Scoring Hasil Survei PKM Koto Alam

Puskesmas Koto Alam
Kab./Kota Agam
Tanggal 3-7 September 2017
Surveior dr RITA NOVIA
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut. 10 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan. 5 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
5 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas 5 10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran. 10 10
Jumlah 55 70
KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran 10 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan 0 10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
5 10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas 10 10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
10 10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 10 10
Jumlah 45 60

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga 5 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran 5 10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing 5 10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien 5 10
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran 5 10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan 10 10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan 5 10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas 5 10
Jumlah 45 80

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
5 10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis 5 10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan 10 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) 10 10
Jumlah 30 40

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
10 10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 5 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
5 10
Jumlah 20 30

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan 5 10
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian 5 10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
5 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu 0 10
Jumlah 15 40

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
5 10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
5 10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
5 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi. 5 10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini. 10 10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan. 5 10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi 10 10
Jumlah 30 40

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten 5 10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim 5 10
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya) 5 10
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna 5 10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
5 10
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas 5 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan 5 10
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam 5 10
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan 0 10
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan 0 10
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 0 10
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 10 50

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana 5 10
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin 5 10
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai 5 10
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk 10 10
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah 25 40

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 5 10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas 0 10
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia 0 10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan 5 10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan 5 10
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis 5 10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. 5 10
Jumlah 25 70

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang 10 10
EP 2 akan dilakukan
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut 10 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan. 10 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent. 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan 10 10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan 5 10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk 5 10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan. 5 10
Jumlah 25 40

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien 0 10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan 0 10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan 10 10
Jumlah 10 30

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima 5 10
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 5 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan 5 10

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien 0 10
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah 15 40

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten. 10 10
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien. 10 10
Jumlah 20 20

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis 10 10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku 5 10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku 5 10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan 5 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan 5 10
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. 5 10
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis 5 10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
10 10
Jumlah 50 80
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
10 10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) 10 10
penanganan pasien berisiko tinggi 10 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam 10 10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
5 10
Jumlah 45 50

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku 10 10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur 0 10
Jumlah 10 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
5 10
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif 5 10
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 5 10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan 5 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis 5 10
Jumlah 25 50

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak 10 10
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan 10 10
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien 10 10
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan 10 10
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
Jumlah pasien. 40 40

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan 10 10
menjamin kesinambungan pelayanan 10 10
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu. 5 10
Jumlah 25 30

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. 10 10
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. 10 10
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. 10 10
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. 0 10
Jumlah 30 40

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 10 10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten 10 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas 0 10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien 5 10
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien 0 10
Jumlah 25 50
KRITERIA 7.7.2. SKOR Maksimal

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
5 10
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. 0 10
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien 0 10
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien 10 10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan 5 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis 10 10
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis 0 10
Jumlah 30 70

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS. 10 10
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
10 10
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
0 10
Jumlah 25 40

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
10 10
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk 0 10
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien 0 10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten 0 10
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut 10 10
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 20 50
KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan 10 10
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan 10 10
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan 10 10
khusus
Jumlah 30 30

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 5 10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor 5 10
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor 5 10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat 0 10

dalam rekam medis
Jumlah 15 40

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
10 10
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
10 10
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak 10 10
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan 5 10
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif

penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak 0 10
mungkin dilakukan
Jumlah 35 50

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat 5 10
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga 5 10
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi 0 10
tersebut
Jumlah 10 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang 10 10
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi 10 10
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan 0 10

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari 10 10
pasien/keluarga pasien
Jumlah 30 40
Total Skor 915

Total EP 1510
CAPAIAN
FAKTA DAN ANALISIS
ADA SOP PENDAFTARAN
ADA BAGAN ALUR PENDAFTARAN
PETUGAS PAHAM DAN MELAKSANAKAN SOP PENDAFTARAN,
BELUM SEMUA PASIEN MENGETAHUI CARA PENDAFTARAN DAN

ALUR PELAYANAN
ADA SURVEI KEPUASAN PELANGGAN,,SMS CENTER,ADA KOTAK

SARAN,,SOP UNTUK MENILAI KEPUASAN PELANGGAN,ADA HASIL
KEPUASAN PELANGGAN PADA LAYANAN DI PKM TAPI BLM DI
PUSTU,POSKESDES.HASIL BELUM DIANALISA
ADA DOKUMEN RENCANA TINDAK LANJUT DAN TL SEBAGIAN
IDENTITAS PASIEN,KTP,(NAMA,KK,ALAMAT),KARTU KUNJUNGAN
78.57%
ADA MEDIA INFORMASI BERUPA PAPAN PENGUMUMAN
BELUM ADA EVALUASI PEMBERIAN INFO OLEH PETUGAS

