Lampiran Surat Kepala Dispermades PPKB

Kabupaten Banjarnegara
Nomor :
Tanggal :

SISTEMATIKA PELAPORAN

A. LAPORAN POKJANAL POSYANDU KECAMATAN

I. PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Dasar Pelaksanaan
c. Maksud dan Tujuan
II. PROFIL POKJANAL POSYANDU KECAMATAN
III. PROSES PELAKSANAAN KEGIATAN
IV. HASIL KEGIATAN
V. KEBERHASILAN/INOVASI
VI. KESIMPULAN DAN SARAN
LAMPIRAN
a. Dokumentasi kegiatan;
b. Foto Copy SK terkait dengan Pelaksanaan Posyandu
c. Pendukung lainnya

B. LAPORAN KEGIATAN POSYANDU DESA/KELURAHAN

I. PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Dasar Pelaksanaan
c. Maksud dan Tujuan
II. PROFIL POSYANDU
III. PROSES PELAKSANAAN KEGIATAN
IV. HASIL KEGIATAN
V. KEBERHASILAN/INOVASI
VI. KESIMPULAN DAN SARAN
LAMPIRAN
a. Foto copy foto dokumentasi kegiatan
b. Foto copy SK Kepala Desa tentang Pembentukan Pokja Posyandu Desa/Kelurahan
c. Foto copy SK Pembentukan Posyandu
d. Questioner Penilaian Posyandu yang diajukan mengikuti Lomba
e. Pendukung lainnya

C. QUESTIONER POSYANDU
QUESTIONER PENILAIAN
PELAKSANA TERBAIK POSYANDU
TAHUN 2023

NAMA POSYANDU : ………………………………………………………….. /STRATA :

