FORMAT PENILAIAN 10 PROGRAM POKOK PKK (GAMMAWAR)

TAHUN 2022

Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Gampong :
Tgl Penilaian :

NILAI
0 50 100
(Tidak (ada/ Tidak (ada
NO ASPEK YANG DINILAI KET
Ada) tepat/tidak tepat
sesuai dan
sesuai
A. ISI LAPORAN
1 Latar belakang penyelenggaraan
lomba program Pokok PKK
(Gammawar) di jelaskan secara runtun
2 Tujuan kegiatan lomba program
pokok PKK (Gammawar) dijelaskan
secara tepat
3 Isi laporan :
a. Menjelaskan kegiatan Gammawar
sesuai program pokok PKK
1. Sekretariat : Administrasi dan
kelembagaan
2. Pokja I : Program pokok 1 dan
2
3. Pokja II : Program 6 dan 8
4. Pokja III : Program 3, 4 dan 5
5. POKJA IV : Program 7, 9, 10
b. Menjelaskan data program pokok
(papan data) periode tahun
sebelumnya secara tepat dan benar
serta berikan alasan jika data tidak
ada
c. Menggambarkan pelaksanaan
program prioritas secara detail dan
benar
1. Sekretariat : Tertib
Administrasi
2. Pokja I : PAAR CINTA KASIH
 3. Pokja II : UP2K
4. Pokja III : AKU HATINYA
PKK
5. Pokja IV : PHBS Rumah
Tangga
d. Menjelaskan faktor pendukung
penyelenggaraan program pokok
PKK secara jelas (SK berjenjang,
SE, MOU, dana, tenaga, fasilitas,
sarana dan prasarana, jejaring,
mitra kerja, dll)
e. Menggambarkan faktor
penghambat kegiatan dengan jelas
dan rinci
7 Sistematika laporan benar
8 Laporan dalam bentuk menarik

B. KINERJA TP PKK GAMPONG

SEKRETARIAT
1 SK TP – PKK Gampong
2 Struktur TP – PKK Gampong
3 Keberadaan Sekretariat PKK
Gampong
4 Alokasi dana desa untuk kegiatan PKK
(SK atau Surat Edaran)
5 Prioritas Penggunaan Dana Desa
untuk 10 Program Pokok PKK
6 Dukungan Pemerintah
Daerah/Kecamatan/Gampong
terhadap Kegiatan PKK
7 Papan Data Umum
8 Buku Bantu Papan Data
9 Struktur dasawisma
10 Buku 6 administrasi
11 Kegiatan kesektariatan (nama keg,
Daftar hadir pembina dan peserta,
materi, Foto keg)
12 Dokumen rencana kerja 5 tahunan
13 Dokumen rencana kerja tahunan
14 Laporan Tahunan (thn sebelumnya)
15 Kader Umum PKK
16 Kader Dasawisma (SK, Register, dll)
17 Pembinaan Dasawisma (nama keg,
 daftar hadir pembina dan kader, foto
keg, dll)
18 Buku Dasawisma
19 Keikutsertaan TP PKK Gampong
dalam lomba-lomba Tingkat
Kecamatan dan Kab/Kota
20 Penghargaan yang diterima (Piagam
penghargaan, SK dan piala)
21 Kelengkapan atribut PKK
22 Sumber Dana Kegiatan PKK

POKJA I
1 Papan Data
2 Buku bantu papan data
3 Program prioritas
4 Pelaksanaan pembinaan Program
pokok I tentang P4 (DOK : Nama keg,
daftar hadir pembina dan peserta,
Materi, foto keg)
5 Pelaksanaan pembinaan Program
pokok II tentang Gotong Royong
(DOK : Nama keg, daftar hadir
pembina dan peserta, Materi, foto keg)
6 Dukungan kebijakan Pemda dalam
pelaksanaan program PAAR cinta
kasih (SK dll)
7 Dukungan Anggaran untuk kegiatan
PAAR Cinta Kasih dari Pemda/Swasta
8 Keterlibatan Pemerintah/non
pemerintah dalam pelaksanaan
kegiatan PAAR
9 Pembentukan Tim Pelaksana PAAR
Cinta Kasih (SK dll)
10 Unsur Unsur yang terlibat Tim
Pelaksana PAAR Cinta Kasih
11 Jumlah Kader PAAR CINTA KASIH
(SK dll)
12 pembinaan PAAR yang dilakukan
oleh Kab/Kec/gampong (DOK : daftar
hadir pembina dan peserta, Materi,
foto keg)
13 Pembinaan PAAR Cinta kasih
dilingkungan anak Usia dini, usia
 sekolah dan Remaja
14 Media yang digunakan untuk kegiatan
PAAR Cinta Kasih
15 Penghargaan yang sudah didapat
16 Perlombaan yang dilaksanakan (SK
dll)
17 Penghargaan yang diberikan (SK dll)

