TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

13-10-2020 127404620260005 RIKA MAYASARI 22-02-1986

13-10-2020 1274046710900002 SRI WAHYUNI 27-10-1990
13-10-2020 12740457060005 FITRIANI 17-08-1986
13-10-2020 1274044709860001 SURIYANA 07-09-1986
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL

PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Sumatera_Utara Kota Tanjung Balai JLN. ARWANA LK. III

PEREMPUAN Sumatera_Utara Kota Tanjung Balai JLN. SIPORI-PORI
PEREMPUAN Sumatera_Utara Kota Tanjung Balai JLN. TAMBORIN LK. VI
PEREMPUAN Sumatera_Utara Kota Tanjung Balai JLN. REL KA LK. III
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL SISTOL DIASTOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 90 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 110 90
TIDAK TIDAK 100 90
 IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN GULA

TINGGI PERUT(CM)
BADAN(CM) BERAT BADAN (KG)

148.00 45.00 73 98
158.00 62.00 82 89
151.00 80.00 115 116
159.00 59.00 81 125
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TIDAK
TIDAK
TIDAK OBESITAS
TIDAK
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik

Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)

RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

TIDAK ADA BENJOLAN KONSELING 1

TIDAK ADA BENJOLAN KONSELING 1
TIDAK ADA BENJOLAN KONSELING 1
TIDAK ADA BENJOLAN KONSELING 1
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI