0

TATA CARA PERPANJANGAN

SURAT TANDA REGISTRASI (STR) AHLI GIZI
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
(Surat Edaran DPD PERSAGI DIY
Nomor: 0644/DPD_PERSADI_DIY/VII/2016 tanggal 29 Juli 2016)

Disampaikan pada
Sosialisasi Tatalaksana Perpanjangan STR Ahli Gizi
di Grha Bina Husada - Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
Tanggal 30 Juli 2016

DEWAN PIMPINAN DAERAH

PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA (PERSAGI)
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
 1

TATA CARA PERPANJANGAN

SURAT TANDA REGISTRASI (STR) AHLI GIZI
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

A. Pendahuluan
Undang Undang RI nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan Nutrisionis dan Dietisien
mengamanatkan agar pengembangan setiap tenaga gizi diarahkan untuk meningkatkan mutu dan karirnya.
Dalam kaitan tersebut tenaga gizi aktif dalam mengikuti pendidikan dan pelatihan serta kesinambungan
dalam menjalankan praktik kegizian. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36/2014 tentang Tenaga
Kesehatan pasal 44 juga mengamanatkan bahwa setiap tenaga kesehatan yang menjalankan praktik wajib
memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang merupakan bukti tertulis dari Menteri Kesehatan RI kepada
tenaga kesehatan yang telah teregistrasi.

Dalam proses perpanjangan STR Ahli Gizi, Dewan Pimpinan Pusat (DPP) Persatuan Ahli Gizi Indonesia
(PERSAGI) telah mengatur melalui uji portofolio. Uji portofolio dilakukan guna memenuhi persyaratan
perpanjangan STR yang telah atau segera habis masa berlakunya. Portofolio kompetensi tenaga gizi disusun
berdasarkan kompetensi yang diukur dengan angka Satuan Kredit Profesi (SKP). Mengacu Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2013, PERSAGI menetapkan registrasi tenaga gizi yang akan
memperpanjang STR harus memiliki jumlah komulatif SKP sebesar 25 SKP. Kumulatif jumlah SKP tersebut di
hitung dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir atau sejak diterbitkannya STR sampai habis masa
berlakunya STR tersebut.

Untuk memperlancar pelaksanaan perpanjangan STR maka DPD PERSAGI DIY mempunyai tanggung jawab
dan kewajiban untuk mengembangkan tata cara perpanjangan STR bagi anggotanya. Tata cara
perpanjangan STR ini sebagai upaya memberikan informasi dan menfasilitasi proses perpanjangan STR
sekaligus sebagai upaya pengarahan, pembinaan dan pengawasan secara terus menerus agar dapat
meningkatkan kompetensi para anggotanya.

Merujuk pada Petunjuk teknis pelaksanaan penilaian portofolio tenaga gizi yang diterbitkan DPP PERSAGI
tanggal 20 Februari 2016 dan rapat Pengurus DPD PERSAGI DIY tanggal 30 Juni 2016 maka tata cara
perpanjangan STR diatur seperti penjelasan berikut ini.

B. Persyaratan perpanjangan STR:

1) Formulir 1: Pengajuan permohonan penilaian portofolio untuk perpanjangan STR.
2) Formulir 2: Portofolio kegiatan tenaga gizi/kegiatan per tahun (dilampiri bukti-bukti dokumen
asli/bukan fotokopi).
3) Formulir 3: Rekapitulasi penilaian portofolio kegiatan tenaga gizi/rekap lima tahunan.
4) Formulir 4: Surat pengantar dari Ketua DPC Kab/Kota tentang hasil verifikasi dokumen oleh DPC
Kab/Kota (diisi DPC Kab/kota).
5) Formulir 5: Surat tanda terima berkas (diisi dan ditanda tangani oleh petugas dari DPD).
6) Fotokopi KTP sebanyak 1 (satu) lembar.
7) Fotokopi KTA PERSAGI atau surat keterangan dari DPD PERSAGI DIY bahwa KTA dalam proses sebanyak
1 (satu) lembar.
8) Fotokopi Ijazah Terakhir 1 (satu) lembar.
9) Fotokopi STR lama sebanyak 1 (satu) lembar.
10) Fotokopi sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh MTKP (bagi yang memiliki).
11) Pas foto terbaru dan berwarna (background warna merah) ukuran 4 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
 2