PENDAFTARAN.
SOP PENYAMPAIAN INFORMASI LAIN TTG SARANA PELAYAN

AN,TARIF/JENIS PELAYANAN,RS RUJUKAN,JAM BUKA,DENAH
PKM,BAGAN ALUR,HAK DAN KEWAJIBAN,PENUNJUK ARAH UNIT
LAYANAN,PERATURAN UNDANG UNDANG ,JENIS LAYANAN UKM
DAN UKP,RUJUKAN LAB
PADA SAAT TELUSUR PETUGAS MENJAWAB PERTANYAAN

PELANGGAN DG RAMAH ,JELAS,SOPAN,PELANGGAN MENGERTI
ADA INFORMASI TEMPAT RUJUKAN,3 RS (RSUD LUBUK
BASUNG,RSAM BKT TINGGI,RS YARSI,RS STROKE,RSIA REZKI
BUNDA )
ADA MOU DG TEMPAT RUJUKAN DG 5 RS.

75.00%
BELUM SEMUA PETUGAS MENYAMPAIKAN TENTANG HAK DAN
KEWAJIBAN
BELUM SEMUA PETUGAS PAHAM TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DISOSIALISASIKAN KEPADA PASIEN
DAN PETUGAS,DALAM BENTUK PERTEMUAN,TIDAK DILAKUKAN
EVALUASI ,BELUM SEMUA PETUGAS MEMAHAMI
PETUGAS PENDAFTARAN ADA SK KA PKM,BELUM ADA SERTIFIKAT

PELATIHAN SBG PETUGAS PENDAFTARAN
SK KA PKM TERCANTUM KRITERIA PETUGAS

PENDAFTARAN,PETUGAS BELUM MEMENUHI KRITERIA
SEMUA PETUGAS MELAKUKAN PENDAFTARAN DENGAN RAMAH

DAN RESPONSIF
PETUGAS MELAKUKAN KOORDINASI DENGAN UNIT SESUAI

KEBUTUHAN DAN SOP KOORDINASI DAN KOMUNIKASI ANTAR UNIT
BELUM BERJALAN SESUAI RENCANA KR TERBATASNYA TENAGA SPT
GIZI,SANITARIAN
ADA MEDIA TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN TAPI TULISAN

KECIL ,.DOKUMEN SOSIALISASI UNTUK PETUGAS ,BELUM SEMUA
PAHAM
56.25%
BELUM ADA ALUR PELAYANAN KLINIS,ADA SOP ALUR PELAYANAN
TIDAK SEMUA PASIEN TELUSUR MENGETAHUI ALUR PELAYANAN

KLINIS MULAI DARI PENDAFTARAN SP PULANG(TELUSUR)
ADA JENIS PELAYANAN DAN JADWAL
TERDAPAT KERJA SAMA DENGAN 5 RS (RSUD DAN SWASTA,)
75.00%
ADA DOKUMEN PERTEMUAN MENGIDENTIFIKASI HAMBATAN
LAYANAN DI PENDAFTARAN/UNIT PELAYANAN
KESEHATAN.KENDALA NYA ADALAH LANJUT USIA,DISABILITAS,
MINTA RUJUKAN TAK BAWA PASIEN,WAKTU TUNGGU LAMA
DOKUMEN UPAYA TINDAK LANJUT PENANGGULANGAN KENDALA

,LOKET DIBAGI 2 UMUM DAN KUSUS,KENDALA LAIN BELUM DI TL
DOKUMEN PELAKSANAAN UPAYA PENANGGULANGAN KENDALA

BELUM SEMUA(KENYAMANAN)
66.67%
ADA SOP PELAYANAN MEDIS (bp umum,bp gigi,kes ibu,kes

anak,ugd,persainan,ranap)DAN SOP PELAYANAN
KEPERAWATAN,PADA TELUSUR BELUM SEMUA PETUGAS
MEMAHAMI SOP,BELUM SEMUA DISIPLIN DENGAN SOP (TELUSUR
MR)
ADA SK DAN DOKUMEN SARAT KOMPETENSI TENAGA YG

KOMPETEN MELAKUKAN KAJIAN AWAL,TAPI BLM PADA SEMUA
UNIT LAYANAN
ADA PEDOMAN KLINIS PELAYANAN MEDIK DAN PEDOMAN

ASUHAN KEPERAWATAN,TENAGA KLINIS BELUM SEMUA
MELAKUKAN SESUAI SOP
PADA TELUSUR PENGISIAN MR BELUM LENGKAP,DAN TIDAK

MENJAMIN TIDAK TERJADI PENGULANGAN,BENTUK MR MUDAH
HILANG
37.50%
ADA SOP KAJIAN AWAL DAN FORMAT KAJIAN AWAL.TELUSUR

REKAM MEDIK TENTANG KAJIAN AWAL,DARI MR TIDAK LENGKAP
KAJIAN AWALNYA
PENGIASIAN KAJIAN AWAL BELUM LENGKAP

KOORDINASI TIM MEDIK PADA RAPAT TIM MUTU,PELAYANAN TIM
TERPADU DILAKUKAN DG ADA FORMAT RUJUKAN INTERNAL TAPI
BELUM DILAKSANAKAN SEPENUHNYA
50.00%
ADA PROSES TRIASE DAN SOP TRIASE DG MEMBERI

