Templete KAK

Contoh Kerangka Acuan

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABUAPI
Jalan TGH. Lopan, Gg. Permas, Dusun Labuapi, Desa Labuapi, Kecamatan labuapi
Tlpn./HP. 087 884 274 434 Kode Pos : 83361
E-mail: pkmlabuapi.ok@gmail.com

KERANGKA ACUAN
JUDUL KAK

1. Pendahuluan
………………………………………………………………………………………………….
2. Latar Belakang
…………………………………………………………………………………...................
3. Tujuan :
A. Tujuan Umum
…………………………………………………………………………………….........
B. Tujuan Khusus
………………………………………………………………………………………….
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
………………………………………………………………………………………………….
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
………………………………………………………………………………………………….
6. Sasaran
………………………………………………………………………………………………….
7. Jadwal Kegiatan
Tanggal Pelaksanaan :
Tempat Pelaksanaan :
8. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
………………………………………………………………………………………………….
9. Sumber Dana Sebutkan ………………….

Mengetahui, Labuapi…………………………
Kepala UPT Puskesmas Labuapi, Penanggung Jawab,

Tanda tangan dan Cap Puskesmas

……………………………………….. ………………………………….
NIP. ………………………. NIP ………………………….
Templete Pedoman dan panduan :

Format Pedoman
Halaman Judul
Kata pengantar
Daftar isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

Format Panduan

Halaman Judul
Kata pengantar
Daftar isi
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BABV DOKUMENTASI
SOP :

Judul SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :
Halaman : /

UPT Puskesmas (ttd Ka. UPT) Rohayati, S.Si

Labuapi NIP.19690310198803004
1. Pengertian diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multipersepsi
2. Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk …”.
3. Kebijakan berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu
dan Anak.
4. Referensi berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
5. Prosedur/Langkah- bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
- Gunakan angka 1, 2, dst untuk memisahkan Langkah-langkah.
- Gunakan koma di akhir kalimat yang menghubungkan antar langkah
- Gunakan kata kerja aktif Subjek (petugas) + Predikat (apa yang
dilakukan)
Misal:
1. Persiapan Alat & Bahan:
a. Bak Instrumen Steril,
b. Buku register pasien
c. Dissposible Spuit
2. Petugas yang melaksanakan:
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah – langkah:
a. Petugas mencuci tangan
b. Petugas memakai APD
c. Dst…
6. Diagram Alir Jika melibatkan lebih dari 1 unit.
7. Unit Terkait berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut. Nama unit mengacu pada struktur organisasi terbaru. Misalnya:
1. Ruang pemeriksaan umum
2. Ruang UGD dan tindakan
3. Ruang bersalin
8. Rekaman Historis No Yang Isi perubahan Tanggal diberlakukan
Perubahan diubah