12) Bukti asli pembayaran (Slip BANK BRI) [BUKAN TRANSFER ATM] biaya Registrasi ke Rekening BPn 182
Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes; nomor rekening 019301001868307, sebesar Rp.100.000,00 (seratus
ribu rupiah).
13) Bukti asli pembayaran biaya pengajuan penilaian portofolio dari DPD PERSAGI DIY (dibayarkan pada
saat penyerahan dokumen) sebesar Rp. 150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah).
14) Bukti asli pembayaran iuran anggota untuk porsi kegiatan DPD dan DPP selama 5 (lima) tahun, sebesar
Rp. 25.000 x 5 tahun = Rp. 125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu rupiah). Bukti pembayaran
dikeluarkan oleh masing-masing DPC.
Perlu diketahui, pembayaran iuran sebesar Rp.50.000,-/tahun diperuntukkan :
a) Kegiatan DPC, sebesar 50% yaitu Rp. 25.000,-/tahun
b) Kegiatan DPD dan DPP, sebesar 50% yaitu Rp. 25.000,-/tahun (35% DPD dan 15% DPP).

C. Alur pengurusan perpanjangan STR adalah :

1) Pengusul (Ahli Gizi) mendatangi DPC Kab./Kota atau mengunduh dan mengisi formulir permohonan
perpanjangan STR (Formulir 1, Formulir 2 dan Formulir 3). Form dapat diunduh pada web DPD PERSAGI
DIY dengan alamat: dpd-persagi-diy.blogspot.com.
2) Pengusul melengkapi Formulir 1, 2, 3 tersebut dengan beberapa persyaratan yang diperlukan (Formulir
4)
3) Pengusul menyerahkan dokumen yang telah disebutkan di atas kepada DPC Kab./Kota (Formulir
dimasukkan ke dalam map kertas (Kota=map warna hijau, Bantul= map warna kuning, Kulonprogo=
map warna merah, Gunungkidul= map warna biru, Sleman= map warna abu-abu).
4) DPC Kab./Kota memverifikasi dokumen dan mengeluarkan surat pengantar/rekomendasi untuk
diajukan ke DPD (Formulir 4). Apabila hasil verifikasi dinyatakan belum lengkap, maka dokumen
dikembalikan ke pengusul untuk dilengkapi.
5) Pengusul menyerahkan dokumen ke DPD melalui Surat Pengantar dari DPC (Formulir 4).
6) Tim Sekretariat DPD menerima usulan dari DPC beserta dokumen lampirannya (Formulir 5)
7) DPD melakukan penilaian portofolio. Apabila hasil penilaian dinyatakan belum lulus, dokumen
dikembalikan ke pengusul untuk dilengkapi atau diperbaiki.
8) Bagi yang dinyatakan Lulus akan diberikan Surat Pernyataan/Sertifikat/lainnya sesuai ketentuan yang
berlaku, sebagai bentuk pengakuan Kompeten.
9) DPD mengirimkan ke Majelis Tenaga Kesehatan Propinsi (MTKP) untuk mendapatkan rekomendasi
pengajuan perpanjangan STR (tembusan ke DPP PERSAGI).
10) MTKP meneruskan ke MTKI.
11) MTKI mengeluarkan STR baru.
12) STR akan dikirimkan ke MTKP untuk diserahkan ke DPD.
13) DPD menyerahkan STR baru serta seluruh dokumen pengusul ke pengusul melalui DPC Kab./Kota untuk
disampaikan kepada yang bersangkutan.
NB.:
Pengusul diharapkan juga mempelajari Petunjuk teknis pelaksanaan penilaian portofolio tenaga gizi yang
diterbitkan DPP PERSAGI tanggal 20 Februari 2016, termasuk tata cara dalam perhitungan SKP.

D. Tim Penilai Portofolio Tenaga Gizi

Berikut susunan personil tim penilai portofolio tenaga gizi dari DPD PERSAGI DIY.