WARNA,HITAM DIGABUNG PADA 1 TEMPAT TIDUR AREA MERAH,1
TT AREA KUNNG DAN 1 HIJAU ARAH KE RWT INAP ATAU PULANG
PETUGAS PAHAM DAN TERLATIH 2 PPGD(2perawat ),DOKTER

TERLATIH 2 ACLS
PROSES PELAKSANAAN TRIASE BELUM ADA HASIL EVALUASI

NYA,DARI TELUSUR
PASIEN EMERGENCY,DILAKUKAN BANTUAN STBILISASI SEBELUM

DIRUJUK KE RS,BELUM ADA KASUS
75.00%
KOMPETENSI PETUGAS YAN MEDIK belum SESUAI STANDAR TAPI

JUMLAH TENAGA TIDAK CUKUP
DOKUMEN TIM INTER PROFESI DAN TIM PENYULUHAN TERPADU

DG MEMAKAI RUJUKAN INTERNAL TAPI TDK TERCATAT LENGKAP DI
MR
ADA SOP PENDELEGASIAN WEWENANG ,TAPI BELUM DILAKUKAN

PELATIHAN ATAU PEMBINAAN TERKAIT PENDELEGASIAN ( TIM P3K)
PETUGAS YG DIBERI WEWENANG KL TENAGA PROFESIONAL TDK

CUKUP BELUM DILAKUKAN PELATIHAN
50.00%
BELUM TERPENUHI KEBUTUHAN ALAT PEMERIKSAAN SESUAI

STANDAR
ADA SOP PEMELIHARAAN PERALATAN,SOP STERILISASI ALAT,DAN

DOKUMEN PEMELIHARAAN DAN JADWAL BELUM LENGKAP
SOP PEMELIHARAAN SARANA (GEDUNG),RENCANA MONITORING

LINGKUNGAN DAN JADWALNYA,DARI TELUSUR BELUM LENGKAP
50.00%
SK DAN SOP PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIK,SOP

PENYUSUNAN LAYANAN TERPADU ,PADA MR RENCANA LAYANAN
BELUM TERLIHAT
PETUGAS YAN MEDIK ,BELUM DISIPLIN PENGISIAN MR(ADA

EVALUASI 50 MR TAPI EVALUASI BELUM LENGKAP )
BELUM DILAKUKAN EVALUASI
PENGISIAN MR TIDAK LENGKAP,EVALUASI TIDAK DILAKUKAN
DOKUMEN EVALUASI TL ,(PDCA),BELUM DILAKUKAN
20.00%
RENCANA LAYANAN MELIBATKAN PASIEN,BELUM DILAKUKAN PADA

SEMUA KASUS TERTULIS DI MR
RENCANA LAYANAN DG TUJUAN YG JELAS YG AKAN DICAPAI,BELUM

PADA SEMUA KASUS
RENCANA LAYANAN MEMPERHATIKAN KEBUTUHAN

BIOLOGIS,PSIKOLOGIS,SOSIAL,SPRITUAL,BUDAYA DG TUJUAN YG
JELAS YG AKAN DICAPAI,SEBAGIAN
SK HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN IMFORMED CHOICE,TENAGA

DOKTER TERBATAS ,TIDAK BISA DILAKUKAN
62.50%
PELAKSANAAN LAYANAN DGN TIM TERPADU,DOKUMEN BUKTI

KAJIAN SOAP, DILAKUKAN DG RUJUKAN INTERNAL
TAHAPAN WAKTU RENCANA LAYANAN TIDAK ADA,PENGISIAN MR

BELUM LENGKAP
RENCANA LAYANAN BELUM DIISI PADA MR

DOKUMEN KAJIAN SOAP DG ASSESMEN RESIKO KLINIS PASIEN YBS
SELAMA PELAYANAN,BELUM LENGKAP
BUKTI ES DAN RESIKO TERAPI DISAMPAIKAN ,BELUM LENGKAP
DOKUMENTASI PADA RM,BELUM LENGKAP
DOKUMEN KIE PASIEN,BELUM LENGKAP
35.71%
DOKUMEN PEMBERIAN INFORMED CONSENT
FORMAT INFORMED CONSENT
SOP INFORMED CONSENT
DOKUMEN PEMBERIAN INFORMED CONSENT
DOKUMEN EVALUASI PEMBERIAN INFORMED CONSENT,BLN JULI