POKJA II
1 Papan data
2 Buku bantu papan data
3 Nama Program Prioritas (SK dll)
4 Pelaksanaan pembinaan Program
pokok VI tentang Pendidikan dan
Ketrampilan (DOK : Nama keg, daftar
hadir pembina dan peserta, Materi,
foto keg)
5 Pelaksanaan pembinaan Program
pokok VIII tentang Koperasi (DOK :
Nama keg, daftar hadir pembina dan
peserta, Materi, foto keg)
6 Poksus UP2K (SK dll)
7 Struktur UP2K
8 Peserta Poklak (SK, ADM dll)
9 Jumlah kader UP2K (SK dll)
10 Pendanaan/Sumber modal
11 Tempat Usaha (Toko UP2K)
12 Mekanisme penyaluran modal
13 ADM UP2K (3 Buku)
14 Jumlah pembinaan UP2K (DOK :
Nama keg, daftar hadir pembina dan
peserta, Materi, foto keg)
15 Pengembangan jejaring
16 Pemasaran
17 Pengembalian dana bergulir (jika ada
dana bergulir)
18 Dukungan dari Pemda
19 Penghargaan
20 PAUD (SK, ADM dll)
21 Tempat belajar
22 Taman Bacaan (SK, ADM dll)
23 Tempat pelaksanaan Taman Bacaan
24 Koperasi (SK dll)
25 Kelompok belajar masyarakat (SK dll)
26 Jumlah pembinaan Pokja II (Dok :
Nama keg, Absen peserta dan absen
pembina, materi binaan}
27 Penghargaan yang diberikan
28 Lomba yang pernah dilaksanakan

POKJA III
1 Papan data
2 Buku bantu papan data
3 Dukungan kebijakan pemanfaatan
pekarangan (Adanya SK, Perda,
Qanun)
4 Sumber dana untuk pemanfaatan
pekarangan (Swadaya masyarakat,
bantuan desa/kab/kota
5 Persentase rumah yang menggunakan
tabulapot
6 Persentase rumah yang menggunakan
tabulakar
7 Persentase rumah yang memiliki
TOGA
8 Persentase Pelatihan Kader
9 Kerjasama kader dengan PPL
pertanian, Wanita tani, karang taruna
10 Sosialisasi AKU HATINYA PKK
11 Bantuan bibit tanaman, ikan, unggas
dari APBD, Swadaya Masyarakat,
Bantuan desa
12 Persentase pemanfaatan pekarangan
untuk kebutuhan keluarga
13 Persentase peternakan untuk
kebutuhan keluarga
14 Persentase perikanan untuk
kebutuhan keluarga
15 Adanya Bank Sampah
16 Tata Kelola sampah rumah tangga
17 Dusun Pekarangan Pangan Lestari
(P2L)
18 Rumah binaan PKK (dilengkapi
dengan foto & catatan pembinaan
contoh rumah sebelum dibina dan
setelah dibina)
19 Usaha sandang yang dibina oleh PKK
20 Pengenalan busana daerah bagi
generasi muda (misalnya peringatan
hari-hari besar)
21 Inovasi-inovasi dalam pemanfaatan
limbah/sampah rumah tangga
22 Pelestarian buah-buah langka
23 Lomba cipta menu B2SA dari
pemanfaatan pekarangan (ada resep-
resep baru)
24 Persentase penyuluhan yang
dilakukan kader
25 Penghargaan/reward untuk kinerja
kader-kader pokja III

POKJA IV
1 Papan data
2 Buku bantu papan data
3 Nama Program Prioritas (SK dll)
4 Pelaksanaan pembinaan Program
pokok VII tentang Kesehatan (DOK :
Nama keg, daftar hadir pembina dan
peserta, Materi, foto keg)
5 Pelaksanaan pembinaan Program
pokok IX tentang Kelestarian
Lingkungan Hidup (DOK : Nama keg,
daftar hadir pembina dan peserta,
Materi, foto keg)
6 Pelaksanaan pembinaan Program
pokok X tentang Perencanaan Sehat
(DOK : Nama keg, daftar hadir
pembina dan peserta, Materi, foto keg)
7 PHBS (SK, dll)
8 Kegiatan PHBS (Dok : Nama keg,
Daftar hadir kader/Pembina/peserta,
foto keg)
9 Posyandu (SK dll)
10 Balok SKDN
11 Pencatatan Penimbangan
12 Register sasaran Posyandu (Bayi,
Balita, PUS, WUS, Akseptor KB,
Bumil, Bufas, Bayi baru lahir)
13 Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap
14 Posyandu Lansia (SK, Register Lansia
dll )
15 Kader Lansia (SK, Register dll)
16 kegiatan posyandu lansia ( Dok :
Nama Keg, daftar hadir lansia &
Kader, foto keg)
17 RGG (SK dll)
18 kader RGG (SK, Reg)
19 Kegiatan RGG (nama keg, daftar
sasaran, menu, foto keg)
20 Jumlah Balita Stunting
21 Jumlah penduduk yang masih Buang
Air Besar Sembarangan (BABS)

C. LAMPIRAN/DOKUMENTASI
1 SK Pengurus TP PKK Kabupaten,
Kecamatan dan Gampong
2 SK Pemenang Lomba Gammawar /
bukan SK penunjukkan pembinaan
Gampong Gammawar
3 SK Kader (sekretariat, pokja I, II, III,
IV)
4 Foto-foto kegiatan (Sekretariat, Pokja
I, II, III, IV)
5 Dukungan Pemerintah Daerah
(Kebijakan, dll)
6 Piagam atau Penghargaan terkait
Gammawar
7 Kliping Kegiatan PKK (Koran, media
sosial, dll)
8 Video rangkaian kegiatan Gammawar
maksimal 5 menit
9 Video Kegiatan Prioritas
- Tertib Administrasi
- PAAR
- UP2K
- AKU HATINYA PKK
- PHBS Rumah Tangga