BAB VII.

LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)

Puskesmas : Puskesmas Kuta II

Kab/ Kota : Badung
Tanggal : 06 Maret 2020
Surveior : -

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.1.1. Maksimal
ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari
EP 1 10 10 pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan), Panduan pendaftaran, sudah ada
dan SOP pendaftaran
EP 2 10 10 ada bagan alur pendaftaran sudah ada
ada bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan thd
EP 3 10 10 sudah ada
prosedur pendaftaran
ada sosialisasi agar pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan
EP 4 10 10 dengan mengadakan papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb ~ pastikan sudah ada
semua pasien paham alur pendaftaran.
ada panduan/prosedur survey pelanggan dan ada hasil-hasil survey (ada SOP
EP 5 10 10 menilai kepuasan pelanggan, Melaks. Survei/mekanisme lain kotak saran, sms sudah ada
utk mengetahui kepuasan & hasil survei pelanggan)
ada pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan complain pelanggan
EP 6 10 10 sudah ada
dan ada ukti pelaksanaan tindak lanjut

keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran dengan adanya SOP

EP 7 10 10 sudah ada
pendaftaran, SOP identifikasi pasien & bukti pelaks yg mencegah kesalahan

Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.1.2. Maksimal
ada media informasi di tempat pendaftaran, media informasi lain dapat
EP 1 10 10 sudah ada
dilengkapi dengan banner atau memanfaatkan audiovisual yang tersedia.
EP 2 5 10 ada hasil evaluasi thd penyampaian informasi di loket melengkapi Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di loket

ada SOP penyampaian informasi pada pasien/masyarakat dan ada Brosur,

leaflet, poster, ketersediaan informasi tentang sarana pelayanan, antara lain
EP 3 10 10 sudah ada
tarif, jenis pelayanan, rujukan, dan informasi lain yang dibutuhkan ~ lengkapi
informasi dengan mencantumkan fasilitas kesehatan rujukan.
 ada proses penyampaian informasi petugas loket kepada pasien. Rencana
belum ada catatan/tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh pelanggan
EP 4 5 10 dijalankan oleh CS dan melengkapi informasi dengan mencantumkan fasilitas
dan ada hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi
kesehatan rujukan.
ada ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat
EP 5 10 10 rujukan dan sampaikan informasi fasilitas kesehatan rujukan yang sudah bekerja sudah ada
sama dengan Puskesmas.
ada ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan
EP 6 10 10 sudah ada
lain salah satunya ada MOU dengan tempat rujukan
Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.1.3. Maksimal
ada media informasi ttg hak dan kewajiban pasien dan memastikan pasien dan
EP 1 10 10 sudah ada
keluarga memahami hak dan kewajiban pasien ini
EP 2 10 10 ada sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan pada petugas sudah ada
ada SOP penyampaian hak & kewajiban pasien serta bukti pelaksanaan
EP 3 10 10 penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban pasien (ada buku penyampaian sudah ada
hak & kewajiban pasien yang di ttd pasien/keluarga)
ada persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan & kesesuaian thd
EP 4 5 10 mengusulkan tenaga sesuai kompetensi, yaitu D3 Rekam medis.
persyaratan kompetensi & pola ketenagaan, pelatihan yg pernah diikuti
ada kriteria/persyaratan kompetensi petugas pendaftaran dan ada bukti usulan
EP 5 10 10 sudah ada
tenaga sesuai kompetensi, yaitu D3 Rekam medis.
ada SOP pendaftaran dan observasi petugas bekerja dengan efisien, ramah, dan
EP 6 10 10 sudah ada
responsif terhadap kebutuhan pelanggan

ada kebijakan, panduan, SOP koordinasi dalam pelayanan klinis dan bukti
EP 7 10 10 pelaksanaan koordinasi (SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran sudah ada
dengan unit2 penunjang terkait, SOP rapat antar unit kerja, SOP tansfer pasien)

ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur,
EP 8 10 10 sudah ada
leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat) (UANGnya)

