50
c. ada toilet namun dipakai bersama 25
d. ada toilet namun tidak berfungsi 0
24 Tersedianya Ruang Terbuka Hijau
a. Ada 100 100
b. Tidak ada 0
25 Tersedia pelayanan kesehatan (pos/ruangan, fasilitas, dan petugas kesehatan)
a. Ada, tersedia lengkap 100 100
b. Ada, tidak lengkap 50
c. Tidak ada sama sekali 0
26 Adanya penerapan Kawasan Tanpa Rokok
a. Ya 100 100
b. Tidak 0
3.3 KEAMANAN TERMINAL
27 Kasus kriminalitas di teminal
 a. Berkurang dari tahun lalu 100 100
b. Tetap/sama dari tahun lalu 50
c. Meningkat dari tahun lalu 0
28 Fasilitas pencegah tindak kriminal
a. tersedia petugas keamanan berseragam, pos keamanan, dan kamera
100 100
pengawas
b. tersedia, petugas keamanan dan pos keamanan 50
c. tidak tersedia sama sekali 0
3.4 HALTE
29 Persentase halte yang berfungsi dari jumlah eksisting secara layak pakai, terawat dan bersih
a. 80-100% 100
b. 60-79% 75 75
c. 40-59% 50
d. <40% 25
3.5 LAYANAN PERTOLONGAN KECELAKAAN
30 Keberadaan sistem layanan pertolongan kecelakaan yang cepat dan terintegrasi
a. Ada dan mudah dihubungi 100 100
b. Ada tapi tidak mudah dihubungi 50
c. Tidak memiliki 0
31 Tersedianya data/informasi daerah rawan kecelakaan
a. ada data/informasi dan dilakukan updating 100 100
b. ada data/informasi dan tidak dilakukan updating 50
c. Tidak ada data/informasi 0
32 Edukasi penanganan tanggap kecelakaan pada masyarakat di daerah rawan kecelakaan
a. ada dan terdokumentasi 100 100
b. Tidak ada 0
IV PENATAAN
4.1 TINGKAT KEPADATAN KENDARAAN/KEMACETAN
33 Jumlah titik kemacetan
a. Menurun dari tahun lalu 100
b. Tetap/sama dengan tahun lalu 50 50
c. Meningkat dari tahun lalu 0
V TERTIB LALU LINTAS DAN KESELAMATAN
5.1 PENGATURAN FASILITAS PENDUKUNG JALAN
34 Keberadaan fasilitas jalur pejalan kaki dan penyandang disabilitas
a. Ada dan berfungsi 100 100
b. Ada namun tidak berfungsi 50
c. Tidak ada 0
35 Jumlah titik fasilitas jalur sepeda
a. Meningkat 100 100
b. Tetap 50
c. Menurun 0
36 Fasilitas penyeberangan orang (jembatan penyeberangan, zebra cross)
a. Ada, berfungsi 100 100
b. Ada, Tidak berfungsi 50
c. Tidak ada 0
5.2 UPAYA PENURUNAN KECELAKAN DAN TERTIB LALU LINTAS
37 Adanya kegiatan sosialisasi keselamatan berlalu lintas dan keselamatan jalan
a. Ada dan rutin 100 100
b. Ada namun tidak rutin 50
c. Tidak ada 0
38 Jumlah penindakan pelanggaran lalu lintas
a. Meningkat 100
b. Tetap 50 50
c. Menurun 0
39 Adanya zona selamat sekolah
a. Ada 100 100
b.Tidak ada 0
40 Adanya ruang henti sepeda motor pada simpang bersinyal (lampu merah)
a. Ada 100 100
b. Tidak ada 0
41 Pengawasan dan penindakan terhadap emisi gas buang kendaraan
a. Ada dan terdokumentasi 100
b. Tidak ada 0 0
VI KEMASYARAKATAN
42 Adanya forum lalu lintas dan angkutan jalan (LLAJ)
a. Ada, aktif dan memiliki Dasar penetapan/SK 100 100
b. Ada, aktif namun tidak memiliki Dasar penetapan/SK 50
c. Ada, tidak aktif 25
d. Tidak ada 0
43 Persentase sekolah menengah yang memiliki patroli keamanan sekolah (PKS)
a. > 80% 100 100
b. 50 - 80% 50
c. < 50% 0
TOTAL NILAI 3,275
ATOR TATANAN
OTA SEHAT

