FORMULIR DATA PKK

A. Identitas :

1. Nama TP.PKK :
2. Alamat TP.PKK :

B. Kepengurusan :

1. Pembentukan TP.PKK :
a. Dasar Hukum :
b. Struktur Organisasi : 1. Ada (Terlampir) 2. Tidak Ada
2. Jumlah anggota Laki-laki :
3. Jumlah anggota Perempuan :
4. Jumlah Kader PKK :
5. Jumlah Kelompok Binaan PKK :

Nama PKK Jumlah Jumlah Nama

No.
Dusun/Lingkungan PKK RW PKK RT Dasawisma
1.
2.
3.
4.
5.

6. Fasilitas :

a. Gedung : 1. wadaya 4. Pemerintah

2. Tanah Kas Desa 5. CSR
3. Hibah 6. Lain-lain (Sebutkan)

b. Sarana Penunjang : 1. Etalase : ………...Buah

2. Papan Struktur Organisasi : ………… Buah
3. Meja : ………… Buah
4. Kursi : ………… Buah
5. Sofa : ……….. Set
6. Komputer : ……….. Buah
7. Notebook : ……….. Buah
8. Kalkulator : ……….. Buah
9. Lain – lain (Sebutkan)
c. Atribut PKK :

No. Atribut PKK Ada/Tidak Ada Keterangan

1 Lambang PKK
2 Lencana
3 Stempel
4 Papan Nama TP.PKK
5 Baju Seragam Nasional PKK
6 Plakat PKK
7 Penghargaan
 d. Buku Wajib PKK dan Buku Catatan Kelompok Binaan PKK :

No. Buku Wajib PKK Ada /Tidak Ada Keterangan

Buku Daftar Anggota TP.PKK
1
dan Kader PKK
Buku Agenda Surat
2
Masuk/Keluar
3 Buku Keuangan
4 Buku Notulen
5 Buku Inventaris
6 Buku Kegiatan
Buku/Catatan Kelompok PKK
7
Dusun
Buku/Catatan Kelomok PKK
8
RW
9 Catatan Kelompok PKK RT
10 Catatan Kelompok Dasawisma

e. Besar Dana Operasional PerTahun : RP.

f. Sumber Dana : 1. ADD/K
2. Pemerintah
3. Lain- lain (Sebutkan)
C. Kegiatan :

1. Pokja I

Jumlah Besarnya Instansi

No Jenis Kegiatan
Peserta /Kelompok Dana (RP) Pelaksanaan
1
2
3
4
5
6
7
8

2. Pokja II

Jumlah Besarnya Instansi

No Jenis Kegiatan
Peserta /Kelompok Dana (RP) pelaksanaan
1
2
3
4
5
6
7
8

3. Pokja III

Jumlah Besarnya Instansi

No Jenis Kegiatan
Peserta/Kelompok Dana (RP) Pelaksanaan
1
2
3
4
5
6
7
 8
4. Pokja IV

Jumlah Besarnya Instansi

No Jenis Kegiatan
Peserta/Kelompok Dana (RP) Pelaksanaan
1
2
3
4
5
6
7
8

LAMPIRAN :
1. Foto Pengurus
2. Foto Kegiatan
3. Foto Gedung