DESA/ : …………………………………………………………..
KELURAHAN : …………………………………………………………..
KECAMATAN
N NILAI
INDIKATOR PENILAIAN SUMBER DATA
O RIIL
A INDIKATOR INPUT
Dukungan Kebijakan Penyelenggaraan Posyandu
1. > 5 Kebijakan 100 Bukti SK, Surat
1. 2. 4 Kebijakan 80 Edaran, dll
3. 3 Kebijakan 60
4. 2 Kebijakan 40
Catatan
2. Dukungan Pembiayaan Kegiatan Posyandu Catatan di Posyandu
1. 5 sumber atau lebih 100 1. ADD
2. 4 sumber 80 2. DD
3. 3 sumber 60 3. Swadaya
 4. 1-2 sumber 40 Masyarakat
4. Dunia Usaha
5. Pihak ke 3
6. CSR
7. Lain lain
Catatan :
3. Kehadiran Unsur Pokja Posyandu saat hari Buka Catatan Kader
Kegiatan Posyandu
1. 8 kali atau lebih 100
2. 6 – 7 kali 80
3. 4 – 5 kali 60
4. 1 – 3 kali 40
Catatan :
4. Sarana Posyandu Catatan di Posyandu
1. 6 Sarana atau lebih 100 Jenis Sarana
2. 5 Sarana 80 1. Timbangan
3. 4 Sarana 60 2. Alat Ukur
4. 3 Sarana 40 tinggi badan &
panjang badan dan
lingkar kepala/LILA
3. Buku
KIA/KMS
4. SIP
5. Media KIE
6. Balok SKDN
Catatan :
5. Fungsi Alat/Sarana Posyandu Cek Alat/Sarana
1. > 80% 100 Posyandu
2. 70% - 80% 80
3. 60% - < 70% 60
4. < 60% 40
Catatan :
6. Kelengkapan Administrasi Administrasi
1. > 10 Buku + data dinding 100 Posyandu
2. 8 – 10 Buku + data dinding 80 1. Buku Susunan
3. 6 – 7 Buku + data dinding 60 Pengurus
4. 1 – 5 Buku + data dinding 40 2. Buku Daftar Hadir
Kader
3. Buku Kegiatan
4. Buku Notulen
5. Buku Inventaris
6. Buku Daftar
Bantuan
7. Buku Tamu
8. Buku Kas
9. Buku Kunjungan
Rumah
10. SIP
Catatan :
7. Ketertiban Administrasi Administrasi
1. Rutin dikerjakan 100 Posyandu
2. Kadangkala dikerjakan 80
3. Sesaat dikerjakan 60
4. Didasarkan perintah 40
Catatan :
8. Pelaporan Kegiatan Posyandu Administrasi
1. Rutin dikerjakan tepat waktu 100 Posyandu
2. Rutin dikerjakan tidak tepat waktu 80
3. Kadangkala dikerjakan 60
4. Sesaat dikerjakan 40
Catatan :
9. Kepemilikan Gedung Posyandu Bukti SK
 1. Milik Sendiri 100
2. Pinjam Tetap 80
3. Pinjam Tidak Tetap 60
4. Tidak Menentu 40
Catatan :
10. Lingkungan Gedung Posyandu Kunjungan Lapangan
1. Luas, ada taman bermain dan bersih 100
2. Luas, tidak ada taman bermain, bersih 80
3. Luas, tidak ada taman bermain, kotor 60
4. Sempit 40
Catatan :
11. Jumlah Kader Posyandu Bukti SK
1. > 5 100
2. 5 80
3. 4 60
4. 3 40
Catatan :
12. Keaktifan Kader Posyandu Bukti Daftar Hadir
1. 90 – 100% 100 Kader, Catatan Kader
2. 70 – 89% 80
3. 51 – 69% 60
4. < 50 % 40
Catatan
B INDIKATOR PROSES
Frekuensi Hari Buka
1. 12 kali 100 Bukti di Buku Notulen
1. 2. 10 – 11 kali 80 Catatan Kader
3. 8 – 9 kali 60
4. 6 – 7 kali 40
Catatan :
Kegiatan Kader Catatan Kader
1. Kegiatan utama (Kesehatan Ibu dan Anak, Gizi, 100
Pencegahan dan Penanggulangan Diare) dan
Kegiatan Pengembangan/Tambahan
2. 2. Kegiatan Utama (Kesehatan Ibu dan Anak, Gizi) 80
dan Kegiatan Pengembangan/Tambahan
3. Kegiatan Utama (Kesehatan Ibu dan Anak, Gizi 60
dan Penanggulangan Diare)
4. Kegiatan Utama (Kesehatan Ibu dan Anak, Gizi) 40
Catatan :
Pelayanan Bayi dan Balita Catatan Kader
1. 5 Kegiatan 100 Pelayanan meliputi :
2. 4 Kegiatan 80 1. Penimbangan berat
3. 3 Kegiatan 60 badan, pengukuran
4. 2 Kegiatan 40 panjang/tinggi
badan
3.
2. Penentuan status
pertumbuhan
3. Pemantauan/deteksi
dini perkembangan
4. Penyuluhan dan
konseling
Catatan :
Kegiatan Pemanfaatan KMS Catatan Kader
1. Mencatat, Menganalisa, Penyuluhan, Membahas 100
4 2. Mencatat, Menganalisa/Membahas/Penyuluhan 80
3. Mencatat, Menganalisa/Penyuluhan 60
4. Mencatat 40
Catatan :
5 Kegiatan Rujukan Balita ke Puskesmas dalam satu Catatan Kader
tahun 100
 1. 90 – 100% 80
2. 70 – 89% 60
3. 51 – 69% 40
4. < 50 %
Catatan :
Pelayanan Ibu Hamil Catatan Kader
1. 5 Kegiatan 100 Pelayanan meliputi
2. 4 Kegiatan 80 1. Penimbangan Berat
3. 3 Kegiatan 60 Badan
6 4. < 3 Kegiatan 40 2. Pemberian Fe
3. Penyuluhan
Tekanan Darah
4. Imunissai TT
5. Penyuluhan
Catatan :
Pertolongan Persalinan Catatan Kader
1. Oleh Bidan 100
7 2. Dukun didampingi Bidan 80
3. Dukun terlatih 60
4. Dukun tidak Terlatif 40
Catatan :
Pelayanan Ibu Nifas Catatan Kader
1. Penyuluhan lengkap ditambah 3 kegiatan 100 Pelayanan meliputi
2. Penyuluhan lengkap ditambah 2 kegiatan 80 1. Penyuluhan
3. Penyuluhan lengkap ditambah 1 kegiatan 60 kesehatan, KB, ASI
4. Penyuluhan tidak lengkap 40 Eksklusif, GIZI,
8 Perawatan Vagina
2. Pemberian Vit A
dan Fe
3. Perawatan
Payudara
4. Senam Ibu Nifas
Catatan