CATATAN
 FORMULIR INDIKATOR TATANAN
KABUPATEN KOTA SEHAT

TATANAN 7 - PERKANTORAN DAN PERINDUSTRIAN

NO VARIABEL - KRITERIA - INDIKATOR SKALA
I KOMITMEN DAERAH TERHADAP MUATAN MATERI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
1.1 REGULASI DAERAH
1 Adanya regulasi/kebijakan di Kawasan Perkantoran, Perindustrian (IKM) dan UMKM
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
1.2 PERENCANAAN DALAM RPJMD
2 Kegiatan penyelenggaraan kesehatan dan keselamatan kerja di Kawasan Perkantoran, Perindustrian (IKM) dan
UMKM masuk dalam dokumen perencanaan pembangunan daerah
a. Masuk dalam RPJMD dan RKPD 100
b. Masuk dalam RPJMD 50
c. Masuk dalam RKPD 25
d. Tidak masuk satu pun 0
II PERKANTORAN
2.1 KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
3 Persentase kantor yang telah menerapkan K3
a.  >80% Kantor telah menerapkan K3 100
b. 50-80% Kantor telah menerapkan K3 50
c. < 50% Kantor telah menerapkan K3 25
d. Tidak ada 0
4 Angka kecelakaan kerja di perkantoran setahun terakhir
a. Menurun 100
b. Tetap 50
c. Meningkat 0
5 Persentase kantor yang memfasilitasi kegiatan aktivitas fisik/olahraga
a. > 80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
6 Persentase kantor yang telah memfasilitas pemeriksaan kesehatan pada pegawainya
a. >80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
7 Persentase kantor yang menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
a. >80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
 8 Persentase kantor yang memiliki ruang laktasi
a. >80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
III PERINDUSTRIAN IKM (INDUSTRI KECIL DAN MENENGAH)
3.1 INDUSTRI KECIL DAN MENENGAH
9 Jumlah Industri kecil dan menengah yang menyelenggarakan program Kesehatan Keselamatan Kerja/K3
a.  >80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
3.2 KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN INDUSTRI
10 Pembinaan dan pengawasan dilokasi Industri
a. Ada dilakukan secara rutin 100
b. Ada, tapi tidak dilakukan secara rutin 50
c. Tidak Ada 0
3.3 INDUSTRI HIJAU
11 Pemanfaatan kembali material dan sumber daya yang digunakan melalui konsep 4R oleh Industri kecil dan
menengah
a. Ada dilakukan 100
b. Tidak dilakukan 0
3.4 DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN
12 Persentase perusahaan menyampaikan laporan Rencana Pengelolaan Lingkungan (RKL)/ Rencana Pemantaua
Lingkungan (RPL) / Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL)/ Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) secara berka
6 bulan sekali
a. > 80% 100
b. 60 - 80% 50
c. 40 - 59.99% 25
d. < 40% 0
13 Kasus pencemaran lingkungan dan pengaduan masyarakat setahun terakhir
a. Menurun 100
b. Tetap 50
c. Meningkat 0
3.5 PELAYANAN KESEHATAN DAN POS USAHA KESEHATAN KERJA (UKK) PADA IKM
14 Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) aktif
a. > 80% 100
b. 60 - 80% 50
c. 40 - 59% 25
d. < 40% 0
IV USAHA MIKRO, KECIL DAN MENENGAH (UMKM)
4.1 IZIN DAN PENGEMBANGAN USAHA
15 Persentase UMKM yang memiliki perijinan (NIB/TDP/SKU)
a.  >80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
 16 Persentase UMKM sektor makanan, minuman, industri pengolahan yang memiliki Sertifikat Laik Higiene Sanitasi
(SLHS), PIRT, POM
a.  >80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
4.2 UMKM SEHAT
17 Persentase kecamatan yang melakukan penataan sentra pangan jajanan
a. lebih dari 75% total kecamatan 100
b. 50-75% total kecamatan 50
c. kurang dari 50% total kecamatan 25
18 Jumlah UMKM sentra pangan jajanan dan kantin yang memiliki Label pembinaan/pengawasan higiene sanitasi
pangan
a. lebih dari 75% 100
b. 50-75 % 50
c. kurang dari 50% total kecamatan 25
4.3 KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN UMKM
19 Persentase UMKM yang sudah menerapkan dan menuhi syarat standar kesehatan lingkungan kerja
a.  >80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
20 Persentase UMKM yang telah menerima pembinaan dan pengawasan
a.  >80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada pembinaan dan pengawasan 0
4.4 PELAYANAN KESEHATAN DAN POS USAHA KESEHATAN KERJA (POS UKK)
21 Persentase UMKM yang memiliki pelayanan kesehatan/ Pos UKK
a.  >80% 100
b. 50-80% 75
c. < 50% 50
d. Tidak ada UMKM yang memiliki pelayanan kesehatan/Pos UKK 0
TOTAL NILAI
 FORMULIR INDIKATOR TATANAN
KABUPATEN KOTA SEHAT

