Lampiran 4

FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota : Tanjungbalai Bulan : Januari
Puskesmas/Kecamatan : Tahun : 2021

JANUARI
Jumlah Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama Desa/Kelurahan sasaran Jumlah Balita
Balita diukur
Antropometri Sangat
Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Sangat Pendek Pendek Normal Kurus Kurus Normal Gemuk

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 Datuk Bandar 3732 156 1 26 129 0 0 0 129 6 21 129 0
2 Semula Jadi 3257 2067 10 11 1990 11 3 2 1990 10 11 1990 11
3 Mayor Umar Damanik 2136 262 4 4 249 5 0 3 259 4 5 250 3
4 Kampung Baru 818 262 3 6 248 5 5 8 249 0 11 251 0
5 Kampung Persatuan 933 595 9 7 388 16 6 8 393 10 13 383 14
6 Sei Tualang Raso 2507 1689 2 4 1 8 0 0 1689 2 4 1675 8
7 Teluk Nibung 2664 35 0 5 30 0 0 2 33 0 5 30 0
8 Sipori - pori 2105 760 13 12 731 4 8 6 742 13 12 731 0
PUSKESMAS 18152 5826 42 75 3766 49 22 29 5484 45 82 5439 36
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/ Kota : Tanjungbalai
Tahun : 2021

JANUARI
Jumlah
NO Puskesmas Sasaran Ibu Jumlah Ibu
Hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil % ibu hamil
% Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK % Ibu Hamil KEK Ibu hamil
(proyeksi) Hamil Periksa Hamil
Anemia
Hamil
Hamil KEK Mendapat Mendapat MT akhir TW 3
mendapat TTD mendapat TTD
Hb Anemia Periksa LiLA min 90 tablet min 90 tablet
MT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100)
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi : Sumatera Utara

REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Kabupaten/ Kota : Tanjungbalai

Tahun : 2021

JANUARI
Jumlah Sasaran
NO Puskesmas Bayi Baru Lahir Jumlah bayi
(proyeksi) Bayi Mendapat % Bayi Jumlah bayi
Bayi baru lahir baru lahir % bayi BBLR
IMD mendapat IMD ditimbang BBLR

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/ Kota : Tanjungbalai
Tahun : 2021
JANUARI
Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Kode Kelurahan sasaran Bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
umur <6 Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih %
bulan ASI ASI ASI ASI ASI ASI ASI
direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22*
) ) 100) 100) 100) 100) 100)
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI
EKSKLUSIF
Provinsi : Sumatera Utara
Kabupaten/ Kota : Tanjungbalai
Tahun : 2021
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL
Jumlah
NO PUSKESMAS sasaran Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Bayi % bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur
umur 6 bulan ASI Eksklusif umur 6 bulan
Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13)
) 100)
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/ Kota : Tanjungbalai
Tahun : 2021

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah Sasaran Jumlah

NO PUSKESMAS Balita Kurus Jumlah Balita Jumlah Balita kurus Jumlah Balita Jumlah
(proyeksi) % % Balita
Kurus dapat PMT Balita Kurus kurus Kurus
dapat PMT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10)
)
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/ Kota : Tanjungbalai
Tahun : 2021

FEBRUARI

Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah Jumlah

NO PUSKESMAS balita umur 6 - Jumlah Bayi 6- 6-11 bulan Jumlah balita 12-59 Jumlah Balita balita 6-59
59 bulan % Balita 12-59 % %
11 bulan dapat bulan bulan dapat 6-59 bulan bulan dapat
Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*10
0)
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN
Provinsi : Sumatera Utara
Kota : Tanjungbalai
Tahun : 2021
JANUARI

Jumlah
Sasaran Jumlah Balita Jumlah balita
NO PUSKESMAS Balita Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah balita Jumlah balita
tidak tidak naik berat
(proyeksi) Jumlah Balita Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang naik berat % N/D' badannya 2 kali % 2T/D'
Ditimbang KMS (B) bulan lalu (O) terkoreksi (D') badannya (N) (2T)

(13=12/11*10 (15=14/11*10
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11) (12) 0) (14) 0)
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/ Kota : Tanjungbalai
Tahun : 2021

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

Jumlah
NO PUSESMAS sasaran Ibu Jumlah ibu Jumlah ibu Jumlah ibu
Nifas Jumlah Ibu nifas dapat % Jumlah Ibu nifas dapat % Jumlah Ibu nifas dapat % Jumlah Ibu
(proyeksi) Nifas Vitamin A Nifas Vitamin A Nifas Vitamin A Nifas

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13)
) 100)
Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/ Kota : Tanjungbalai
Bulan/Tahun : 2021

FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

RT RT RT
NO PUSKESMAS Sasaran RT Jumlah RT mengonsum Jumlah RT mengonsu Jumlah RT mengonsu
% % %
diperiksa si Garam diperiksa msi Garam diperiksa msi Garam
Beriodium Beriodium Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10*
) 100)
Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

FORMULIR REKAPITULASI KASUS GIBUR

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/ Kota : Tanjungbalai
Tahun : 2021

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah
Jumlah Kasus Total Kasus Jumlah Jumlah Kasus Total Kasus Jumlah Kasus Gizi Total Kasus
Jumlah Kasus Total kasus Gizi Buruk, Gizi Buruk, Jumlah Kasus Total kasus Gizi Buruk, Gizi Buruk, Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk, Gizi Buruk, Jumlah
NO PUSKESMAS Balita Gizi (kumulatif mendapat mendapat persentase Jumlah kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat mendapat persentase kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat mendapat persentase kasus
buruk sampai perawatan perawatan mendapat membaik di meninggal buruk sampai perawatan perawatan mendapat membaik meninggal buruk sampai perawatan perawatan mendapat membaik
ditemukan bulan ini) pertama kali (kumulatif perawatan bulan ini dibulan ditemukan bulan ini) pertama kali (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama (kumulatif perawatan di bulan ini
bulan ini di bulan ini sampai bulan ini bulan ini di bulan ini sampai bulan ini kali di sampai
ini) bulan ini) bulan ini bulan ini)

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9) (10) (11=4+10) (12) (13=6+12) 14=13/11*1 (15) (16) (17) (18=11+17) (19) (20=13+19) (21=20/18* (22)
00) 100)