(SAMPLE 20 )HASILNYA SESUAI
100.00%
SOP RUJUKAN,DOKUMEN FASILITAS RUJUKAN ,MOU DG 5 RS
PELAKSANAAN RUJUKAN SESUAI KEBUTUHAN PASIEN,SURAT

RUJUKAN DG RESUME,PENGISIAN RESUME BELUM LENGKAP
SOP PERSIAPAN RUJUKAN,DOKUMEN PERSIAPAN RUJUKAN PASIEN

TIDAK DICATAT LENGKAP DG KEBUTUHAN PASIEN
DOKUMEN KOMUNIKASI DG TEMPAT RUJUKAN,DILAKUKAN DAN

TAPI TIDAK DICATAT PADA MR
62.50%
DOKUMEN PENYAMPAIAN INFORMASI TTG RUJUKAN PD PASIEN

DAN KLG,TIDAK DITULIS DI MR
INFO RUJUKAN DISAMPAIKAN MENURUT PETUGAS TAPI TDK

DCATAT DI MR
MOU DG TEMPAT RUJUKAN
33.33%
ADA DOKUMEN RUJUKAN YG BERISI RESUME PASIEN TAPI

PENGISIAN TIDAK LENGKAP
RESUME KLINIS DITULIS LENGKAP KONDISI PASIEN,SEBAGIAN MR
RESUME KLINIS DITULIS LENGKAP OBAT,TINDAKAN ,PD SEBAGIAN

MR
RESUME KLINIS TIDAK MENULIS KEBUTUHAN PELAYANAN
LANJUTAN PADA SEMUA MR
37.50%
DOKUMEN MONITOR PASIEN RUJUKAN (PADA LEMBARAN

MONITOR DIROBAH JADI BUKU MONITORING YG ADA DI AMBULAN
)
KOMPETENSI PETUGAS RUJUKAN SESUAI KEBUTUHAN

100.00%
ADA PEDOMAN DAN SOP LAYANAN KLINIS DOKUMEN EXT

PEDOMAN PRAKTEK KLINIS KEMENKES
PROSES PENYUSUNAN RENCANA PELAYANAN KLINIS TIDAK DITULIS

LENGKAP MR
PROSES PELAKSANAAN LAYANAN SESUAI SOP ,TIDAK LENGKAP

DITULIS PADA MR
PELAYANAN KLINIS SESUAI RENCANA LAYANAN SEBAGIAN
LAYANAN KLINIS DICATAT BELUM LENGKAP PD MR

PEROBAHAN RENCANA LAYANAN SESUAI PERKEMBANGAN PASIEN
DICATAT TIDAK LENGKAP
PEROBAHAN DICATAT PD REKAM MEDIK TERUTAMA PADA KASUS
KRONIS
DOKUMEN PELAKSANAAN INFORMED CONSENT
62.50%
ADA 10 KASUS UGD YANG SERING TERJADI (KECELAKAAN LALIN,
KEJANG DEMAM,DEHIDRASI,LUKA BAKAR,THYPOID,DBD,DLL)
ADA KEBIJAKAN DAN SOP UNTUK KASUS EMERGENCY YG SERING

TERJADI
ADA KEBIJAKAN DAN SOP UNTUK KASUS RESIKO TINGGI YG SERING
TERJADI
MOU KERJA SAMA DENGAN RS RUJUKAN
PEDOMAN SOP KEWASPADAAN UNIVERSAL,SETIAP RUANGAN

LAYANAN ADA WASTAFL CUCI TANGAN DAN CARA CUCI
TANGAN,EVALUASI KEPATUHAN PETUGAS ,STERILISASI ALAT ,APD
(MASIH ADA SEBAGIAN PETUGAS BELUM DISIPLIN PAKAI MASKER )
PENGELOLAAN LIMBAH,PENCATATAN KECELAKAAN KERJA
90.00%
SK Kepala Puskesmas penggunaan dan pemberian obat dan/atau

cairan intravena, SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau
cairan intravena
Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan

intravena,TIDAK DICATAT LENGKAP LANGKAHNYA
50.00%
DOKUMEN INDIKATOR PENILAIAN LAYANAN KLINIS UNTUK

EVALUASI MUTU LAYANAN KLINIS(ASPEK MEDIS,EFISIENSI
YANDIS,KP,KEPUASAN PASIEN),BELUM MENCAKUP 4 ASPEK
TERSEBUT
DOKUMEN PEMANTAUAN DAN PENILAIAN LAYANAN KLINIS

,INDIKATOR KLINIS BELUM LENGKAP
DATA HASIL MONITORING DAN EVALUASI,BELUM LENGKAP
ANALISA DATA HASIL MONITORING BELUM LENGKAP
ADA TINDAK LANJUT SEBAGIAN SESUAI DATA MONITORING DAN

EVALUASI YG ADA
50.00%
SK DAN SOP IDENTIFIKASI KELUHAN PASIEN,DOKUMEN
KEGIATAN,DILAKUKAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KELUHAN
PASIEN DARI KOTAK SARAN
SOP PENANGAN KELUHAN,DOKUMEN KEGIATAN,DIKUMPULKAN