Jumlah 75 80 93.75%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.1.4. Maksimal
ada SOP alur pelayanan pasien, ada bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. dan
EP 1 10 10 sudah ada
ada hasil evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan
ada bukti bahwa sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham
EP 2 10 10 terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis dan bukti bahwa pasien paham sudah ada
terhadap alur pelayanan klinis.
EP 3 10 10 ada brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan sudah ada
 ada perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
EP 4 10 10 diganostik, dan rujukan konsultatif dan ada bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan sudah ada
klinis dengan fasiltas pelayanan kesehatan yang bekerjasama

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.1.5. Maksimal

ada bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan bahasa,

budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain dan ada bukti pertemuan yang
EP 1 10 10 sudah ada
membahas identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain
(UANGnya)
buku bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan sudah dibuat
ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan
EP 2 5 10 dan mengusulkan petugas diberikan kursus bahasa Inggris minimal cara
bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan
memanfaatkan google translate

ada bukti pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan sudah melakukan pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan bahasa, tinggal
EP 3 5 10
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan. lengkapi bukti mengatasi hambatan budaya, kebiasaan dan hambatan lainnya.

Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.2.1. Maksimal
EP 1 10 10 ada SOP pengkajian awal klinis (screening) sudah ada
ada persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
Kompetensi dibuat oleh administrasi, menyusun kajian awal medis dan kajian
EP 2 5 10 memberikan pelayanan klinis dan ada bukti kesesuaian tenaga yang ada dengan
awal keperawatan
persyaratan kompetensi
ada SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan & lengkapi pedoman Ada SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan & melengkapi dengan
EP 3 5 10 eksternal : standar profesi pelayanan medis dan standar asuhan keperawatan pedoman eksternal : standar profesi pelayanan medis dan standar asuhan
belum ada. keperawatan
ada SOP pengkajian mencerminkan pencegahan pengulangan yang tidak perlu
dan dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan praktisi klinis
EP 4 10 10 sudah ada
untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan
penunjang maupun pemberian terapi (cek RM)
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.2.2. Maksimal
ada kebijakan yang menetapkan informasi yang harus ada pada rekam medis dan
EP 1 10 10 sudah ada
bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis
 ada SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
EP 2 10 10 sudah ada
selama proses pengkajian
sudah ada pelaksanaan koordinasi antar petugas berupa rujukan intenal yang
ada kebijakan, panduan, SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi
disertakan pada rekam medis, sampai rujukan kembali pada poli awal dan ada
EP 3 5 10 kajian kepada petugas/unit terkait dan ada koordinasi dan komunikasi dalam
komunikasi ttg informasi kajian kpd petugas/unit terkait, melengkapi bukti
pelayanan tercatat dalam rekam medis
pelaksanaan karena belum terdokumentasi
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.2.3. Maksimal
ada pedoman/SOP Triase yang berisi bahwa petugas Gawat Darurat Puskesmas
EP 1 10 10 melaksanakan proses triase dengan memprioritaskan pasien dengan kebutuhan sudah ada
emergensi & ada Pedoman ekternal tentang triase
ada bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat kompetensi petugas yang
melayanai di gawat darurat, ada bukti pelaksanaan pelatihan petugas UGD
EP 2 10 10 sudah ada
(sertifikat atau jika refresing berupa UANG); dan ada KAK pelatihan petugas
unit gawat darurat
ada proses pelaksanaan triase dengan memprioritaskan atas dasar urgensi
EP 3 10 10 sudah ada
kebutuhan
ada SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)
EP 4 10 10 sudah ada
ada bukti proses stabilisasi sebelum dirujuk dan
ada bukti komunikasi ke RS yang dituju berupa catatan telpon ke RS.
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.3.1. Maksimal
ada bukti bahwa kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan
EP 1 10 10 kompetenada dengan bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi asuhan sudah ada
pelayanan klinis

ada SK/kebijakan dan SOP penanganan kasus yang berisi penanganan kasus
secara tim antar profesi bila dibutuhkan pelayanan klinis (termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan masyarakat / home care) dan kebijakan tersebut
EP 2 10 10 memuat :”jika diperlukan pananganan secara tim wajib dibentuk tim kesehatan sudah ada
antar profesi”
ada bukti pertemuan untuk membentuk tim kesehatan antar profesi dilengkapi
dengan notulen dan daftar hadir peserta pertemuan.