NILAI (TOTAL : 2100) CATATAN

ESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

ndustrian (IKM) dan UMKM

kerja di Kawasan Perkantoran, Perindustrian (IKM) dan

an daerah

sik/olahraga

kesehatan pada pegawainya

kok (KTR)
GAH)

akan program Kesehatan Keselamatan Kerja/K3

gunakan melalui konsep 4R oleh Industri kecil dan

a Pengelolaan Lingkungan (RKL)/ Rencana Pemantauan

L)/ Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) secara berkala

TAN KERJA (UKK) PADA IKM

engolahan yang memiliki Sertifikat Laik Higiene Sanitasi

pangan jajanan

emiliki Label pembinaan/pengawasan higiene sanitasi

syarat standar kesehatan lingkungan kerja

n pengawasan

TAN KERJA (POS UKK)

Pos UKK
 FORMULIR INDIKATOR TATANAN
KABUPATEN KOTA SEHAT

TATANAN 8 - PERLINDUNGAN SOSIAL

NO VARIABEL - KRITERIA - INDIKATOR SKALA NILAI (TOTAL: 3400)

I PENANGANAN MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL

1.1 KOMITMEN PEMERINTAH DAERAH
1 Adanya Tim Penanganan Masalah Kesejahteraan Sosial (Tim Koordinasi Penanggulangan Kemiskinan
Daerah/TKPKD/Tim Bansos Pangan dll.)
a. Ada dan Aktif 100
b. Tidak ada tim 0
2
Melakukan update data ke dalam Sistem Informasi Kesejahteraan Sosial Next Generation (SIKSNG) secara rutin
a. Update data setiap bulan 100
b. Update data setiap 3 bulan 50
c. Update data setiap 6 bulan 25
d. Tidak update data 0
3 Adanya peraturan mengenai Penanganan Masalah Kesejahteraan Sosial suaikan dengan staerahnya
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
4 Adanya layanan pengaduan terkait masalah-masalah sosial (masalah bantuan sosial dll.)
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
1.2 PENANGANAN MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL
5 Adanya Penanganan Masalah Kesejahteraan Sosial dalam Rencana Pembangunan jangka Menengah
Daerah/RPJMD
a. Ada dalam perencanaan daerah dan sudah terealisasi 100
b. Ada dalam perencanaan daerah tapi belum terealisasi 50
c. Tidak ada dalam perencanaan daerah 0
1.3 UPAYA PEMENUHAN KEBUTUHAN POKOK PEMERLU PELAYANAN KESEJAHTERAAN SOSIAL (PPKS)
6 Adanya kegiatan penanganan pemerlu pelayanan kesejahteraan sosial (PPKS) yang aktif dalam setahun terakhir

