BAB.III.

Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan (PKP)

Nama Klinik #REF!

Jenis Klinik #REF!
Kab./Kota #REF!
Provinsi #REF!
Tanggal SA #REF!
Petugas #REF!

PENTING : tidak diperbolehkan mengubah rumus pada kolom E, F dan G

REKOMENDASI
STANDAR 3.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak dan Terdapat dokumen bukti klinik telah mensosialisasikan 10 10 Roll up hak dan kewajiban diposisikan
kewajiban pasien. hak dan kewajiban pasien dibagian depan, Buatkan video hak dan
kewajiban yang bisa didengar pasien setiap
berobat dan tayang di tv

EP 2 Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang hak dan 1. Terdapat dokumen bukti petugas telah menjelaskan 10 10 Penilaian dengan simulasi. Petugas hafalkan
kewajiban pasien beserta keluarganya. tentang hak dan kewajiban pasien beserta keluarganya. poin-poin hak dan kewajiban
2. Melakukan observasi dan wawancara dengan petugas
tentang cara menjelaskan hak dan kewajiban pasien
beserta keluarganya

EP 3 Pasien mengerti dan memahami hak dan kewajibannya. 1. Terdapat dokumen bukti bahwa pasien mengerti dan 10 10 Di form hak dan kewajiban sebaiknya
memahami hak dan kewajibannya. bubuhkan kalimat, jika pasien mengerti dan
2. Melakukan wawancara dengan pasien apakah pasien memahami, baru kemudian pasien TTD
mengerti dan memahami hak dan kewajibannya

EP 4 Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus atau 1. Terdapat SPO tentang pemenuhan hak pasien
dalam kondisi khusus. berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus
2. Melakukan observasi dan wawancara kepada petugas
dan pasien terkait proses pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus
5 10 SOP perbaiki dan sesuaikan dengan yang
sudah dijalankan klinik seperti
berkebutuhan khusus yang mesti
menggunakan pegangan dinding, kursi roda
dan kebutuhan lain yang diperlukan.
Lengkapi Sarpras dengan adanya pegangan
ditoilet dan ditangga

EP 5 Tersedia petugas, media atau tempat untuk 1. Terdapat SPO penanganan keluhan/komplain 10 10 Petugas mesti memahami alur dari
menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien atau 2. Terdapat dokumen bukti tindak lanjut keluhan oleh tatalaksana penanganan keluhan. Jika
keluarga. klinik dan dikomunikasikan dengan pasien menggunakan media maka jangan lupa
atau keluarga. dibubuhkan media elektronik di dalam sop.
3. Melakukan observasi ketersediaan media atau sarana
untuk menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga.

EP 6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan Melakukan wawancara pasien terkait penanganan 0 10
dikomunikasikan dengan pasien atau keluarga. keluhan
EP 7 Ada dokumentasi pengaduan dan tindak lanjut yang 1. Terdapat dokumen bukti pengaduan dan tindak lanjut 5 10
telah dilakukan. yang telah dilakukan
2. Melakukan wawancara kepada petugas/manajemen
klinik tentang proses tindak lanjut pengaduan

Jumlah 50 70

STANDAR 3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran 1. Terdapat SPO persetujuan tindakan kedokteran 10
dan terdokumentasi di rekam medik pasien. 2. Terdapat dokumen bukti persetujuan tindakan
kedokteran dan terdokumentasi di rekam
medik pasien
10 Revisi SOP bidan dan Perawat terkait
inform consent untuk dilengkapi. Tidak
semua tindakan menggunakan inform
konsen. tindakan invasif harus. Bisa secara
lisan namun dijelaskan kepada pasien
rencana tindakan dan efeknya (cata dalam
rekam medis). Tetapkan tindakan apa aja
yang membutuhkan inform consent

EP 2 Pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan, 1. Terdapat dokumen bukti pasien atau keluarga 10 10 Pastikan SOAP nya terisi lengkap dan
diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan yang mengetahui rencana asuhan, diagnostik dan terstandarisasi
diberikan. kemungkinan hasil asuhan yang diberikan.
2. Melaksanakan wawancara kepada pasien atau
keluarga apakah sudah mengetahui rencana asuhan,
diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan

Jumlah 20 20

STANDAR 3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan. Terdapat SPO pendaftaran 10 10 Tempel alur pendaftaran didepan atau
bagian yang terlihat oleh pasien saat baru
datang (bisa akrilik atau sejenisnya)

EP 2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai regulasi yang 1. Melakukan observasi terhadap pelaksanaan 10 10 Penilaian dalam bentuk simulasi
ditetapkan. pendaftaran
2. Melakukan wawancara dengan petugas dan pasien
terkait pelaksanaan pendaftaran

EP 3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan. Terdapat SPO skrining 10 10 Buat SOP skrining sesuai divisi masing-
masing.
EP 4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi yang 1. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan skrining 10 10 Bukti skrining sesuai dengan divisi masing.
ditetapkan. 2. Melaksanakan observasi dan wawancara petugas dan Untuk tenaga medis tertuang dalam rekam
pasien terkait pelaksanaan skrining medis
Jumlah 40 40

STANDAR 3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA dalam 1. Terdapat bukti dokumen pengkajian pasien oleh PPA 10 10 Telusur di dokumen rekam medis
penetapan diagnosis yang dituangkan ke dalam rekam dalam penetapan diagnosis yang dituangkan ke dalam
medis. rekam medis
2. Melaksanakan observasi pengkajian pasien oleh PPA

EP 2 Kajian awal sekurang kurangnya memuat data angka 1) Terdapat bukti pengkajian awal 10 10 Pengisian SOAP lengkap oleh petugas
sampai angka 5) sekurang kurangnya memuat data: terkait. Klinik yang memiliki izin ranap
1. Status fisik mesti ada bagian gizi. Dan kelengkapan
2. Psikososial-spiritual pantry. Skrining gizi bisa dilakukan diawal
3. Riwayat kesehatan pasien pasien datang. Dokter umum bisa
4. Riwayat penggunaan obat merekomendasikan ke gizi jika ada
5. Screening gizi pasien kemungkinan pasien mesti konsultasi gizi
Pengkajian awal dilakukan 1x24 jam

EP 3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan Terdapat bukti pengkajian ulang yang dibuat dalam 10 10 cppt rawat jalan bisa dalam bentuk
terdokumentasi di rekam medik. bentuk CPPT dan terdokumentasi di Rekam Medik informasi yang tertuang dalam rekam medis

Jumlah 30 30

STANDAR 3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan terdokumentasi Terdapat dokumen bukti rencana asuhan terintegrasi 10 10
di rekam medik pasien. antar PPA (rencana asuhan bersifat
kolaboratif) dan terdokumentasi di rekam medis pasien

EP 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dan terdokumentasi di Terdapat dokumen bukti pelaksanaan asuhan dan 10 10
rekam medik pasien. terdokumentasi di rekam medis pasien
EP 3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara berkala oleh 1. Terdapat dokumen bukti rencana asuhan dievaluasi 10 10
pemberi asuhan. secara berkala oleh pemberi asuhan.
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait
evaluasi rencana asuhan secara berkala
Jumlah 30 30

STANDAR 3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada pelayanan promotif dan preventif yang dilakukan 1. Terdapat dokumen bukti pelayanan promotif dan 10 10
secara berkala. preventif yang dilakukan secara berkala.
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pelayanan
Program Nasional yang disesuaikan dengan jenis klinik
termasuk penatalaksanaan sesuai standar
3. Melaksanakan wawancara dengan pihak manajemen
klinik/petugas tentang pelayanan promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif termasuk Program Nasional yang
disesuaikan dengan pelayanan di klinik
(TB/HIV/Stunting Wasting/Kesehatan Ibu Anak dll)

EP 2 Ada bukti pelaksanaan dan
program promotif dan preventif.
laporan pelaksanaan 1. Terdapat bukti pencatatan dan pelaporan pelaksanaan 10 10
program promotif dan preventif
2. Terdapat bukti pencatatan dan pelaporan pelaksanaan
Program Nasional (Pelaporan TB_x0002_SITB/Stunting
dan wasting/HIV_x0002_SIHA/Kesehatan Ibu Anak dll),
disesuaikan dengan jenis pelayanan di klinik

Jumlah 20 20

STANDAR 3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada penetapan pelayanan pasien risiko tinggi pada 1. Terdapat penetapan pelayanan pasien risiko tinggi di 5 10 Dokter bersama Perawat menetapkan
klinik. klinik. Kriteria pelayanan resiko tinggi seperti apa.
2. Terdapat penetapan pelayanan risiko tinggi di klinik Jika berkaitan dengan penyakit menular
koordinasi SK dan SOP dengan Bagian PPI.
Bidan juga tetapka kriteria pelayanan
resiko tinggi dan perbaiki SOP

EP 2 Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada 1. Terdapat SPO pelaksanaan pemberian pelayanan pada 10 10 Dibuktikan Melalui Rekam Medis
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
SPO yang ada. 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi.
3. Melaksanakan observasi dan wawancara pada petugas
dan pasien terkait pemberian pelayanan terhadap pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi

Jumlah 15 20

STANDAR 3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Klinik menetapkan prosedur pelayanan anestesi dan Terdapat SPO pelayanan anestesi dan bedah 5 10 SOP anastesi untuk bidan dan perawat
bedah sesuai kebutuhan. adopsi dari SOP gigi yang menggunakan
anastesi
EP 2 Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh tenaga 1. Terdapat dokumen bukti bahwa pelayanan anestesi 5 10
medis yang kompeten sesuai dengan ketentuan dan bedah dilakukan oleh tenaga medis
peraturan perundang-undangan. yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku.
2. Melaksanakan wawancara dengan manajemen klinik,
petugas anestesi dan bedah tentang kompetensi petugas
anestesi dan bedah

EP 3 Jenis, dosis dan teknik anestesi dan pemantauan status Terdapat dokumen bukti bahwa Jenis, dosis dan teknik 5 10 Pastikan Pengisian Rekam Medis lengkap
fisiologi pasien selama pemberian anestesi oleh petugas anestesi dan pemantauan status fisiologi pasien selama beserta inform consent
dicatat dalam rekam medis pasien. pemberian anestesi oleh petugas dicatat dalam rekam
medis pasien.
EP 4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan kajian pra bedah 5 10 Tertulis dalam rekam medis

EP 5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan kajian pra anestesi 5 10

EP 6 Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska anestesi dan 1. Terdapat dokumen bukti pemantauan dan evaluasi 5 10
bedah. selama tindakan pembedahan.
2. Terdapat dokumen bukti pemantauan dan evaluasi
paska anestesi dan bedah
Jumlah 30 60

STANDAR 3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang berkompeten Terdapat dokumen penetapan petugas yang berkompeten 10 10 SK petugas Gizi. Karena Kalisari ada rawat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- sesuai dengan aturan perundangan inap, sertakan SOP gizi untuk cabang
undangan.
EP 2 Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan kajian Terdapat dokumen rencana asuhan gizi berdasarkan 10 10
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien. kesehatan dan kebutuhan
pasien
EP 3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai 1. Terdapat dokumen bukti bahwa distribusi dan 10 10
jadwal dan pemesanan dan di dokumentasikan. pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan.
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait
distribusi dan pemberian makanan yang
dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan
EP 4 Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang 1. Terdapat dokumen bukti bahwa Pasien dan/atau 10 10 Pastikan dokumen terkait pasien/ keluarga
pembatasan diet pasien dan keamanan atau kebersihan keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diet diberi edukasi tentang pembatasan Diet
makanan. pasien dan keamanan atau kebersihan makanan.
2. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan petugas
terkait edukasi tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan atau kebersihan makanan
Jumlah 40 40

STANDAR 3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Dokter melaksanakan pemulangan dan menyusun Terdapat dokumen bukti bahwa Dokter melaksanakan 10 10
rencana tindak lanjut sesuai dengan rencana yang pemulangan dan menyusun rencana tindak lanjut sesuai
disusun dan kriteria pemulangan. dengan rencana yang
disusun dan kriteria pemulangan
EP 2 Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam medis. Terdapat dokumen bukti ringkasan pulang pasien dalam 10 10
rekam medis
EP 3 Ada bukti pemberian informasi kepada pasien saat 1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi kepada 10 10 Pastikan tertulis dalam rekam medis
pulang. pasien saat pulang.
2. Melaksanakan wawancara kepada pasien dan/atau
petugas terkait pemberian informasi kepada pasien saat
pulang
Jumlah 30 30

STANDAR 3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien. Terdapat SPO rujukan pasien 10 10 Bikin MOU rujukan dengan RS terkait
rujukan. Saat merujuk pasien, pastikan ada
serah terima pasien yang terdokumentasi
untuk klinik.sediakan buku untuk
pencatatan dan bukti kondisi pasien dalam
perjalanan diambulan. Bubuhkan tanda
tangan petugas

EP 2 Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa 1. Terdapat dokumen bukti bahwa Klinik memastikan 5 10
fasyankes yang dituju dapat memenuhi kebutuhan fasyankes yang dituju dapat memenuhi kebutuhan
pasien. pasien yang dirujuk.
2. Malaksanakan wawancara dengan petugas terkait
tatacara merujuk pasien ke fasyankes lain
EP 3 Pasien/keluarga memperoleh informasi rujukan dan 1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi pada 10 10 Pastikan kelengkapan isi ambulance, berupa
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan pasien dan keluarga yang akan dirujuk oksigen, ambubag, tas emergency set
berdasarkan kebutuhan pasien. 2. Terdapat dokumen bukti persetujuan pasien/keluarga selama perjalanan
saat dilakukan rujukan
3. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau
petugas terkait pemberian informasi sebelum dilakukan
rujukan

EP 4 Ada sarana transportasi rujukan yang memenuhi syarat 1. Melaksanakan observasi terkait sarana transportasi 10 10
(khusus klinik yang menyelenggarakan pelayanan rawat yang digunakan untuk merujuk
inap). pasien yang memenuhi syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat inap).
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait
sarana transportasi rujukan yang memenuhi syarat
(khusus klinik yang menyelenggarakan pelayanan rawat
inap).

EP 5 Ada daftar jejaring rujukan klinik. Terdapat dokumen daftar jejaring rujukan klinik 5 10 Buat list daftar jejaring rujukan beserta
MOU
Jumlah 40 50

STANDAR 3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada bukti penyelenggaraan rekam medis. Terdapat dokumen bukti penyelenggaraan rekam medis 10 10 Siapkan logbook Peminjaman rekam medis
sesuai ketentuan yang berlaku oleh dokter, jika dokter ingin membawa
rekam medis untuk mebuat resume medis

EP 2 Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh Terdapat dokumen bukti rekam medis diisi secara 10 10
Profesional Pemberi Asuhan (PPA). lengkap oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
EP 3 Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan Terdapat SPO tentang tata cara penyimpanan, 10 10
pemusnahan rekam medis. peminjaman dan pemusnahan rekam medis.
EP 4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis 1. Terdapat dokumen bukti klinik menjaga kerahasiaan 10 10 SOP terkait kerahasiaan rekam medis,
pasien. rekam medis pasien. akses petugas yang boleh mengakses rekam
2. Melaksanakan observasi dan wawancara terkait cara medis. Jangan lupa tambahkan didalam
klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien SOP, yang boleh mengakses rekam medis
adalah petugas yang ditunjuk, selain
petugas rekam medis
Jumlah 40 40

STANDAR 3.13. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang Terdapat SK penetapan jenis-jenis pelayanan 10 10 SK masih belum, tinggal menyesuaikan d
disediakan. laboratorium yang disediakan
EP 2 Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium
perundang-undangan yang berlaku.
sesuai Terdapat dokumen SK Penanggung Jawab Laboratorium
sesuai perundang_x0002_undangan yang berlaku
5 10 Pahami terkait perbedaan laboratorium
pratama dan sederhana. Jika izin dibawah
klinik itu laborat sederhana. Jika
kerjasama, itu laborat pratama yang mesti
diakreditasi. Jika laborat sederhana PJ nya
boleh dokter umum. Pastikan MOU nya ada

EP 3 Klinik menetapkan rentang nilai normal untuk setiap Terdapat penetapan rentang nilai normal untuk setiap 10 10
jenis pemeriksaan yang disediakan. jenis pemeriksaan yang disediakan
EP 4 Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain tersedia Tersedia reagensia esensial dan bahan lain sesuai dengan 10 10 Pelabelan terkait untuk kerapian dan untuk
sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan mengidentifikasi reagen
pelabelan dan penyimpanannya. penyimpanannya
EP 5 Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut 1. Terdapat penetapan nilai kritis hasil laboratorium 10 10 Terkait tindak lanjut, didalam SOP
hasil laboratorium kritis. 2. Terdapat SPO pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut informasikan jika tindak lanjut hasil
hasil laboratorium kritis. dilakukan oleh dokter.
3. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pelaporan,
pencatatan dan tindak lanjut hasil laboratorium kritis.
4. Melaksanakan wawancara dengan petugas
laboratorium terkait pelaksanaan prosedur pelaporan,
pencatatan dan tindak lanjut hasil
laboratorium kritis

EP 6 Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau pengguna Terdapat SPO rujukan spesimen dan/ atau pengguna 10 10
layanan, jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat layanan, jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat
dilakukan oleh klinik. dilakukan oleh klinik
EP 7 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) 1. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan Pemantapan 10 10
dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara berkala. Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang
pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara berkala di
klinik

Jumlah 65 70

STANDAR 3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Klinik menerapkan prosedur pelayanan radiologi. 1. Terdapat SPO pelayanan radiologi di klinik 10 10 Kategori TDD. Informasikan saja masih
2. Terdapat SK penanggung jawab pelayanan radiologi dalam kepengurusan izin

EP 2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan prosedur 1. Terdapat dokumen bukti pelayanan radiologi sesuai 10 10
yang ada termasuk kepatuhan terhadap manajemen dengan prosedur yang ada termasuk kepatuhan terhadap
keamanan radiasi. manajemen keamanan radiasi.
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang
pelaksanaan pelayanan radiologi yang sesuai dengan
prosedur yang ada termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi

Jumlah 20 20

STANDAR 3.15. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan sediaan 1. Terdapat SK penanggung jawab pelayanan 10 10
farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh tenaga kefarmasian
kefarmasian sesuai dengan ketentuan peraturan 2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan dan pelayanan
perundang-undangan. sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
3. Melaksanakan observasi dan wawancara terhadap
pengelolaan dan pelayanan sediaan farmasi BMHP dan
alat kesehatan oleh tenaga kefarmasian di klinik
EP 2 Tersedia daftar formularium obat klinik. Terdapat daftar formularium obat 10 10 Pastikan dibunyikan dalam SOP
formularium jika pembaharuan
Formularium tiapTahun. Pastikan UANG
dalam proses perubahannya

EP 3 Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan obat sesuai Terdapat prosedur pengadaan obat sesuai dengan 10 10
dengan regulasi. regulasi
EP 4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep dan 1. Terdapat dokumen bukti dilakukan pengkajian resep 10 10 Dilihat dari simulasi
pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat. pemberian obat
2. Melaksanakan observasi dan wawancara pelaksanaan
pengkajian resep dan pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan pemberian obat

EP 5 Tersedia bukti pemberian informasi obat dan konseling 1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi obat 10 10 tidak harus ruangan tersendiri. Namun
oleh Apoteker. dan konseling oleh Apoteker dalam pelaksanannya harus didalam
2. Melaksanakan observasi dan wawancara pelaksanaan ruangan
pemberian informasi obat dan konseling oleh Apoteker

EP 6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat 1. Terdapat dokumen bukti rekonsiliasi obat pada 10 10 Tambahkan SOP rekonsiliasi meskipun
inap sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- pelayanan rawat inap sesuai dengan peraturan tidak dilaksanakan
undangan. perundang_x0002_undangan
2. Melaksanakan observasi dan wawancara petugas
terhadap pelaksanaan rekonsiliasi obat pada pelayanan
rawat inap
EP 7 Tersedia obat emergensi pada unit-unit dimana 1. Terdapat daftar obat emergensi yang diperbaharui 10 10
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi secara berkala
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau, dan 2. Terdapat dokumen bukti ketersediaan obat emergensi
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses
kadaluarsa. untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi,
dipantau, dan diganti tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa.
3. Melaksanakan observasi dan wawancara terhadap
ketersediaan obat emergensi pada unit-unit dimana
diperlukan

EP 8 Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan obat 1. Terdapat SPO penyimpanan dan pelaporan obat 10 10
narkotika serta psikotropika sesuai dengan regulasi. narkotika serta psikotropika sesuai dengan regulasi
2. Terdapat daftar obat narkotika serta psikotropika yang
tersedia
3. Melaksanakan observasi wawancara terhadap
penyimpanan dan pelaporan obat narkotika serta
psikotropika

EP 9 Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk obat high 1. Terdapat SPO penyimpanan obat termasuk obat high 10 10 Tidak masalah High Alert berderetan
alert yang baik, benar dan aman sesuai regulasi. alert yang baik, benar dan aman sesuai regulasi dengan obat lain. Pastikan pelabelannya
2. Terdapat dokumen bukti penyimpanan obat termasuk benar
obat high alert yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi
3. Melaksanakan observasi dan wawancara petugas
tentang penyimpanan obat termasuk obat high alert yang
baik, benar dan aman sesuai regulasi

EP 10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur penanganan obat 1. Terdapat SPO penanganan obat kadaluarsa/ rusak 10 10
kadaluarsa/rusak. 2. Terdapat dokumen bukti penanganan obat
kadaluarsa/ rusak sesuai prosedur
3. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait
penanganan obat kadaluarsa/ rusak
EP 11 Terdapat pencatatan dan pelaporan MESO/Monitoring 1. Terdapat dokumen bukti pencatatan dan pelaporan 10 10
Efek Samping Obat. MESO/Monitoring Efek Samping Obat
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang
pencatatan dan pelaporan MESO/Monitoring Efek
Samping Obat di klinik
EP 12 Ada kebijakan dan atau prosedur pemantauan dan 1. Terdapat SPO pemantauan dan pelaporan medication 10 10
pelaporan medication error. error
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pemantauan
dan pelaporan medication error
3. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait
pelaksanaan pemantauan dan pelaporan
medication error di klinik

EP 13 Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, sebagai 1. Terdapat dokumen bukti bahwa klinik hanya 10 10
penanggung jawab pelayanan kefarmasian, ada bukti mengelola obat darurat medis sesuai peraturan
bahwa klinik hanya mengelola obat darurat medis sesuai perundang_x0002_undangan
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 2. Melaksanakan observasi dan wawancara tentang
pengelolaan obat darurat medis di klinik
Jumlah 130 130

Total Skor 600

Total EP 670
CAPAIAN BAB 89.55%