Pelayanan Ibu Meyusui Catatan Kader

1. Penyuluhan lengkap ditambah 2 kegiatan 100 Pelayanan meliputi
2. Penyuluhan lengkap ditambah 1 kegiatan 80 1. Penyuluhan
3. Penyuluhan tidak lengkap ditambah 2 kegiatan 60 kesehatan, KB, ASI
9 4. Penyuluhan tidak lengkap ditambah 1 kegiatan 40 Gizi
2. Pemberian Vit E
dan Fe
3. Perawatan
Payudara
Catatan :
Penyuluhan Catatan Kader
1. > 5 Materi 100 Materi Penyuluhan :
2. 5 Materi 80 1. Kesehatan
3. 4 Materi 60 2. Gizi
10
4. < 4 Materi 40 3. ASI Eksklusif
4. KB
5. Perawatan Vagina
6. Dll
Catatan :
Pelacakan Gizi Buruk Catatan Kader
1. Dilacak, PMT Pemulihan, PMT Penyuluhan 100
11 2. Dilacak, PMT Pemulihan 80
3. Dilacak, PMT Penyuluhan 60
4. Dilacak 40
Catatan :
12. Evaluasi setelah penimbangan oleh kader dalam satu Catatan Kader
tahun
1. Ada, 8 kali atau lebih 100
 2. Ada, 4 – 7 kali 80
3. Ada, 1 – 3 kali 60
4. Tidak Ada 40
Catatan :
Bagi yang tidak mau hadir ke Posyandu, upaya yang Catatan Kader
dilakukan : Upaya diantaranya :
1. 4 upaya atau lebih 100 1. Kunjungan rumah
2. 3 upaya 80 oleh kader
3. 2 upaya 60 2. Penyuluhan dengan
4. 1 upaya 40 toga dan tomas
13.
3. Penyuluhan di
kelompok
dasawisma
4. Penyuluhan oleh
tenaga kesehatan
5. Lain lain
Catatan :
Penempelan dan penulisan stiker oleh Catatan kegiatan kader
1. Kader dan petugas 100
14. 2. Kader 80
3. Petugas 60
4. Tidak ada 40
Catatan :
Ketrampilan kader dalam menyuluh agar sasaran mau Sampel Kader
datang ke Posyandu Bermain Peran
1. Terampil (pengetahuan, teknis penyampaian 100
15 materi, penggunaan media)
2. Cukup (pengetahuan, teknik pengampaian materi) 80
3. Kurang (pengetahuan) 60
4. Tidak Bisa 40
Catatan :
Ketrampilan Kader dalam mengisi KMS Sampel Kader
1. Terampil (pengetahuan, cara mengisi, memotivasi, 100 Bermain Peran
sasaran) 80
16
2. Cukp (pengetahuan dan cara mengisi) 60
3. Kurang 40
4. Tidak Bisa
Catatan :
C INDIKATOR OUT PUT
Prosentase kehadiran Balita di Posyandu (D/S) dalam SIP
satu tahun
1. 90 – 100% 100
1.
2. 70 – 89% 80
3. 51 – 69% 60
4. < 50 % 40
Catatan :
Prosentase Balita Yang Naik Berat Badannya (N/S) SIP
dalam satu tahun
1. 90 – 100% 100
2
2. 70 – 89% 80
3. 51 – 69% 60
4. < 50 % 40
Catatan :
Prosentase Kehadiran Kader dalam satu tahun Catatan kader
1. 90 – 100% 100
3 2. 70 – 89% 80
3. 51 – 69% 60
4. < 50 % 40
Catatan :
4 Prosentase cakupan Imunisasi bayi LIL selama satu SIP
tahun
 1. 90% – 100% 100
2. 70% – 89% 80
3. 51% – 69% 60
4. <50% 40
Catatan :
Prosentase Balita Yang dirujuk dalam satu tahun Catatan kader
1. 90 – 100% 100
5 2. 70 – 89% 80
3. 51 – 69% 60
4. < 50 % 40
Catatan :
Prosentase Penanganan Kasus Gizi Yang didampingi Catatan kader
oleh kader dalam satu tahun
1. 90 – 100% 100
6
2. 70 – 89% 80
3. 51 – 69% 60
4. < 50 % 40
Catatan :
Prosentase persalinan yang ditolong tenaga kesehatan Catatan kader
dalam satu tahun
1. 90% – 100% 100
7
2. 70% – 89% 80
3. 51% – 69% 60
4. <50% 40
Catatan :
Prosentase bayi diberi ASI Eksklusif dalam satu Catatan kader
tahun
1. 90% – 100% 100
8
2. 70% – 89% 80
3. 51% – 69% 60
4. <50% 40
Catatan :
Prosentase Sasaran yang menggunakan buku KIA Catatan kader
selama satu tahun
5. 90% – 100% 100
9
6. 70% – 89% 80
7. 51% – 69% 60
8. <50% 40
Catatan :
Prosentase Ibu Hamil yang menggunakan KIA selama SIP
satu tahun Jumlah ibu hamil
1. 90% – 100% 100
10
2. 70% – 89% 80
3. 51% – 69% 60
4. <50% 40
Catatan :
Prosentase Ibu Hamil yang memiliki Dana Sehat Catatan kader
selama satu tahun Dana Sehat antara lain
1. 90% – 100% 100 1. Tabulin
11
2. 70% – 89% 80 2. Dasolin
3. 51% – 69% 60 3. dll
4. <50% 40
Catatan :
Prosentase Akseptor yang mendapatkan Pelayanan SIP
KB selama satu tahun
1. 90% – 100% 100
12
2. 70% – 89% 80
3. 51% – 69% 60
4. <50% 40
Catatan :
13 Prosentase Akseptor Baru Yang Pertama Kali SIP
 Mendapatkan Pelayanan KB selama satu tahun
1. 90% – 100% 100
2. 70% – 89% 80
3. 51% – 69% 60
4. <50% 40
Catatan :
14 Jumlah Layanan Terintegrasi yang dilaksanakan di Jenis layanan
Posyandu terintegrasi antara lain
1. 5 layanan atau lebih 100 1. PAUD
2. 4 layanan 80 2. BKB
3. 3 layanan 60 3. Pos Kelompok
4. 1 – 2 layanan 40 Lansia
4. Kelas Ibu Hamil
dan Balita
5. Koperasi
6. Pertanian
7. Ketrampilan
8. Kesehatan
Reproduksi
Remaja
9. Pengasuhan pola
makan anak
10. Pemanfaatan
tanaman obat
keluarga (TOGA)
11. Lain lain