a. Ada dan disertai dengan laporan kegiatan 100

c. Tidak ada 0
7 Pemerlu pelayanan kesejahteraan sosial (PPKS) yang diberikan jaminan sosial
a. Seluruhnya diberikan jaminan sosial 100
b. Sebagian diberikan jaminan sosial 50
c. Tidak ada diberikan jaminan sosial 0
8 Adanya kegiatan pelatihan khusus bagi pemerlu pelayanan kesejahteraan sosial (PPKS)
a. Seluruh yang mendapatkan pelatihan 100
b. Sebagian yang mendapatkan pelatihan 50
c. Tidak ada 0
9 Keberadaan penggiat penanganan pemerlu pelayanan kesejahteraan sosial (PPKS) baik secara
individu/kelompok
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
10 Adanya kerjasama dengan stakeholder masyarakat (seperti pihak swasta, akademisi, instansi pemerintah terkait,
lembaga keagamaan, individu/donatur dll) dalam kegiatan penanganan pemerlu pelayanan kesejahteraan sosial
(PPKS) di daerah setahun terakhir
a. Ada dan melibatkan lebih dari 3 kelompok masyarakat serta ada MOU 100
b. Ada dan melibatkan lebih dari 3 kelompok masyarakat tetapi tidak ada
75
MOU
c. Ada dan melibatkan kurang dari 3 kelompok masyarakat 50
d. Tidak ada kerjasama 0
1.4 ANGKA KEMISKINAN
11 Capaian target penurunan angka kemiskinan (4%-6 %)
a. Mencapai target dengan penurunan angka kemiskinan > 6 % 100
b. Mencapai target dengan penurunan angka kemiskinan 4%-6% 50
c. Tidak mencapai target dengan penurunan angka kemiskinan <4% 0
II PENGARUSUTAMAAN KOMUNITAS ADAT TERPENCIL DAN DAERAH PERBATASAN
2.1 UPAYA PEMERINTAH DAN SWASTA UNTUK KOMUNITAS ADAT TERPENCIL DAN DAERAH PERBATASAN
12 Adanya upaya pemerintah daerah dan swasta dalam peningkatan kemampuan ekonomi untuk komunitas adat
terpencil dan daerah perbatasan (misal pendidikan dan pelatihan, bantuan stimulan dll.)
a. Ada upaya yang dilakukan secara lengkap dan dilakunan secara rutin 100
b. Ada upaya yang dilakukan secara lengkap tapi belum dilakukan secara
50
rutin
 c. Ada upaya yang dilakukan meski belum dilakukan secara lengkap dan
25
rutin
d. Tidak ada upaya peningkatan kemampuan ekonomi 0
13 Adanya program pemberdayaan/pendidikan khusus bagi wanita dan anak-anak komunitas adat terpencil dan
daerah perbatasan
a. Ada dan terdokumentasi dengan baik 100
b. Ada tapi tidak terdokumentasi dengan baik 50
c. Tidak ada 0
14 Adanya program pemenuhan kebutuhan kesehatan bagi komunitas adat terpencil dan daerah perbatasan
a. Ada dan terdokumentasi dengan baik 100
b. Ada tapi tidak terdokumentasi dengan baik 50
c. Tidak ada 0
15 Adanya pemenuhan hak sipil bagi komunitas adat terpencil dan daerah perbatasan, misal hak sipil pendaftaran
pernikahan
a. Ada dan kegiatannya meningkat dari tahun sebelumnya 100
b. Ada dan kegiatannya sama dari tahun sebelumnya 50
c. Tidak ada kegiatan penanganan PMKS 0
2.2 PENGGIAT KOMUNITAS ADAT TERPENCIL
16 Adanya penggiat komunitas adat terpencil baik secara individu/kelompok/lembaga sosial/yayasan
a. Ada penggiat komunitas dan kegiatannya aktif dan rutin 100
b. Ada penggiat komunitas tapi kegiatannya tidak aktif dan tidak rutin 50
c. Tidak ada penggiat komunitas 0
III PENANGANAN KEKERASAN ANAK, PEREMPUAN DAN LANSIA
3.1 KOMITMEN PEMERINTAH DAERAH
17 Adanya regulasi daerah tentang penanganan kekerasan anak, perempuan dan lansia
a. Dituangkan dalam Peraturan Daerah 100
b. Dituangkan dalam Peraturan Kepala Daerah 50
c. Dituangkan dalam Instruksi/Keputusa Kepala Daerah/Surat Edaran 25
d. Tidak ada regulasi 0
3.2 PENANGANAN KEKERASAN ANAK, PEREMPUAN DAN LANSIA DALAM RPJMD
18 Adanya penyelenggaraan penanganan kekerasan anak, perempuan dan lansia dalam Rencana Pembangunan
Jangka Menengah Daerah/RPJMD
a. Ada dalam RPJMD dan terealisasi 100
b. Ada dalam RPJMD tapi belum terealisasi 50
c. Tidak ada dalam RPJMD 0
3.3 UPAYA PEMERINTAH, SWASTA DAN MASYARAKAT UNTUK PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KEKERASAN TERHADAP ANAK, PEREMPUAN DAN LANSIA