TIAP AKIR BULAN
HASIL IDENTIFIKASI DIANALISA TIAP 3 BULAN DAN DILAKUKAN
RENCANA DAN TL
DOKUMENTASI KEGIATAN ADA
100.00%
SK DAN SOP MENGHINDARI PENGULANGAN YG TDK PERLU
SK DAN SOP MENJAMIN KESINAMBUNGAN LAYANAN
BELUM SEMUA SESUAI SOP

83.33%
SK HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN,SOP KL PASIEN MENOLAK

PELAYANAN
PASIEN MENANDA TANGANI SURAT KETERANGAN PENOLAKAN

LAYANAN
KELUARGA IKUT TANDA TANGAN DAN BERTANGGUNG JAWAB

UNTUK KEPUTUSAN TERSEBUT
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFO ALTERNATIF PENGOBATAN ,

BELUM DILAKUKAN
75.00%
ADA SK TTG OBAT ANASTESI LOKAL

SK PETUGAS YG DIBERI KEWENANGAN MELAKUKAN ANASTESI
SOP PEMBERIAN ANASTESI LOKAL ,TERCATAT PROSEDUR

ANASTESI ,TIDAK DICATAT DI MR
DOKUMEN BUKTI MONITORING STSTUS FISIOLOGIS PASIEN,TIDAK

SEMUA TINDAKAN ADA MONITOR STATUS FISIOLOGIS
TEKNIK ANATESI BELUM DITULIS DI RM,BELUM DICATAT DENGAN

LENGKAP
50.00%
UGD SEKALI GUS LAYANAN TINDAKAN MINOR SURGERY,

MELAKUKAN EXTERPASI LIPOMA YG
KECIL/CLAVUS,SIRCUMSISI,JAHIT LUKA,BELUM DILAKUKAN
PENCATATAN KAJIAN PRA BEDAH
BELUM DILAKUKAN ASUHAN PEMBEDAHAN
RESIKO,MAMFAAT,KOMPLIKASI DAN ALTERNATIF BELUM BEDAH

MINOR BELUM TERCATAT DI MR
ADA INFORMED CONSENT
SOP BEDAH MINOR BELUM LENGKAP
LAPORAN POST OPERATIF SESUAI KASUS DI MR
KONTROL FAKTOR FISIOLOGIS DAN MENURUT KEBUTUHAN KASUS

BELUM DILAKUKAN
42.86%
DOKUMEN BUKTI KIE PASIEN ,TIDAK PADA SEMUA MR KIE DITULIS
PEDOMAN KIE (PENYAKIT,OBAT,ALAT,ETIKA,PHBS ),BERUPA

BROSUR,
METODE DAN MEDIA PENYULUHAN ,BERUPA BROSUR ,AUDIO
VISUAL,PENYULUHAN
DOKUMEN EVALUASI KIE PASIEN ,BELUM DILAKUKAN EVALUASI
62.50%
21 MENU MAKANAN REGULER,DIBEDAKAN HANYA

KARBOHIDRATNYA ,BUBUR,LEMBEK ATAU BIASA
ADA CATATAN PESENAN MAKANAN UNTUK PASIEN RANAP
PEMESANAN MAKANAN BELUM SESUAI STATUS GIZI DAN

KEBUTUHAN PASIEN ,MASIH BERLAKU UMUM,KR TERBATAS
TENAGA
TIDAK BISA MEMILIH VARIASI MAKANAN,VARIASI MAKANAN

MENURUT HARI ,REGULER 7 HARI
Bukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit pasien untuk

pasien yang memerlukan pembatasan diit, bila keluarga
menyediakan makanan,
40.00%
SOP PENYIAPAN MAKANAN/PENYIMPANAN,BELANJA

1MG.PISAHKAN YG BASAH DAN KERING .
MAKANAN DISAJIKAN DAN DISIMPAN DG CARA BAKU
JADWAL DISTRIBUSI MAKANAN,MONITORING
100.00%
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN ASUHAN GIZI UNTUK PASIEN DG

RESIKO NUTRISI(BUMIL DAN BALITA,)DM,HIPERTENSI ,DAN
PENYAKIT KRONIS LAINNYA BELUM PADA SEMUA KASUS
BUKTI PADA MR KERJA SAMA PROFESI DALAM MENANGANI PASIEN
RESIKO NUTRISI,BELUM PADA SEMUA KASUS
DOKUMEN BUKTI MONITORING PELAKSANAAN ASUHAN GIZI ADA

UNTUK BUMIL DAN BALITA TAPI PENYAKIT LAIN BELUM SEMUA
BUKTI RESPON PASIEN PD ASUHAN GIZI,BELUM DIEVALUASI
37.50%
SOP PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN
SK TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PEMULANGAN

