DOKUMEN YANG DIUPLOAD DALAM PENGURUSAN

SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

BAGI NUTRISIONIS DAN DIETISIEN
TAHUN 2022

DISUSUN OLEH
1. Urbanus Sihotang, SKM, M.Kes
2. Dini Lestrina, DCN, M.Kes
3. Bibi Ahmad Chahyanto, S.Gz, M.Si

PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA

DEWAN PENGURUS DAERAH SUMATERA UTARA
 2022
DOKUMEN KELENGKAPAN PENILAIAN PORTOFOLIO YANG HARUS
DIUNGGAH KE APLIKASI CPD/P2KB PERSAGI ONLINE

I. KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI

Portofolio Kompetensi Tenaga Gizi disusun berdasarkan Kompetensi tenaga gizi yang
diukur dengan angka Satuan Kredit Profesi (SKP). Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 46 tahun 2013, Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI) menetapkan Registrasi
Tenaga Kesahatan Seorang tenaga gizi yang akan memperpanjang STR harus memiliki
jumlah komulatif SKP sebesar 25 SKP. Kumulatif jumlah SKP tersebut di hitung dalam kurun
waktu 5 (lima) tahun terakhir atau sejak diterbitkannya STR sampai habis masa berlakunya
STR tersebut. Apabila nilai kumulatif selama 5 tahun melebihi 25 SKP, tidak diperhitungkan
untuk penilaian 5 tahun berikutnya. Jenis dan proporsi pengembangan keprofesian di
lingkungan kesehatan yang terkait dengan pelayanan gizi mencakup lima (5) ranah
pengembangan profesi yang diperlukan Nutrisionis maupun Dietisien yang bekerja sebagai
praktisi maupun bukan praktisi. Kelima ranah dan jumlah SKP yang ditetapkan adalah
sebagai berikut :
PROPORSI SKP YANG DIHARUSKAN
NO. RANAH
PRAKTISI BUKAN PRAKTISI
1 Pembelajaran Min. 5 SKP – Maksimum 15 SKP
2 Profesionalisme atau pelayanan gizi Min. 10 SKP – 0-10 SKP
Maksimum sebanyak-
banyaknya
3 Pengabdian masyarakat Maks. 5 SKP
4 Publikasi ilmiah Min. 5 SKP – Sebanyak-
0-5 SKP
banyaknya
5 Pengembangan ilmu Min. 5 SKP – sebanyak-
0-5 SKP
banyaknya
TOTAL SKP 25 SKP -

Syarat , setiap perpanjangan STR harus memenuhi 3 ranah, dari 5 ranah penilaian
II. DOKUMEN YANG HARUS DIUPLOAD
A. Ranah Pembelajaran
1. Sertifikat yang ber SKP Persagi sebagai peserta seminar, workshop atau pelatihan gizi.
2. Sertifikat yang ber SKP Persagi sebagai narasumber, moderator, panitia dari kegiatan
ilmu Kesehatan dan penunjang gizi
B. Ranah Profesionalisme atau Pelayanan Gizi
1. Praktisi Asuhan Gizi Klinik (Rumah Sakit)
a. Kegiatan pelayanan gizi rawat jalan, praktik mandiri, rawat inap umum. Kegiatan
dapat dilakukan di Fasyankes seperti Rumah Sakit (RS), Puskesmas yang memadai,
dan Praktik Mandiri.
1. Surat Keputusan (SK) Penugasan atau Surat Tugas dari atasan untuk Ahli Gizi yang
bekerja di Fasyankes RS dan Puskesmas
2. Surat Izin Praktik untuk Ahli Gizi yang melakukan Praktik Mandiri
3. Rekapitulasi Kegiatan pelayanan gizi rawat jalan & praktik mandiri, Kegiatan
pelayanan gizi rawat inap umum.

Contoh Formulir Rekapitulasi Kegiatan Asuhan Gizi (Boleh dimodifikasi)

No Tanggal Nama Tanggal Umur BB TB Status Diagnosa Hasil Evaluasi
Masuk lahir Gizi Gizi Lab Gizi
(jika (jika
ada) Ada)
1
.
.
200

………………………………., 20….
Mengetahui Atasan/ Kepala Ruangan

(……………………………………….).

4. Contoh Catatan sesuai PAGT untuk 1 orang pasien

*point 1 dan 2, 4, discan menjadi 1 file dengan kapasitas ≤300 mb

b. Ahli Gizi Kegiatan pelayanan khusus risiko tinggi (contoh : ICU, NICU, ICCU, pasien
dengan lama perawatan lebih dari 7 hari).
1. Surat Keputusan (SK) Penugasan atau Surat Tugas dari atasan
2. Rekapitulasi Kegiatan Asuhan Gizi ICU, NICU, ICCU, pasien dengan lama
perawatan lebih dari 7 hari)
 No Tanggal Nama Umur Asuhan Jumlah asuhan Lama Jumlah
Masuk Pasien Gizi Yang gizi yg rawat asuhan
dilakukan dilakukan dalam gizi yang
sehari dilakukan
a b axb
1
2
3
dst
Jumlah Asuhan Gizi yang dilakukan dalam tahun….. 250 kali

………………………………., 20….
Mengetahui Atasan/ Kepala Ruangan

(……………………………………….).