19 Adanya upaya penanganan dan pencegahan angka kekerasan terhadap anak

a. Ada upaya dan capaian angka kekerasan terhadap anak menurun
100
dibanding
b. tahun
Ada upaya dansebelumnya
capaian angka kekerasan terhadap anak stabil sama
50
dibanding tahun sebelumnya
c. Tidak ada upaya penanganan dan pencegahan untuk menekan angka
0
kekerasan terhadap anak
20 Upaya pencegahan untuk menurunkan angka perkawinan pada usia anak
a. Ada upaya dan capaian angka perkawinan anak menurun 100
b. Ada upaya dan capaian angka perkawinan anak sama dengan tahun
50
sebelumnya
d. Tidak ada upaya 0
21 Adanya upaya pencegahan praktek sunat pada anak perempuan
a. Ada upaya dan capaian angka sunat pada perempuan menurun
100
dibanding
b. tahun
Ada upaya dansebelumnya
capaian angka sunat pada perempuan stabil sama
50
dibanding
c. tahun
Ada upaya dansebelumnya
capaian angka sunat pada perempuan meningkat
25
dibanding
d. tahun
Tidak ada sebelumnya
upaya penanganan dan pencegahan untuk menekan angka
0
sunat pada perempuan
22 Adanya upaya pendidikan penyuluhan, komunikasi dan informasi tentang penanganan kekerasan terhadap
perempuan
a. Ada upaya dan capaian angka kekerasan pada perempuan menurun
100
dibanding tahun
b. Ada upaya dansebelumnya
capaian angka kekerasan pada perempuan stabil sama
50
dibanding tahun sebelumnya
c. Tidak ada upaya 0
23 Adanya UPTD PA/P2TP2A (Pusat Pelayanan Terpadu Pemberdayaan Perempuan dan Anak) dalam penanganan
kekerasan pada anak, perempuan dan lansia
a. Ada dan seluruh korban yang tertangani 100
b. Ada dan sebagian korban yang tertangani 50
c. Tidak ada lembaga 0
24 Adanya penanganan kasus hukum kekerasan terhadap anak, perempuan dan lansia
a. Ada, semua kasus diproses secara hukum 100
b. Ada, sebagian kasus diproses secara hukum 50
c. Tidak ada yang diproses 0
3.4 PENGGIAT PENANGANAN KEKERASAN PADA ANAK, PEREMPUAN DAN LANSIA
25
Keberadaan penggiat penanganan kekerasan terhadap anak, perempuan dan lansia baik secara individu/kelompok
a. Ada dan terdaftar 100
b. Ada tetapi tidak terdaftar 50
c. Tidak ada 0
3.5 KASUS KEKERASAN ANAK, PEREMPUAN DAN LANSIA
26 Jumlah kasus kekerasan terhadap anak, perempuan dan lansia yang dilaporkan setahun terakhir
 a. Jumlahnya menurun dibandingkan tahun sebelumnya 100
b. Jumlahnya stabil dibandingkan tahun sebelumnya 50
c. Jumlahnya meningkat dibandingkan tahun sebelumnya 0