PASIEN ,ADALAH DOKTER
KRITERIA PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT DITENTUKAN
SEBAGAI STANDAR PEMULANGAN ,PASIEN PULANG SESUAI
KRITERIA KECUALI PULANG PAKSA
ADA SURAT RUJUK BALIK DARI RS RUJUKAN,DAN ADA SOP TINDAK

LANJUT TERHADAP UMPAN BALIK ,TIDAK TERCATAT PADA SEMUA
MR TELUSUR YG ADA RUJUK BALIKNYA
SOP ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YG MEMERLUKAN

RUJUKAN TAPI TDK MUNGKIN DILAKUKAN BELUM SESUAI
70.00%
DOKUMEN BUKTI KIE PASIEN RUJUKAN ,TIDAK DICATAT PADA

SEMUA MR DG RUJUKAN
PASIEN/KLG PAHAM DG KIE YG DIBERIKAN ,TIDAK TERLIHAT DI MR
DOKUMEN EVALUASI PERIODIK PELAKSANAAN KIE,BELUM

DILAKUKAN EVALUASI
33.33%
SOP TRANSPORTASI RUJUKAN.BUKTI DILAKUKAN IDENTIFIKASI
KEBUTUHAN PASIEN SAAT RUJUKAN
(KENDARAAN,PENDAMPING,SARANA MEDI,KLG YG MENEMANI )
BUKTI PENYAMPAIAN INFO PILIHAN SARANA RUJUKAN (INFORMED

CHOICE)
PELAKSANAAN RUJUKAN SESUAI SOP,KRITERIA PASIEN YG

DIRUJUK,BELUM EVALUASI
DOKUMEN BUKTI INFORMED CONSENT RUJUKAN
75.00%
60.60%
REKOMENDASI
LAKUKAN SOSIALISASI ALUR PENDAFTARAN BERULANG
LAKUKAN TINDAK LANJUT ,DIEVALUSI ,HASILNYA DIANALISA LAGI DAN

BEGITU SELANJUTNYA (PDCA)
DILENGKAPI DG RENCANA TL SETELAH EVALUASI TL
RENCANAKAN EVALUASI MEDIA INFO DI PENDAFTARAN
LENGKAPI INFORMASI DENGAN UU YG MENDUKUNG KEGIATAN PKM

SOSIALISASI TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN DALAM BAHASA YG JELAS
DAN PENDEK,DIJADWALKAN TIAP HARI DENGAN MEDIA VIDEO
HAK DAN KEWAJIBAN DIPAHAMI OLEH SEMUA PETUGAS PKM
LAKUKAN SOAIALISASI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DIULANG SAMPAI

SEMUA PETUGAS PAHAM DAN DILAKUKAN EVALUASI UNTUK MENGETAHUI
HASIL SOSIALISASI
LAKUKAN PELATIHAN TENAGA PENDAFTARAN DARI DINKES
LAKUKAN PELATIHAN SEHINGGA MEMENUHI KRITERIA
PEMBINAAN BEBERAPA PETGAS YG DAPAT MEMBERIKAN LAYANAN PROFESI YG DIBUTUHKAN DAN SEBELUMNYA DILAKUK
LAKUKAN SOSIALISASI HAK DAN KEWAJIBAN PADA SEMUA PETUGAS

PKM.,BUAT SPANDUK YG JELAS DG KATA KATA RINGKAS
BUAT ALUR PELAYANAN KLINIS
SOSIALISASIKAN LAGI ALUR DAN TAHAPAN LAYANAN KLINIS

USAHAKAN WAKTU ANTRI TIDAK LAMA DENGAN DIBANTU PETUGAS
UNIT LAIN PADA SAAT PENDAFTARAN
LAKUKAN PENANGGULANGAN KENDALA SECARA KESELURUHAN
SOP DILENGKAPI DG MASING UNIT YG SUDAH MEMPUNYAI JUKLAK SPT 10

T PD BUMIL,MTBS/M,TB,PTM,SELAIN SOAP UNTUK PASIEN UMUM
TENAGA YG SESUAI KOMPETENSI DI SEMUA UNIT LAYANAN ,
SOP PELAYANAN MEDIK HARUS DIPAHAMI DAN DIMENGERTI SEHINGGA

AKAN DISIPLIN UNTUK MELAKSANAKAN SOP TSB
TINGKATKAN DISIPLIN PADA PELAKSANAAN SOP,BENTUK MR YG LEBIH BAIK
MOTIVASI DISIPLIN DALAM PENGISIAN MR,MULAI RIWAYAT PENYAKIT YG

LALU,PENYAKIT RESTI PD KLG,KEL GENETIK,RENCANAN LAYANAN YG
DISETUJUI PASIEN,LAYANAN YG DIPAHAMI PASIEN,KIE,JANGKA WAKTU
PENGOBATAN
MOTIVASI DISIPLIN DALAM PENGISIAN MR