Ketua : Hj. Sri Hartati, SKM, M.Kes. (Ketua Umum DPD PERSAGI DIY)
Sekretaris : Nur Hidayat, SKM, M.Kes (Sekretaris Umum DPD PERSAGI DIY)
Bendahara : Rina Oktasari, S.Si.T, M.Gz (Bendahara Umum DPD PERSAGI DIY)
Anggota : 1. Joko Susilo, SKM, M.Kes
2. Agus Wijanarka, S.Si.T, M.Kes
3. Retno Pangastuti, DCN, M.Kes, RD.
 3

4. Wiwik Suminarti, S.Si.T, RD.

5. Ida Widaningsih, S.Si.T
6. Bernadeta Dwi Wahyunani, Amd., RD.
7. Sri Handayani, S.Gz, RD.
8. ... (DPC PERSAGI Kota Yogyakarta)
9. ... (DPC PERSAGI Kota Yogyakarta)
10. ... (DPC PERSAGI Kab. Bantul)
11. ... (DPC PERSAGI Kab. Bantul)
12. ... (DPC PERSAGI Kab. Kulonprogo)
13. ... (DPC PERSAGI Kab. Kulonprogo)
14. ... (DPC PERSAGI Kab. Gunungkidul)
15. ... (DPC PERSAGI Kab. Gunungkidul)
16. ... (DPC PERSAGI Kab. Sleman)
17. ... (DPC PERSAGI Kab. Sleman)

E. Penutup
Demikian Tata cara perpanjangan STR Ahli Gizi yang telah disusun oleh DPD PERSAGI DIY. Diharapkan tata
cara ini dapat sebagai informasi dan acuan bagi ahli gizi sebagai pengusul, tim penilai dan tim pelaksana
kegiatan.
 4

Lampiran 1.

MATRIK ALUR PENGURUSAN PERPANJANGAN STR

TAHAPAN PIHAK YANG TERLIBAT KETERANGAN

PENGUSUL DPC DPD MTKP MTKI

Pengisian
formulir +
Tahap-1 mengumpulkan
Pengisian dokumen
Formulir
Penyerahan
dokumen ke
DPC
Tahap-2 Verifikasi Apabila belum
Verifikasi dokumen lengkap akan
Dokumen dikembalikan ke
pengusul
Tahap-3 Penyerahan
Penyerahan dokumen ke
Dokumen DPD

Tahap-4 Penilaian Apabila belum

Penilaian portofolio lulus akan
Portofolio dikembalikan ke
pengusul.
Bagi yang
Lulus juga
akan diberikan
Surat
Pernyataan/
Sertifikat.
Tahap-5 Permohonan
Permohonan rekomendasi
Rekomendasi ke MTKP

Tahap-6 Pengiriman
Pengiriman rekomendasi
ke MTKI Ke MTKI

Tahap-7 Penerbitan
Penerbitan STR oleh
STR MTKI

Pengiriman
STR ke
MTKP

Penyerahan
STR ke DPD
Tahap-8
Penyerahan
dan Distribusi Penyerahan
STR STR DPC

Distribusi
STR ke
Pengusul
Penerimaan
STR
 5

Lampiran 2.

FORMULIR 1.
PENGAJUAN PERMOHONAN PENILAIAN PORTOFOLIO TENAGA GIZI UNTUK
PERPANJANGAN STR

Kepada Yth :
Ketua Tim Verifikasi Dokumen Portofolio
Perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) Ahli Gizi DIY
di Yogyakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 NAMA *) :
2 Ijazah terakhir/Lulus tahun/Nomor :
register ijazah
3 Tempat/tanggal lahir :
4 Jenis Kelamin :
5 Nomor Anggota Persagi :
6 Nomor STR terakhir :
7 Tempat kerja :
8 Jabatan :
9 Alamat tempat kerja :
10 Telepon tempat kerja :
11 Alamat surat menyurat :
12 Nomor telepon/hand phone yang bisa :
dihubungi

Bersama surat ini saya mengajukan permohonan untuk mendapat penilaian portofolio kegiatan profesi gizi
yang sudah saya lakukan dalam periode 5 tahun mulai tahun .............. sampai dengan tahun........

Saya menyatakan bahwa dokumen yang saya ajukan untuk dinilai adalah benar, dan apabila dikemudian hari
diketahui bahwa dokumen tersebut tidak syah sesuai aturan yang berlaku maka saya bersedia menerima resiko
akibatnya.

............................ , ..

Pemohon ,

....................................................