3. Contoh Asuhan Gizi yang dilakukan sesuai PAGT : 2 orang pasien

*point 1 dan 2, 3, discan menjadi 1 file dengan kapasitas ≤300 mb

2. Praktisi/pelaksanaan gizi institusi/penyelenggaraan makanan (Ahli Gizi institusi).

a. Perencanaan (Rencana Program Kerja)
1. Surat Keputusan (SK) Penugasan atau Surat Tugas dari atasan untuk membuat
Rencana Program Kerja
2. Dokumen perencanaan yang telah dibuat dan ditandatangani atasan
Contoh perencanaan : rencana program pelayanan gizi tahunan/renstra, taksiran
pemesanan bahan makanan/makanan (kering dan basah),
indeks makanan, Perencanaan Menu, Perencanaan
Kebutuhan Bahan Makanan, Perencanaan Anggaran
Bahan Makanan
*point 1 dan 2 discan menjadi 1 file dengan kapasitas ≤300 mb

b. Implementasi/intervensi
1. Surat Keputusan (SK) Penugasan atau Surat Tugas dari atasan untuk melakukan
implementasi/intervensi program
2. Dokumen/Laporan implementasi/intervensi program yang telah dibuat dan
ditandatangani atasan

Contoh implementasi : implementasi/intervensi (misal menyusun menu, indeks

makanan, standar porsi/makanan/biaya, pedoman
menu, rekapan diet permintaan dari ruangan, rekap
distribusi makanan ke ruangan.

Contoh rekapan permintaan diet pasien dan distribusi makanan pasien ke ruangan.
 KOP INSTANSI

REKAPAN PEMESANAN MAKANAN PASIEN UNTUK RAWAT INAP

BULAN /Tahun : ………………… 2022

NO JENIS MAKANAN NAMA RUANG JUMLAH

1 Makanan Biasa A B C D E F
2 Makanan Lunak
3 Bubur Lunak/Tim
4 Makanan Diet
a. Diabetes Melitus
b. Rendah Lemak
c. Rendah Garam
d. Rendah Purin
e. Tinggi Energi dan
Protein
f. dll

Mengetahui
Atasan Langsung Ahli Gizi

(……………..) (……………)

KOP INSTANSI

REKAPAN DISTRIBUSI MAKANAN PASIEN KE RUANGAN UNTUK RAWAT

INAP

BULAN /Tahun: …………………….. 2022

NO JENIS MAKANAN NAMA RUANG JUMLAH

1 Makanan Biasa A B C D E F
2 Makanan Lunak
3 Bubur Lunak/Tim
4 Makanan Diet
a. Diabetes Melitus
b. Rendah Lemak
c. Rendah Garam
d. Rendah Purin
e. Tinggi Energi dan
Protein
 f. dll

Mengetahui
Atasan Langsung Ahli Gizi

(……………..) (……………)
*point 1 dan 2 discan menjadi 1 file dengan kapasitas ≤300 mb
c. Monitoring dan Evaluasi
1. Surat Keputusan (SK) Penugasan atau Surat Tugas dari atasan untuk
melakukan monitoring dan evaluasi program
2. Dokumen/Laporan Monitoring dan Evaluasi program yang telah dibuat dan
ditandatangani atasan

Contoh kegiatan evaluasi : Memantau & mengevaluasi kualitas bahan

makanan/ makanan yang diterima/ disimpan/
didistribusikan/ disajikan, ketepatan diet,
keamanan makanan, sisa makanan/daya terima
makanan, waktu pelayanan makanan, kegiatan
pelayanan gizi per periode.
- IsiLaporan
- Halaman Judul,
- Lembar Pengesahan
- Daftar Isi
Bab I . Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujaun Khusus
C. Manfaat
Bab II. Tinjauan Pustaka
Bab III. Hasil dan Pembahansan
Bab IV.Kesimpulan dan Saran
Daftar Pustaka
*point 1 dan 2 discan menjadi 1 file dengan kapasitas ≤300 mb

3. Praktisi/Pelaksana Gizi Masyarakat

(Ahli Gizi yang bertugas di Dinas/Puskesmas/Posyandu/instansi pemerintah lainnya di
bidang gizi, termasuk ahli gizi yang bekerja di bidang gizi masyarakat lainnya seperti
LSM, dll)
a. Perencanaan
1. Surat Keputusan (SK) Penugasan atau Surat Tugas dari atasan untuk melakukan
monitoring dan evaluasi program
2. Dokumen perencanaan yang telah dibuat dan ditandatangani atasan
(Puskesmas/Dinas dapat menyesuaikan sesuai dengan Format Rencana Program
Kerja yang ada).