LAKUKAN KOORDINASI LEBIH BAIK
PERLU TAMBAHAN 1 TT UNTUK AREA HITAM ,DEKET PINTU LLUAR UGD

(TERPAKSA ) DAN ARAH PANAH WARNA PADA LANTAI DAN MELENGKAPI
SOP KASUS YG ADA
EVALUASI PENANGANAN PASIEN UGD ,APA SESUAI DG triase DAN URGENSI

PASIEN(EVALUASI DAR MR)
PENAMBAHAN TENAGA ,ANALIS,AA,TENAGA MR,PROMKES
PENANGANAN OLEH TIM TERPADU CATAT LENGKAP DI MR UNTUK KAJIAN

SELANJUTNYA
LAKUKAN PELATIHAN ATAU PEMBINAAN SEBELUM PENDELEGASIAN PADA

PENUGASAN DI POSKESDES DAN PUSTU
PELATIHAN PETUGAS PELAYANAN MEDIK(UNTUK PELAYANAN

PEMERIKSAAN KESEHATAN DAN PELAYANAN PENGOBATAN )
LENGKAPI KEBUTUHAN ALAT PELAYANAN MEDIK SESUAI STANDAR
LENGKAPI DENGAN JADWAL PERAWATAN ALAT ALAT YG PERLU

PERAWATAN
LAP MONITORING LNGKUNGAN SESUAI JADWAL JUGA LAPORKAN HASIL

FAKTANYA,RTL ,TL
RENCANA LAYANAN HARUS DIPAHAMI OLEH SEMUA PETUGAS PELAYANAN
KLINIS
TULIS RENCANA TERAPI PADA MR
LENGKAPI PENGISIAN MR,SEHINGGA PELAKSANAAN LAYANAN BISA DI

EVALUASI TERHADAP RENCANA LAYANAN
LENGKAPI PENGISIAN MR
LAKUKAN EVALUASI PELAKSANAAN RENCANA LAYANAN DAN TL
DOKUMENTASIKAN PASIEN TERLIBAT DALAM RENCANA LAYANAN
LENGKAPI RENCANA LAYANAN
LENGKAPI RENCANA LAYANAN,PERLU DIPERHATIKAN LAGI PEDOMAN

PENGOBATAN RASIONAL,LAKUKAN PELATIHAN FARMAKOLOGI UNTUK
OBAT YG ADA DI PKM
LENGKAPI PENGISIAN SOAP,RENCANA LAYANAN,PASIEN TERLIBAT,KIE

PASIEN ,INTER PROFESI SESUAI KEBUTUHAN PASIEN DAN CATAT PADA MR
LENGKAPI PENGISIAN SOAP,RENCANA LAYANAN,DENGAN TAHAPAN
WAKTU YG JELAS PADA MR
LENGKAPI PENGISIAN SOAP,RENCANA LAYANAN,DIRENCANAKAN SESUAI

DENGAN JADWAL KORDINASI DG PROFESI YG LAIN DAN CATAT ,PADA MR
LENGKAPI PENGISIAN SOAP,RENCANA LAYANAN ,RESIKO PADA PASIEN
DICATAT PADA MR
LENGKAPI PENGISIAN SOAP,RENCANA LAYANAN,EFEK SAMPING DAN
RESIKO TERAPI PADA PASIEN ,CATAT PADA MR
LENGKAPI PENGISIAN SOAP,RENCANA LAYANAN,,PADA MR

LENGKAPI PENGISIAN SOAP,RENCANA LAYANAN,PASIEN TERLIBAT,KIE
PASIEN ,PADA MR
LENGKAPI PENGISIAN RESUME PADA FORMAT RUJUKAN

BUAT BUKU PERSIAPAN RUJUKAN YG ISINYA KOLOM
KESIAPAN,PENGANTAR,TENAGA MEDIS,TRANSPORTASI
CATAT PADA MR JAM BERAPA KOMUNIKASI DG RS DAN NAMA KONTAK NYA
TULIS INFO TENTANG ALASAN RUJUKAN DAN KLG TANDA TANGAN DI MR
CATAT PADA MR INFO YG DSAMPAIKAN

LENGKAPI PENGISIAN FORMAT RUJUKAN SESUAI SOP
LENGKAPI PENGISIAN FORMAT RUJUKAN DG KONDISI SAAT INI

LENGKAPI PENGISIAN FORMAT RUJUKAN DG TINDAKAN/OBAT YG SUDAH
DIBERIKAN
LENGKAPI PENGISIAN FORMAT RUJUKAN DG KEBUTUHAN LAYANAN
MONITORING SELAMA PROSES RUJUKAN DI DOKUMENTASIKAN PADA

FORMAT LEMBARAN ,DIROBAH MENJADI BUKU MONITORING DAN
DISIMPAN DI AMBULAN
RENCANA PELAYANAN KLINIS DIDOKUMENTASIKAN PADA MR SECARA