IV KESETARAAN GENDER
4.1 KESETARAAN GENDER
27 Adanya perencanaan dan penganggaran responsif gender
a. Ada dan terdokumentasi dengan baik 100
b. Tidak ada 0
V SOSIAL BUDAYA MASYARAKAT
5.1 KEGIATAN SOSIAL BUDAYA DALAM RPJMD
28 Memiliki program Rute Aman Selamat ke Sekolah (RASS) yang rutin di sosialisasikan setahun terakhir
a. Ada dan rutin disosialisasikan 100
b. Ada tapi tidak rutin disosialisasikan 50
c. Tidak ada program RASS 0
29 Adanya sarana prasarana dalam mendukung program Rute Aman Selamat ke Sekolah (RASS) seperti halte
penumpang angkutan umum, Zone Selamat Sekolah (ZOSS) dan fasilitas untuk pesepeda dan pejalan kaki
a. Ada, dan memiliki semua sarana prasarana RASS 100
b. Ada, dan memiliki sebagian sarana prasarana RASS 50
c. Tidak ada sarana prasarana RASS 0
VI PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN RADIKALISME
6.1 UPAYA PENCEGAHAN RADIKALISME
30 Adanya upaya dan peran serta keluarga, masyarakat, media massa dan pemerintah daerah dalam upaya
mencegah radikalisme dan tindak pidana terorisme setahun terakhir
a. Ada upaya dan perannya meningkat dibandingkan tahun sebelumnya 100
b. Ada upaya dan perannya sama saja dibandingkan tahun sebelumnya 50
c. Tidak ada upaya 0
31 Kegiatan pemberdayaan komunitas mantan narapidana teroris/orang terpapar radikalisme
a. Ada pemberdayaan dan kegiatannya rutin dilakukan 100
b. Ada pemberdayaan tapi kegiatannya tidak rutin dilakukan 50
c. Tidak ada kegiatan pemberdayaan 0
6.2 REGULASI PENANGULANGAN RADIKALISME
32 Keberadaan regulasi dalam pencegahan dan penanggulangan radikalisme dan aksi terorisme
a. Tercantum dalam Peraturan Daerah 100
b. Tercantum dalam Peraturan Kepala Daerah 50
c. Tercantum dalam Instruksi/Keputusa Kepala Daerah/Surat Edaran 25
d. Tidak ada regulasi 0
33 Kerjasama pemerintah daerah dengan stakeholder terkait dalam pencegahan dan penanggulangan radikalisme

a. Ada kerjasama dan kegiatannya rutin dilakukan 100

b. Ada
c. Tidakkerjasama tapi kegiatannya
ada kerjasama tidak rutindan
dalam pencegahan dilakukan
penanggulangan 50
radikalisme 0
6.3 UPAYA PENANGGULANGAN RADIKALISME
34 Kegiatan edukasi seperti sosialisasi, penyebaran materi komunikasi, informasi dan edukasi tentang bahaya
Terorisme
a. Ada dan dilakukan secara rutin 100
b. Ada tapi tidak dilakukan secara rutin 50
c. Tidak ada kegiatan penyebaran 0
TOTAL NILAI
R TATANAN
A SEHAT

IAL (PPKS)

PERBATASAN
NAN KEKERASAN TERHADAP ANAK, PEREMPUAN DAN LANSIA
 FORMULIR INDIKATOR TATANAN
KABUPATEN KOTA SEHAT

TATANAN 9 - PENCEGAHAN DAN PENANGANAN BENCANA

NILAI U (TOTAL:
NO VARIABEL - KRITERIA - INDIKATOR SKALA
2300)
I PENANGGULANGAN BENCANA
1.1 KOMITMEN PEMERINTAH DAERAH
1 Adanya regulasi penanggulangan bencana
a. Ada regulasi 100
b. Tidak ada regulasi 0
2 Upaya pencegahan dan penanggulangan bencana masuk ke dalam dokumen perencanaan daerah (seperti RPJMD,
Renstra dan RKPD)
a. Upaya pencegahan masuk dalam semua dokumen perencanaan daerah
100
(RPJMD, Renstra dan RKPD)
b. Upaya pencegahan masuk dalam dokumen perencanaan daerah tapi hanya
50
dalam
c. RPJMD,
Upaya Renstramasuk
pencegahan saja dalam dokumen perencanaan daerah tapi hanya
75
dalam RPJMD saja
d. Upaya pencegahan tidak masuk dalam dokumen perencanaan daerah 0
3 Adanya Badan/Unit Kerja yang menangani Penanggulangan Bencana Daerah
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
4 Adanya Tim/Unit Reaksi Cepat (TRC) dalam penanggulangan bencana
a. Semua kluster ada TRC 100
b. Tidak semua cluster memiliki TRC 50
c. Tidak ada TRC 0
5 Adanya rencana penanggulangan bencana dan rencana penanggulangan kedaruratan bencana
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
6 Memiliki rencana kontingensi bencana daerah menurut hazard
a. Ada, dan dilakukan review 100
b. Ada, belum dilakukan review 50
c. Tidak ada 0
7 Melakukan kegiatan simulasi tanggap penanggulangan bencana minimal 1 kali dalam setahun.
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
II UPAYA PENANGGULANGAN BENCANA
8 Keberadaan persediaan logistik dan peralatan yang mencukupi di masing-masing klaster daerah rawan bencana
a. Ada dan jumlahnya cukup 100
b. Ada dan jumlahnya tidak cukup 50
c. Tidak ada persediaan logistik 0
9 Upaya program penguatan dan pemulihan sosial untuk korban bencana
a. Ada dan terealisasi secara rutin 100
b. Ada tapi tidak terealisasi secara rutin 0
10
Persentase desa/kelurahan tangguh bencana (Destana) yang sudah menerapkan Standar Nasional Indonesia/SNI
sebagai acuan bersama dalam melakukan upaya pengelolaan resiko bencana di daerah rawan bencana
a. Minimal 51% kategori desa/kelurahan pratama dari seluruh desa rawan
100
bencana
b. 30-50% kategori desa/kelurahan pratama dari seluruh desa rawan bencana 50
c. Kurang dari 30% kategori desa/kelurahan pratama dari seluruh desa rawan
25
bencana
d. Tidak ada desa/kelurahan tangguh bencana 0
III PERINGATAN DINI
3.1 KOMUNIKASI DAN INFORMASI BENCANA ALAM
11 Adanya sistem peringatan dini terintegrasi sesuai ancaman bencana wilayahnya (EWS longsor, EWS banjir, EWS
tsunami)
a. Ada sistem peringatan dini terintegrasi dan berfungsi 100
b. Ada sistem peringatan dini terintegrasi tapi tidak berfungsi 50
c. Tidak ada sistem peringatan dini terintegrasi 0
12 Adanya rambu dan papan informasi peringatan dini bencana
a. Ada rambu peringatan dini bencana, jumlahnya memadai yang dipasang di
100
lokasi strategis
b. Ada rambu peringatan dini bencana, tapi jumlahnya terbatas 50
c. Tidak ada rambu peringatan dini bencana 0