ada SOP pendelegasian wewenang klinis dan ada contoh form surat pelimpahan
EP 3 10 10 sudah ada
wewenang sesuai kebutuhan dan tidak boleh jangka panjang
 ada persyaratan pelatihan yang harus diikuti oleh petugas, jika tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang memenuhi syarat dan ada KAK pelatihan
EP 4 10 10 sudah ada
(pelatihan dapat dilaksanakan sendiri (intern/on the job training) atau oleh pihak
lain sebagai penyelenggara pelatihan)
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.3.2. Maksimal

ada daftar inventaris peralatan klinis di dokumen eksternal : standar peralatan

EP 1 10 10 klinis di Puskesmas dan ada bukti evaluasi kelengkapan peralatan dan ada sudah ada
dokumen Eksternal : Standar peralatan klinis di puskesmas

ada SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu

EP 2 10 10 sudah ada
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat & jadwal pemeliharaan alat

ada SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi

peralatan yang perlu disterilkan, ada kebijakan pemeliharaan sarana dan
peralatan, dan kebijakan menjamin keamanan peralatan yang digunakan
EP 3 5 10 termasuk tidak boleh menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable dan melakukan monitoring secara berkala dan melengkapi dokumentasi kegiatannya
ada bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana prasarana, belum ada bukti
pengecekan peralatan yang telah disterilisasi, belum ada bukti monitoring
penggunaan peralatan disposable

Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.4.1. Maksimal

ada SK/kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan penyusunan rencana

layanan, ada SOP penyusunan rencana layanan medis dan ada SOP penyusunan
EP 1 10 10 sudah ada
rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim dan ada bukti
pertemuan penyusunan layanan terpadu berupa UANGnya

melengkapi dokumen UANG untuk pertemuan/sosialisasi/pemahaman ttg

belum ada bukti sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur kebijakan dan prosedur penyusunan rencana layanan medis dan layanan terpadu.
EP 2 5 10
penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu Untuk memastikan pemahaman petugas layanan klinis akan SK dan SOP
penyusunan rencana terapi dan rencana layanan terpadu.
ada kebijakan, panduan, dan SOP audit klinis tetapi belum ada bukti evaluasi
melakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana
EP 3 5 10 kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (bukti
asuhan dengan kebijakan dan prosedur
pelaksanaan audit klinis)
melakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana
EP 4 5 10 belum ada bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis
layanan/terapi/rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan rencana layanan/terapi/rencana
EP 5 5 10 ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
asuhan dan tindak lanjutnya
 Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.4.2. Maksimal

ada bukti bahwa petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien
EP 1 10 10 sudah ada
dalam menyusun rencana layanan (persetujuan/ttd dalam RM, inform consent)

ada bukti SOAP pada rekam medis yang diisi lengkap (rencana layanan sudah
EP 2 10 10 sudah ada
tertulis dalam RM)
ada bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai
EP 3 10 10 sudah ada
dalam rekam medis (RM) pasien
ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya
EP 4 5 10 sudah ada SK, hak dan kewajiban perlu direvisi
memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.4.3. Maksimal

ada SOP layanan terpadu dan melengkapi dokumen atau bukti sudah melakukan pelayanan dengan pendekatan
EP 1 5 10
belum ada bukti melakukan pelayanan dengan pendekatan tim jika diperlukan tim jika diperlukan