Keterangan :
*) Ditulis dengan huruf kapital disertai gelar
 6

Lampiran 3.
FORMULIR 2.
PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
(dilampiri bukti-bukti dokumen asli/bukan fotokopi)
PERIODE TAHUN : .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 NAMA :
2 Unit Kerja :
3 Jabatan :
4 Nomor Anggota PERSAGI :
5 Nomor STR :
6 Tanggal berakhir STR :
7 Periode Penilaian :

Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut :

UNSUR KEGIATAN NILAI BUKTI DOKUMEN *)

SKP dilampirkan
A Praktisi Asuhan Gizi
a Pelayanan gizi rawat jalan.
b Pelayanan gizi rawat inap umum
c Pelayanan gizi rawat inap khusus
B Pelaksana Gizi masyarakat
a Program Gizi di Dinas kesehatan Propinsi, Kab/Kota
b Program Gizi di Puskesmas ,Posyandu dan kegiatan lain di bidang
Gizi masyarakat
c Kemitraan dengan profesi lain di pelayanan Gizi masyarakat
C Pelaksana Gizi Industri /jasa boga /parawisata /Haji
a Program gizi di industri makanan
b Program gizi di Katering, jasa boga
c Program parawisata
d Program Gizi pelayanan Haji
D Pengembangan dan penelitian
a Kegiatan Ilmiah : Seminar, Workshop, pelatihan gizi dan
kesehatan, dan ilmu penunjang gizi .
PELATIHAN TEKNIS PROFESIONAL GIZI
b Karya Ilmiah dan Penelitian
E Pendidik.
a Pendidikan /penyuluhan
b Pembimbing praktik mahasiswa
c Penyusun Modul/Buku /Pedoman
F Pengelola/ menejer
a Mengembangkan pengelolaan/ menejerial
b Membuat pedoman administrasi, prosedur kerja, pengawasan
mutu dll.
G Pengabdian Masyarakat
a Pengurus PERSAGI ditetapkan berdasarkan surat keputusan Ketua
DPP PERSAGI dan ASDI/ KIGI
b Bhakti Sosial/ Disaster

....................... , .....................
Pemohon,

.........................................................
 7

Lampiran 4.
FORMULIR 3
REKAPITULASI PENILAIAN PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
PERIODE TAHUN: .... s.d. .................
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 NAMA :
2 Unit Kerja :
3 Jabatan :
4 Nomor Anggota PERSAGI :
5 Nomor STR :
6 Tanggal berakhir STR
7 Periode Penilaian :
Mengajukan rekapitulasi penilain portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut :

UNSUR KEGIATAN NILAI SKP PERTAHUN JUMLAH

SKP
A Praktisi Asuhan Gizi
a Pelayanan gizi rawat jalan.
b Pelayanan gizi rawat inap umum
c Pelayanan gizi rawat inap khusus
B Pelaksana Gizi masyarakat
a Program Gizi di Dinas kesehatan Propinsi, Kab/Kota
b Program Gizi di Puskesmas ,Posyandu dan kegiatan
lain di bidang Gizi masyarakat
c Kemitraan dengan profesi lain di pelayanan Gizi
masyarakat
C Pelaksana Gizi Industri /jasa boga /parawisata /Haji
a Program gizi di industri makanan
b Program gizi di Katering, jasa boga
c Program parawisata
d Program Gizi pelayanan Haji
D Pengembangan dan penelitian
a Kegiatan Ilmiah : Seminar, Workshop, pelatihan
gizi dan kesehatan, dan ilmu penunjang gizi .
PELATIHAN TEKNIS PROFESIONAL GIZI
b Karya Ilmiah dan Penelitian
E Pendidik.
a Pendidikan /penyuluhan
b Pembimbing praktik mahasiswa
c Penyusun Modul/Buku /Pedoman
F Pengelola/ menejer
a Mengembangkan pengelolaan/ menejerial
b Membuat pedoman administrasi, prosedur kerja,
pengawasan mutu dll.
G Pengabdian Masyarakat
a Pengurus PERSAGI ditetapkan berdasarkan surat
keputusan Ketua DPP PERSAGI dan ASDI/ KIGI
b Bhakti Sosial/ Disaster
Jumlah SKP Total Periode 5 Tahun, tahun ... s.d. tahun ...
...................... , ....................
Pemohon:

................................................

Tanggal Penilaian: ...

KESIMPULAN: KOMPETEN / BELUM KOMPETEN *)

Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3

................. ...................... .........................

