JUDUL SOP

No. Dokumen :
LAMBANG DINKES MASING-MASING
No. Revisi :
SOP
Tanggal terbit :
Halaman : 1/2

Nama Kapus
NAMA PUSKESMAS NIP.

1. Pengertian Judul sop adalah…......

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk…........

Berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut
(bisa 1 atau lebih kebijakan)
3. Kebijakan
Contoh :
1. Keputusan Kepala Puskesmas No. ….......tentang …........

Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
4. Referensi
peraturan perundang_x0002_undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka

1. Persiapan alat & bahan:

a.
b.
c.

2. Petugas yang melaksanakan:

a.
5. Prosedur / b.
langkah- c.
langkah
3. Langkah-langkah:
a. Petugas me…...
b. Petugas me…...
c. Petugas me…...
d. Petugas me…...
e. Petugas me…..
 Langkah2 sop maksimal 7 langkah, idealnya sekitar 3-5 langkah, shg mudah dihapal
& dipahami

Me............

Me........

6. Bagan alir
Me........

Me........

Me.......

7. Hal-hal yang Berisi hal-hal yang wajib disampaikan pada pasien atau tindakan yang harus
perlu dilakukan atau hal-hal yang harus diwaspadai setelah melakukan langkah-langkah
diperhatikan kerja

Berisi layanan-layanan yang terkait dalam proses kerja di SOP ini

1.
8. Unit terkait
2.

Cantumkan dokumen-dokumen apa saja yang terkait dalam proses kerja di SOP ini
9. Dokumen
1.
terkait
2.

Tanggal mulai
No. Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan

10. Rekaman
historis
perubahan
2/2