ada SOP layanan terpadu dan

EP 2 10 10 sudah ada
ada penulisan waktu yang jelas dalam SOAP pada telaah rekam medis
ada ada SOP layanan terpadu,
EP 3 5 10 belum tertulis dalam RM bahwa rencana pelayanan sudah mempertimbangkan melengkapi pengisian SOAP di dalam RM
efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia
ada ada SOP layanan terpadu,
EP 4 5 10 belum melengkapi SOAP di RM dengan identifikasi risiko pada saat kajian melengkapi pengisian SOAP di dalam RM
pasien
Ada SOP pemberian informasi ttg efek samping & risiko pengobatan
EP 5 5 10 belum melengkapi SOAP di RM dg pemberian informasi ttg efek samping & melengkapi pengisian SOAP di dalam RM
risiko pengobatan
EP 6 5 10 Rekam medis terisi lengkap melengkapi pengisian RM
ada SOP pendidikan / penyuluhan pasien
EP 7 5 10 melenngkapi KIE dalam rekam medis
melengkapi KIE di dalam RM
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.4.4. Maksimal
EP 1 10 10 ada SOP informed consent dan ada bukti pelaksanaan Informed consent sudah ada
 ada daftar tindakan yang memerlukan informed consent dan ada format
EP 2 10 10 sudah ada
Informed consent.
EP 3 10 10 ada SOP informed consent sudah ada
ada dokumen bukti pelaksanaan informed consent yang tercatat pada rekam
EP 4 10 10 sudah ada
medis
ada SOP Evaluasi Informed consent tetapi
EP 5 5 10 membuat SOP evaluasi informed consent, melakukan evaluasi dan tindak lanjut
tidak ada ceklist evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjutnya
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.5.1. Maksimal
ada kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam panduan rujukan disebutkan
EP 1 10 10 sudah ada
kriteria rujukan)
Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan dengan membuat register rujukan dan resume klinis
EP 2 10 10 sudah ada
pasien yang dirujuk dan harus ditambahkan alasan dirujuk (buku register dan
RM)
EP 3 10 10 ada SOP persiapan pasien/keluarga untuk rujukan sudah ada

EP 4 10 10 ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang menjadi tujuan rujukan sudah ada

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.5.2. Maksimal
ada SOP rujukan dan sudah memberikan informasi tentang rujukan dengan cara
EP 1 10 10 sudah ada
yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien
ada SOP rujukan dan ada pemberian informasi yang mencakup alasan rujukan,
EP 2 10 10 sudah ada
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
EP 3 10 10 ada MOU dengan RS sudah ada
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.5.3. Maksimal
EP 1 10 10 ada SOP rujukan dan ada resume klinis untuk pasien yang dirujuk sudah ada
EP 2 10 10 resume klinis sudah memuat kondisi pasien. sudah ada
resume klinis sudah memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah
EP 3 10 10 sudah ada
dilakukan
EP 4 10 10 resume klinis sudah memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut sudah ada
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.5.4. Maksimal
ada SOP rujukan dan ada bukti monitoring pasien selama proses rujukan bisa
EP 1 10 10 sudah ada
dicatat dalam resume
ada kebijakan/panduan rujukan yang memuat persyaratan kompetensi petugas menyusun kebijakan/panduan rujukan yang memuat persyaratan kompetensi
EP 2 5 10
yang melakukan monitoring petugas yang melakukan monitoring
Jumlah 15 20 75.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.6.1. Maksimal
ada SOP pelayanan klinis & pedoman eksternal : pedoman pelayanan klinis dari
EP 1 10 10 sudah ada
organisasi profesi
sudah melakukan penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada
EP 2 10 10 pedoman dan prosedur yang berlaku (SOP, pedoman, kebijakan, tata naskah sudah ada
dan pedoman akreditasi)

EP 3 5 10 sudah melaksanakan pelayanan sesuai dengan SOP dan pedoman yang ada melengkapi dokumen bukti audit

pelaksanaan layanan sesuai dengan rencana layanan tercatat dalam kelengkapan

EP 4 10 10 sudah ada
SOAP di rekam medis
EP 5 10 10 layanan yang diberikan pada pasien dicatat dalam rekam medis sudah ada
perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien sudah
EP 6 10 10 sudah ada
dicatat dalam rekam medis
EP 7 10 10 jika ada perubahan dicatat dalam RM sudah ada
sudah ada pelaksanaan informed consent jika diperlukan tindakan medis dimana
EP 8 10 10 pasien/keluarga pasien memperoleh informasi dengan jelas sebelum sudah ada
memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan
Jumlah 75 80 93.75%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.6.2. Maksimal
ada daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani. dan
EP 1 10 10 ada bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus gawat sudah ada
darurat dan berisiko tinggi