 8

Lampiran 5.
FORMULIR 4:
SURAT PENGANTAR DARI KETUA DPC KAB/KOTA
TENTANG HASIL VERIFIKASI DOKUMEN OLEH DPC KAB/KOTA (DIISI DPC KAB/KOTA)

KOP PERSAGI DPC Kab/Kota ...

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : .............................., ............... 20...
Hal : Pengantar verifikasi dokumen portofolio
Lamp. : 1 (satu) bendel dokumen

Kepada Yth :
Ketua Tim Verifikasi Dokumen Portofolio
Perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) Ahli Gizi DIY
di Yogyakarta,

Bersama ini kami sampaikan hasil verifikasi dokumen portofolio usulan perpanjangan STR Ahli Gizi, atas nama :
Nama :
Nomor Kartu Anggota :
Nomor STR :
Tanggal berakhir STR :
Institusi :
Alamat Institusi :
Alamat Rumah :
Nomor Kontak :

dengan hasil verifikasi sebagai berikut :

Tanda V
No Dokumen Portofolio
Ada Tidak
1 Formulir 1. Usulan Pengajaauan permohonan penilaian portofolio tenaga gizi
2 Formulir 2. Portofolio kegiatan tenaga gizi (dilampiri bukti-bukti dokumen asli/bukan fotokopi).
3 Formulir 3. Rekapitulasi penilaian portofolio kegiatan tenaga gizi.
4 Dokumen portofolio yang akan dinilai, terdiri dari (dilingkari yang sesuai):
a. Praktisi Asuhan Gizi
b. Pelaksana Gizi masyarakat
c. Pelaksana Gizi Industri /jasa boga /parawisata /Haji
d. Pengembangan dan penelitian
e. Pendidik.
f. Pengelola/ menejer
g. Pengabdian Masyarakat

5 Fotokopi KTP sebanyak 1 (satu) lembar

6 Fotokopi KTA PERSAGI sebanyak 1 (satu) lembar
7 Fotokopi Ijazah Terakhir 1 (satu) lembar.
8 Fotokopi STR lama sebanyak 1 (satu) lembar.
9 Fotokopi sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh MTKP (bagi yang memiliki).
10 Pas foto terbaru dan berwarna background Merah, ukuran 4 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
11 Bukti asli pembayaran (Slip BANK BRI) [BUKAN TRANSFER ATM] biaya Registrasi ke Rekening
BPn 182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes; nomor rekening 019301001868307, sebesar
Rp.100.000,00 (seratus ribu rupiah).
12 Fotocopy Bukti pembayaran (Slip BANK BRI) [BUKAN TRANSFER ATM] biaya Registrasi ke
Rekening BPn 182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes; nomor rekening 019301001868307,
sebesar Rp.100.000,00 (seratus ribu rupiah).
13 Bukti asli pembayaran iuran anggota untuk porsi kegiatan DPD dan DPP selama 5 (lima) tahun,
sebesar Rp. 25.000 x 5 tahun = Rp. 125.000,00 (seratus duapuluh lima ribu rupiah).

KESIMPULAN: LENGKAP / BELUM LENGKAP*).

 9

Sehubungan hal tersebut di atas, Kami mohon perkenan Ketua Tim Penilai Dokumen Portofolio Perpanjangan Surat Tanda
Registrasi (STR) Ahli Gizi Propinsi DIY untuk :
1. Melakukan penilaian portofolio pencapaian Satuan Kredit Profesi (SKP) sesuai ketentuan yang berlaku;
2. Menerbitkan Dokumen Pengakuan Kompetensi melalui penilaan Portofolio untuk perpanjangan STR, dalam bentuk
Surat Pernyataan / Sertifikat / lainnya jika memenuhi persyaratan sesuai ketentuan yang berlaku;
3. Meneruskan usulan perpanjanagan STR ke Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI) melalui Majelis Tenaga
Kesehatan Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY)

Demikian permohonan Kami, atas pekenan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Keterangan:
*) coret yang tidak perlu.

Ketua DPC PERSAGI

Kabupatan / Kota ...