13 Pelaksanaan diseminasi informasi peringatan dini kepada stakeholder terkait dan masyarakat
a. Ada kegiatan diseminasi informasi peringatan dini bencana secara berkala 100
b. Ada kegiatan diseminasi informasi peringatan dini bencana tapi belum
50
dilakukan secara berkala
c. Tidak ada kegiatan diseminasi informasi peringatan dini bencana 0
3.2 PETA RAWAN BENCANA ALAM
14 Keberadaan peta rawan bencana daerah
a. Ada peta rawan bencana yang terdokumentasikan dengan baik dan
100
tersosialisasikan
b. Ada peta rawansecara rutintapi belum terdokumentasikan dengan baik dan
bencana
50
belum tersosialisasikan secara rutin
c. Tidak ada peta rawan bencana 0
15 Perencanaan wilayah/tata ruang yang telah mengacu pada peta rawan bencana
a. Ada perencanaan wilayah/tata ruang telah mengikuti peta rawan bencana 100
b. Tidak ada perencanaan wilayah/tata ruang telah mengikuti peta rawan
0
bencana
3.3 IMPLEMENTASI SISTEM KEWASPADAAN DINI DAN RESPON (SKDR) BENCANA NON ALAM
16 Tersedianya SKDR sebagai sistem pemantauan perkembangan trend suatu penyakit menular yang potensial
KLB/wabah dari waktu ke waktu
a. Ada SKDR dan sistem pemantauannya berfungsi 100
b. Ada SKDR dan sistem pemantauannya tidak berfungsi 50
c. Tidak ada SKDR 0
17 Capaian Respon Alert (sinyal) SKDR
a. Capaian persentase Respon Alert >= 90% 100
b. Capaian persentase Respon Alert <= 90% 50
c. Tidak ada 0
IV PENINGKATAN KAPASITAS
4.1 SATUAN PENDIDIKAN AMAN BENCANA
18 Persentase penyelenggaraan program Satuan Pendidikan Aman Bencana (SPAB) di sekolah pada daerah rawan
bencana
a. Minimal 51% Satuan Pendidikan Aman Bencana (SPAB) 100
b. 30-50% Satuan Pendidikan Aman Bencana (SPAB) 50
c. Kurang dari 30% Satuan Pendidikan Aman Bencana (SPAB) 25
d. Tidak ada 0
19 Adanya fasilitas sarana prasarana pendidikan yang aman dari resiko bencana di setiap satuan pendidikan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
4.2 PEMBERDAYAAN MASYARAKAT TENTANG PENANGGULANGAN BENCANA (MASYARAKAT TANGGAP BENCANA)
20 Memiliki Forum Pengurangan Risiko Bencana (FPRB) sebagai upaya pemberdayaan masyarakat dalam
penanggulangan bencana di Kawasan Rawan Bencana (KRB)
a. Ada, kegiatannya aktif dan rutin 100
b. Ada, tapi kegiatannya tidak aktif dan rutin 50
c. Tidak ada 0
V MITIGASI & KESIAPSIAGAAN
5.1 KERJASAMA DAERAH YANG BERBATASAN DALAM PENANGGULANGAN BENCANA
21 Melakukan kerjasama dengan pemerintah daerah lain yang berbatasan dengan kawasan Rawan Bencana (KRB)
dalam upaya penanggulangan bencana
a.Ada kerjasama 100
b. Tidak ada kerjasama 0
22 Adanya kerjasama desa/kelurahan rawan bencana dengan desa/kelurahan sekitarnya dalam rangka penanggulangan
bencana
a. Ada kerjasama 100
b.Tidak ada kerjasama 0
23 Jumlah kerjasama dalam upaya penanggulangan bencana dengan pihak lain (Melampirkan dokumen
kerjasama/MOU)
a. Minimal 5 pihak 100
b. Kurang dari 5 pihak 50
d. Tidak ada kerjasama dengan pihak lain 0

TOTAL NILAI
 FORMULIR INDIKATOR TATANAN
KABUPATEN KOTA SEHAT

CATATAN

ALAM
DINI DAN RESPON (SKDR) BENCANA NON ALAM

G PENANGGULANGAN BENCANA (MASYARAKAT TANGGAP BENCANA)

AN DALAM PENANGGULANGAN BENCANA