Contoh Perencanaan Pelaksanaan Posyandu (Buat Rencana 1 tahun)

No Tanggal Tempat Sasaran Jumlah Waktu Biaya
Kegiatan (Posyandu) Target
1
.
.

……………………., 20….
Mengetahui Atasan

(…………………….)

Contoh Perencanaan Pemberian TTD Pada Remaja (Buat dalam satu tahun kerja)

No Tanggal Tempat Sasaran Jumlah Biaya

Kegiatan Target
1
.
.

……………………., 20……
Mengetahui Atasan

(…………………….)

*point 1 dan 2 discan menjadi 1 file dengan kapasitas ≤300 mb

b. Implementasi/Intervensi
1. Surat Keputusan (SK) Penugasan atau Surat Tugas dari atasan untuk melakukan
implementasi/intervensi program
2. Dokumen/Laporan implementasi/intervensi program yang telah dibuat dan
ditandatangani atasan
Laporan Harus Lengkap:
IsiLaporan
 o Halaman Judul,
o Lembar Pengesahan
o Daftar Isi
Bab I . Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujaun Khusus
C. Manfaat
Bab II. Tinjauan Pustaka
Bab III. Hasil dan Pembahansan
Bab IV.Kesimpulan dan Saran
Daftar Pustaka
*point 1 dan 2 discan menjadi 1 file dengan kapasitas ≤300 mb

c. Monitoring dan Evaluasi

1. Surat Keputusan (SK) Penugasan atau Surat Tugas dari atasan untuk
melakukan monitoring dan evaluasi program
2. Dokumen/Laporan Monitoring dan Evaluasi program yang telah dibuat dan
ditandatangani atasan
Isi Laporan
o Halaman Judul,
o Lembar Pengesahan
o Daftar Isi
Bab I . Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujaun Khusus
C. Manfaat
Bab II. Tinjauan Pustaka
Bab III. Hasil dan Pembahansan
Bab IV.Kesimpulan dan Saran
Daftar Pustaka
4. Bukan Praktisi/Pengelola/Manajer (Ahli Gizi yang bertugas sebagai
Pengelola/Manajerial)
a. Kepala Departemen/ Instalasi Gizi/ Kepala Unit Penyelenggara Makanan/ Kepala
Institusi Pendidikan Gizi/ Manajer Gizi/ Kepala Seksi/ Sub Instansi Pelayanan Gizi
Ranap/Rajal/Penyelenggara Makanan atau Sekretaris Prodi : Mengunggah Keputusan
(SK) Penunjukan Jabatan atau Surat Tugas dari Atasan
b. Pembuat Pedoman
1. Surat Keputusan (SK) Penugasan atau Surat Tugas dari atasan untuk membuat
pedoman
 2. Untuk Pedoman Administrasi pelayanan gizi dapat mengunggah Dokumen
Pedoman yang telah dibuat
3. Untuk Pedoman SOP/Instruksi Kerja/Indikator Kinerja/Rencana Kegiatan Unit
Kerja di Bidang Gizi dapat mengunggah Dokumen Pedoman yang telah dibuat (5
Dokumen di-scan jadi 1 file mendapat nilai 1 SKP jika hanya 1-4 Dokumen maka
perlu pertimbangan lebih lanjut)

C. Ranah Pengabdian Masyarakat

a. Pengurus Persagi
- Surat Keputusan (SK) DPP untuk kepengurusan DPD dan SK DPD untuk
kepengurusan DPC
b. Bakti Sosial
- Surat Keputusan (SK) Penugasan atau Surat Tugas atau Surat Keterangan telah
melakukan Bakti Sosial

D. Ranah Publikasi Ilmiah

- Copy halaman sampul, kata pengantar, dan daftar isi, dewan redaksi, abstrak atau
artikel ilmiah

E. Ranah Pengembangan Ilmu

a. Pendidikan/Penyuluhan
1. Surat Keputusan (SK) tenaga pendidik atau surat tugas penyuluhan atau
narasumber pelatihan
2. Jadwal kegiatan mengajar/ penyuluhan/ pelatihan

Contoh Formulir Kegiatan Penyuluhan

No Tanggal Tempat Topik Sasaran Jumlah Metode Lama

Kegiatan Peserta Waktu
Kegiatan
1 2 jam
2 2 jam
3 2 jam
. 2 jam
.
20 2 jam
Jumlah 40 jam

……………………., 20….
Mengetahui Atasan
 (…………………….)
 Point 1, 2 ddi scan menjadi 1

b. Pembimbing praktik mahasiswa

- Surat Keputusan (SK) Pembimbing
c. Penyusun Modul/Buku/Karya Ilmiah dan Buku bahan ajar, Pedoman Pendidikan /
penyuluhan
1. Foto copy buku/modul/pedoman
2. Surat Keputusan (SK) Penyusun dari pihak penyelenggara