-----------------------------------------
No. KTA ...
 10

Lampiran 6.
FORMULIR 5
TANDA TERIMA DOKUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PORTOFOLIO
UNTUK PERPANJANGAN STR AHLI GIZI PROPINSI DIY
(diisi dan ditanda tangani oleh petugas dari DPD)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Jabatan : Tim Sekretaraiat DPD PERSAGI DIY

Telah menerima DOKUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PORTOFOLIO untuk PERPANJANGAN STR AHLI GIZI PROPINSI DIY,
atas nama :
DPC Kabupaten / Kota : .... Pengantar nomor : ...
Nama :
Nomor Kartu Anggota :
Nomor STR :
Tanggal berakhir STR :
Institusi :
Alamat Institusi :
Alamat Rumah :
Nomor Kontak :

Untuk dokumen sebagai berikut :

Tanda V
No Dokumen Portofolio
Ada Tidak
1 Formulir 1. Usulan Pengajaauan permohonan penilaian portofolio tenaga gizi
2 Formulir 2. Portofolio kegiatan tenaga gizi (dilampiri bukti-bukti dokumen asli/bukan fotokopi).
3 Formulir 3. Rekapitulasi penilaian portofolio kegiatan tenaga gizi.
4 Dokumen portofolio yang akan dinilai, terdiri dari (dilingkari yang sesuai):
a. Praktisi Asuhan Gizi
b. Pelaksana Gizi masyarakat
c. Pelaksana Gizi Industri /jasa boga /parawisata /Haji
d. Pengembangan dan penelitian
e. Pendidik.
f. Pengelola/ menejer
g. Pengabdian Masyarakat
5 Fotokopi KTP sebanyak 1 (satu) lembar
6 Fotokopi KTA PERSAGI sebanyak 1 (satu) lembar
7 Fotokopi Ijazah Terakhir 1 (satu) lembar.
8 Fotokopi STR lama sebanyak 1 (satu) lembar.
9 Fotokopi sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh MTKP (bagi yang memiliki).
10 Pas foto terbaru dan berwarna background Merah, ukuran 4 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
11 Bukti asli pembayaran (Slip BANK BRI) [BUKAN TRANSFER ATM] biaya Registrasi ke Rekening
BPn 182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes; nomor rekening 019301001868307, sebesar
Rp.100.000,00 (seratus ribu rupiah).
12 Fotocopy Bukti pembayaran (Slip BANK BRI) [BUKAN TRANSFER ATM] biaya Registrasi ke
Rekening BPn 182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes; nomor rekening 019301001868307,
sebesar Rp.100.000,00 (seratus ribu rupiah).
13 Bukti asli pembayaran iuran anggota untuk porsi kegiatan DPD dan DPP selama 5 (lima) tahun,
sebesar Rp. 25.000 x 5 tahun = Rp. 125.000,00 (seratus duapuluh lima ribu rupiah).

KESIMPULAN: LENGKAP / BELUM LENGKAP.

Yogyakarta, ................................., .....
Yang Menyerahkan Yang Memerima

---------------------------------- ---------------------------------
Keterangan : Diisi oleh Tim Sekretariat DPD PERSAGI DIY
Bukti tanada terima ini dibuat rangkap 2 (dua), yaitu masing masing 1 (satu) lembar untuk :
- Penerima (DPD PERSAGI DIY), dan
- Yang menyerahkan
 11

Lampiran 7.

CONTOH
SURAT PERNYATAAN BUKTI MELAKSANAKAN KEGIATAN KEPROFESIAN
(Bukti kegiatan pelayanan gizi diketahui oleh atasan langsung)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP/NIK :
Jabatan :
Instansi :

Menerangkan telah melaksanakan kegiatan keprofesian gizi untuk unsur kegiatan*): Pelaksana Gizi
masyarakat.

NO NAMA KEGIATAN*) JUMLAH KEGIATAN RENTANG WAKTU

1. Program gizi di puskesmas 7 kegiatan Januari Juni 2016
2. Program gizi di posyandu 52 kegiatan Januari Juni 2016

Dst..

Keterangan: *) bukti/dokumen kegiatan ada di lampiran.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

. , .
Mengetahui,
(Pimpinan) Yang menyatakan,

Tanda tangan dan cap Tanda tangan

(Nama pimpinan) (Nama terang)

NIP/NIK. NIP/NIK.
 12

Lampiran 8.

CONTOH COVER DOKUMEN PORTOFOLIO

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

DOKUMEN PORTOFOLIO
PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) AHLI GIZI
PROPINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Kegiatan Unsur:
1. Praktisi Asuhan Gizi *)

DPC Kabupaten / Kota : .... Pengantar nomor : ...

Nama :
Nomor Kartu Anggota :
Nomor STR :
Institusi :
Alamat Institusi :
Alamat Rumah :
Nomor Kontak :

*) Keterangan:
diisi dengan jenis kegiatan yang sesuai (1. Praktisi Asuhan Gizi, 2. Pelaksana Gizi masyarakat, 3. Pelaksana Gizi Industri
/jasa boga /parawisata /Haji, 4. Pengembangan dan penelitian, 5. Pendidik, 6. Pengelola/ menejer, dan 7. Pengabdian
Masyarakat)
14
13
 13
14

Lampiran 9.
RINCIAN KEGIATAN KEPROFESIAN TENAGA GIZI DAN ANGKA SATUAN KREDIT PROFESINYA

No KEGIATAN SKP DOKUMEN / BUKTI / KETERANGAN

A Praktisi Asuhan Gizi
a Pelayanan gizi rawat jalan.
b Pelayanan gizi rawat inap umum
c Pelayanan gizi rawat inap khusus
- 1 SKP = 200 pasien dalam kurun waktu 5 tahun Bukti kegiatan pekayanan gizi diketahui oleh
belakunya STRr atasan langsung
- Untuk daerah terpencil dan terluar NKRI, 1 SKP = Daftar daerah terpencil dan terluar NKRI
50 pasien dalam kurun waktu 5 tahun berlakunya ditetapkan dalam SK DPD PERSAGI di wilayah
STR tersebut.
- 1 SKP = 300 pasien dalam kurun waktu 5 tahun sda
berlakunya STR
- Untuk daerah terpencil dan terluar NKRI, 1 SKP =
75 pasien dalam kurun waktu 5 tahun berlakunya
STR
- 1 SKP = 100 pasien dalam kurun waktu 5 tahun sda
berlakunya STR
- Untuk daerah terpencil dan terluar NKRI, 1 SKP =
25 pasien dalam kurun waktu 5 tahun berlakunya
STR

B Pelaksana Gizi masyarakat

a Program Gizi di Dinas kesehatan propinsi, Kab/Kota :
1) Rencana Program Kerja 1 SKP / tahun (jika tim ahli gizi dibagi proporsional) Bukti kegiatan pelayanan gizi diketahui oleh
atasan langsung
2) Implementasi/ intervensi 1 SKP / tahun (jika tim ahli gizi dibagi proporsional) Bukti kegiatan pelayanan gizi diketahui oleh
atasan langsung
3) Monitoring dan evaluasi 1 SKP/tahun (jika tim ahli gizi dibagi proporsional Bukti kegiatan pelayanan gizi diketahui oleh
atasan langsung
b Program Gizi di Puskesmas ,Posyandu dan kegiatan lain di
bidang Gizi masyarakat
1) Rencana Program Kerja 1 SKP / tahun (jika tim ahli gizi dibagi proporsional) Bukti kegiatan pelayanan gizi diketahui oleh
atasan langsung
2) Implementasi/ intervensi 1 SKP / tahun (jika tim ahli gizi dibagi proporsional) Bukti kegiatan pelayanan gizi diketahui oleh
atasan langsung
 15

3) Monitoring dan evaluasi 1 SKP/tahun (jika tim ahli gizi dibagi proporsional) Bukti kegiatan pelayanan gizi diketahui oleh
atasan langsung
c Kemitraan dengan profesi lain di pelayanan Gizi
masyarakat
1) Rencana Program Kerja 1 SKP / tahun (jika tim ahli gizi dibagi proporsional) Bukti kegiatan pelayanan gizi diketahui oleh
atasan langsung
2) Implementasi/ intervensi 1 SKP / tahun (jika tim ahli gizi dibagi proporsional) Bukti kegiatan pelayanan gizi diketahui oleh
atasan langsung
3) Monitoring dan evaluasi 1 SKP/tahun (jika tim ahli gizi dibagi proporsional) Bukti kegiatan pelayanan gizi diketahui oleh
atasan langsung