ada kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien

EP 2 10 10 sudah ada
gawat darurat dan SOP penanganan pasien gawat darurat (emergency)
 ada kebijakan pelayanan klinis yang memuat kebijakan tentang penanganan
EP 3 10 10 pasien berisiko tinggi dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi (bukan sudah ada
emergency)
EP 4 5 10 ada pelaksanaan rujukan & MOU kerjasama melengkapi MOU ada di Admen
ada SOP kewaspadaan universal, pelaksanaannya dan ada pedoman eksternal
EP 5 10 10 sudah ada
berupa panduan kewaspadaan universal (ke PPI)
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.6.3. Maksimal
ada SK, panduan, dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan atau cairan
EP 1 5 10 SK sdh ada & SOP, panduan pemberian obat belum ada
intravena
sudah memberikan obat/cairan intravena sesuai kebijakan dan prosedur
EP 2 5 10 Melengkapi SK, SOP dan pencatatan di Rekam medis
(Rekam medis : dicatat dengan lengkap pemberian obat/cairan intravena)
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.6.4. Maksimal

ada SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK indikator kinerja, ada daftar indikator klinis yang Merevisi daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi
EP 1 5 10
digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis serta layanan klinis
mengadakan pertemuan untuk penetapan indikator klinis (UANGnya)
belum ada pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator yang melakukan pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan
EP 2 5 10
ditetapkan indikator yang ditetapkan, indikator masih direvisi
belum tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan mengumpulkan data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan
EP 3 5 10
hasil pelaksanaan layanan klinis hasil pelaksanaan layanan klinis
EP 4 5 10 belum ada analisis terhadap indikator yang dikumpulkan melakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
belum ada tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan melakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan
EP 5 5 10
klinis klinis
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.6.5. Maksimal
ada kebijakan, panduan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan
EP 1 10 10 sudah ada
keluhan
ada kebijakan, panduan, dan SOP untuk analisis dan tindak lanjut terhadap
EP 2 10 10 sudah ada
keluhan
EP 3 5 10 belum ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan melakukan tindak lanjut terhadap keluhan
EP 4 5 10 ada dokumentasi dan tindak lanjut thd keluhan pelanggan mebuat dokumentasi dan tindak lanjut thd keluhan pelanggan
 Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.6.6. Maksimal

Ada SK penulisan lengkap dalam rekam medis & SOP layanan klinis (memuat
petugas kesehatan wajib memberitahu dokter jika ada pengulangan yg tdk
EP 1 10 10 perlu), SK ttg kewajiban penulisan lengkap dalam rekam medis (memuat semua sudah ada
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, pengobatan dan kewajiban petugas
kesehatan mengingatkan dokter jika tjd pengulangan yg tdk perlu)

ada SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis, pedoman pelayanan klinis

juga memuat kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam pelayanan, ada
ada SOP layanan klinis yg menjamin kesinambungan layanan & SK ttg layanan
EP 2 5 10 SOP-SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan
klinis yang menjamin kesinambungan layanan, SPM masih disusun tim mutu
penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin kesinambungan
layanan

ada kelengkapan pendokumentasian rekam medis baik tindakan, pengobatan

EP 3 5 10 maupun pemeriksaan penunjang sebagai upaya untuk mencegah pengulangan melengkapi pengisian RM
yang tidak perlu
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.6.7. Maksimal

ada SK, panduan, SOP penolakan/tidak melanjutkan pengobatan

ada form penyampaian informasi
EP 1 10 10 jika pasien menolak atau tidak melanjutkan pengobatan ada form penolakan atau sudah ada
tidak melanjutkan pengobatan dan bukti form yang terisi jika ada pasien yang
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
ada bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien menolak/tidak
EP 2 10 10 sudah ada
melanjutkan pengobatan
ada bukti bahwa petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
EP 3 10 10 keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan sudah ada
tersebut.
ada bukti bahwa petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
EP 4 10 10 sudah ada
keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.7.1. Maksimal
 EP 1 10 10 Ada SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas sudah ada

