PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABEKO
Jln. Lintas Bungo – Jambi Km.16, Kode Pos 37256
Email : pkmbabeko@gmail.com

FORMULIR ASUHAN GIZI IBU HAMIL KEK

Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Nama Suami :

Tanggal :
ASESMEN GIZI
Antropometri :
TB : cm BB pra Hamil : kg
BB Ideal : kg IMT pra Hamil : kg/m2
BB sekarang : kg Status gizi pra hamil : kurang/normal/lebih
LILA : cm (KEK/Normal)

Biokimia
Hb : gr/dL

Fisik/klinis

Dietary/pola makan (food recall 24 jam) :

Riwayat Personal :
 Riwayat penyakit :
 Social ekonomi :

(petugas gizi)