C Pelaksana Gizi Industri /jasa boga /parawisata /Haji

a Program gizi di industri makanan 1 SKP / tahun Dokumen perencanaan, implementasi,
monitoring dan evaluasi
b Program gizi di Katering, jasa boga 1 SKP / tahun Dokumen perencanaan, implementasi,
monitoring dan evaluasi
c Program parawisata 1 SKP / tahun Dokumen perencanaan, implementasi,
monitoring dan evaluasi
d Program Gizi pelayanan Haji 1 SKP / tahun Dokumen perencanaan, implementasi,
monitoring dan evaluasi. Bila kegiatan
pelayanan haji berkaiatan dengan pelayanan
konseling gizi dan atau penyuluhan, SKP
diperhitungkan seperti kegiatan pelayanan gizi
rawat jalan/inap dan SKP untuk
pendidikan/penyuluhan

D Pengembangan dan penelitian

a Kegiatan Ilmiah : Seminar, Workshop, pelatihan gizi dan Niilai SKP sesuai Panduan Perhitungan Satuan Foto kopi sertifikat dengan nilai SKP
kesehatan, dan ilmu penunjang gizi . Kredit Profesi (SKP) kegiatan Pengembangan dikeluarkan oleh DPP PERSAGI
PELATIHAN TEKNIS PROFESIONAL GIZI Keprofesian Persatuan Ahli Gizi Indonesia (SK
DPP PERSAGI Nomor : 2284/SK/DPP-
PERSAGI/XI/2014)
b Karya Ilmiah dan Penelitian sda Foto kopi dokumen dan dokumen kegiatan
dalam kurun waktu 5 tahun berlakunya STR

E Pendidik.
 16

a Pendidikan /penyuluhan
b Pembimbing praktik mahasiswa
c Penyusun Modul/Buku /Pedoman
1 SKP = 40 jam Foto kopi dokumen dan dokumen kegiatan
dalam kurun waktu 5 tahun berlakunya STR
1 SKP/tahun SK Pembimbing praktik/tahun yang berlaku
dalam kurun waktu 5 tahun berlakunya STR
2 SKP/tahun Foto Copi Buku/Modul/pedoman

f Pengelola/ menejer
a Mengembangkan pengelolaan/ menejerial
1) Kepala Departemen/Instalasi Gizi/Kepala Unit 2 SKP Foto kopi SK/Surat Tugas
Penyelenggaraan Makanan/Kepala Institusi
Pendidikan Gizi
2) Kepala Unit/ Menejer pelayanan gizi 1 SKP Foto kopi SK/Surat Tugas
3) Kepala/penangggungjawab praktik pelayanan gizi 1 SKP Foto kopi SK/Surat Tugas
mandiri Gizi
b Membuat pedoman administrasi, prosedur kerja,
pengawasan mutu dll.
1) Pedoman Administrasi pelayanan gizi 1 SKP/pedoman Foto kopi surat tugas / dokumen
2) Pedoman SOP Gizi minimal 5 SPO /Instruksi 1 SKP Foto kopi surat tugas / dokumen
kerja/Indikator Kinerja/Rencana kegiatan Unit Kerja

G Pengabdian Masyarakat
a Pengurus PERSAGI ditetapkan berdasarkan surat 3 SKP / TAHUN
keputusan Ketua DPP PERSAGI dan ASDI/ KIGI
1) Dewan Pembina DPP PERSAGI 3 SKP / TAHUN
2) Ketua DPP PERSAGI 3 SKP / TAHUN
3) Ketua Bidang/Wakil/Sekretaris/Bendahara DPP 2 SKP / TAHUN
PERSAGI
4) Ketua Majelis/Komite yang dibentuk DPP PERSAGI 2 SKP / TAHUN SK DPP
5) Ketua/Wakil/Sekretaris DPD PERSAGI /ASDI 2 SKP
6) Anggota Bidang/Majelis/Komite DPP PERSAGI / ASDI 1 SKP
7) Pengurus DPD/Ketua DPC PERSAGI / AsDI 1 SKP
8) Ketua/Anggota Tim Penilai Portofolio Tenaga Gizi 1 SKP
b Bhakti Sosial/ Disaster
1) Tanggap Darurat bencana alam/ Gizi Peduli 1 SKP SURAT TUGAS
2) Mengadakan kegiatan Bhakti sosial selama 1-3 hari 1 SKP SURAT TUGAS
 14
17