EP 2 10 10 Ada SK ttg tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi sudah ada

ada SK dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas

ada SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas
EP 3 10 10 sudah ada
ada SK tentang persyaratan tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
belum ada bukti bahwa petugas melakukan monitoring status fisiologi pasien membuat form pelaksanaan monitoring status fisiologis pasien selama
EP 4 5 10
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi pemberian anestesi lokal dan sedasi
EP 5 5 10 ada bukti pencatatan di RM tentang jenis dan teknik anestesi lokal/sedasi melengkapi pencatatan RM tentang pemberian anestesi lokal & tekniknya
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.7.2. Maksimal
ada catatan dalam RM bahwa dokter atau dokter gigi melakukan kajian sebelum
EP 1 5 10 melengkapi pencatatan pada rekam medis
melakukan pembedahan minor

ada catatan dalam RM bahwa dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
EP 2 10 10 sudah ada
pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian

ada catatan dalam RM bahwa dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
EP 3 5 10 pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan melengkapi pencatatan pada rekam medis
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
ada informed consent persetujuan dari pasien/keluarga pasien sebelum
EP 4 10 10 sudah ada
melakukan tindakan
EP 5 5 10 ada SOP tindakan pembedahan merevisi SOP tindakan pembedahan
EP 6 5 10 ada laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis melengkapi pencatatan pada rekam medis
ada bukti catatan rekam medis berisi monitoring selama dan setelah
EP 7 5 10 melengkapi pencatatan pada rekam medis
pembedahan
Jumlah 45 70 64.29%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.8.1. Maksimal

ada kebijakan/pedoman pelayanan klinis yang memuat kewajiban praktisi klinis

EP 1 10 10 untuk melakukan penyuluhan dan pendidikan pada pasien dan ada bukti catatan sudah ada
dalam rekam medis thd pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga

belum ada pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi

menyusun pedoman penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai
mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
EP 2 5 10 penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan
Puskesmas dan PHBS dan ada bukti catatan tentang penyuluhan ini dalam
PHBS.
rekam medis
 belum ada metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan melengkapi metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
EP 3 5 10 keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal
yang tidak bisa membaca) bagi yang tidak bisa membaca)

belum ada evaluasi thd efektivitas penyampaian

melengkapi pencatatan di RM dengan hasil evaluasi terhadap efektifitas
EP 4 5 10 informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien (cek dalam rekam medis apakah
penyampaian informasi/edukasi pada pasien
ada catatan petugas menanyakan pemahaman thd apa yang disampaikan)

Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.9.1. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.9.2. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.9.3. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.10.1. Maksimal
EP 1 10 10
 EP 2 10 10
EP 3 10 10
1. Ada SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan
EP 4 10 10 yang merujuk balik sudah ada
2. Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik

1. Ada SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan
EP 5 10 10 sudah ada
2. Ada bukti penyampaian informasi tentang (dan penyediaan) alternative
pelayanan pada pasien yang semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk

Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.10.2. Maksimal

EP 1 10 10 Ada bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat sudah ada
pemulangan atau rujukan

EP 2 10 10 Ada bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan (dapat berupa sudah ada
paraf pada form informasi yang disampaikan)
1. Ada SOP pemulangan pasien/rujukan yang didalamnya memuat penyampaian
informasi tindak lanjut pada saat pemulangan atau rujukan
EP 3 10 10 2. Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur penyampaian informasi tindak lanjut sudah ada
pada saat pemulangan/rujukan

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
7.10.3. Maksimal

ada kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat kewajiban dilaksanakan

identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi,
EP 1 10 10 sudah ada
petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.

ada pemberian informasi pada pasien/keluarga pasien dan diberi kesempatan

EP 2 10 10 untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan apabila tersedia lebih dari satu sudah ada
sarana yang dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut (tercatat dalam RM)

ada kebijakan/panduan/SOP rujukan yang memuat kriteria rujukan dan ada bukti
EP 3 10 10 sudah ada
pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan
EP 4 10 10 ada bukti persetujuan rujuan dari keluarga/pasien (informed consent) sudah ada
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 1245

Total EP 1510
CAPAIAN 82.45%