UTUH SESUAI PEDOMAN LAYANAN
PELAKSANAAN RENCANA PELAYANAN KLINIS DIDOKUMENTASIKAN PADA
MR SECARA UTUH SESUAI SOP
PELAKSANAAN PELAYANAN KLINIS DIDOKUMENTASIKAN PADA MR SECARA
UTUH SESUAI RENCANA LAYANAN
LENGKAPI PENCATATAN LAYANAN KLINIS
PEROBAHAN RENCANA LAYANAN DICATAT SECARA LENGKAP

SEMUA PETUGAS PELAYANAN MEDIS DISIPLIN DENGAN KEWASPADAAN
UNIVERSAL,DILAKUKAN SOSIALISASI LAGI,PDCA
TULIS PADA MR LANGKAH PEMBERIAN CAIRAN IV
LENGKAPI INDIKATOR SESUAI 4 ASPEK LAYANAN KLINIS

(MEDIS,EFISIENSI,KP,KEPUASAN PASIEN )
LENGKAPI INDIKATOR SESUAI 4 ASPEK LAYANAN KLINIS

LENGKAPI MONITORING INDIKATOR SESUAI 4 ASPEK LAYANAN KLINIS

LENGKAPI DATA MONITORING INDIKATOR SESUAI 4 ASPEK LAYANAN KLINIS
(MEDIS,EFISIENSI,KP,KEPUASAN PASIEN )PADA ANALISA
LENGKAPI DATA MONITORING INDIKATOR SESUAI 4 ASPEK LAYANAN KLINIS

(MEDIS,EFISIENSI,KP,KEPUASAN PASIEN )PADA ANALISA DAN TINDAK
LANJUT
DISIPLIN SESUAI SOP
BUAT SOP UNTUK 10 KASUS YG SERING DI UGD DENGAN PENGOBATAN

ALTERNATIF NYA
CATAT DI MR LANGKAH ANASTESI
MONITOR STATUS FISIOLOGIS DICATAT PADA MR
SETIAP MELAKUKAN ANASTESI DICATAT TEKNIK ANASTESI DI MR
BUAT KAJIAN BEDAH MINOR MENERANGKAN LOKASI,LUAS,DAN RENCANA

LAYANAN,LANGKAH BEDAH MINORNYA ,CATAT PADA MR
BUAT ASUHAN PEMBEDAHAN UNTUK KASUS KASUS BEDAH MINOR
DI CATAT DI MR RESIKO,MAMFAAT,KOMPLIKASI,ALTERNATIF BEDAH MINOR PASIEN HARUS MENGETAHUINYA
SOP LENGKAP UNTUK SEMUA KASUS BEDAH MINOR
LAKUKAN MONITOR FAKTOR FISILOGIS,DAN KEBUTUHAN LAIN SESUAI KASUS
KIE PASIEN DITULIS DI MR
BUAT LEAFLET KIE 10 PENYAKIT TERBANYAK DI MASING MASING UNIT

LAYANAN UNTUK MEMUDAHKAN KIE
LAKUKAN EVALUASI MEDIA INFORMASI YG ADA
TAMBAHAN TENAGA GIZI
TERBATAS TENAGA GIZI DAN DAPUR SERTA PENDANAAN
LAKUKAN TERAPI GIZI PADA SEMUA PENYAKIT METABOLIK DAN KRONIS

ATAU SEMUA PENYAKIT YG ADA GGN GIZINYA,DAN TENTUKAN HARINYA ,
1X MINGGU MINIMAL
KERJASAMA TIM LAYANAN TERPADU LEBIH DITINGKATKAN
LAKUKAN MONITORING ASUHAN GIZI UNTUK SEMUA KASUS GIZI
LAKUKAN EVALUASI ASUHAN GIZI
SEMUA SURAT RUJUK BALIK DARI RS DITINDAK LANJUTI DAN DICATAT DI

MR
10 PENYAKIT TERBANYAK UGD DIBUAT SOPNYA KL TDK BISA DILAKUKAN

RUJUKAN DAN YG BISA DILAKUKAN SE MAX KEMAMPUAN YG ADA
CATAT KIE PASIEN RUJUKAN PADA MR
KLG TT PADA MR TENTANG KIE BAHWA KLG PAHAM
LAKUKAN EVALUASI PRIODIK PELAKSANAAN KIE

LAKUKAN EVALUASI PASIEN YG DIRUJUK SESUAI KRITERIA
N SEBELUMNYA DILAKUKAN PELATIHAN
BAB.VIII. Manajemen Penu
Puskesmas Koto Alam

Kab./Kota Agam

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di 10 10
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
5 10
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan 10 10
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang 10 10
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 35 40 87.50%

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan 10 10
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan 10 10
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala 0 10
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan 0 10
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas 10 10
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya 10 10
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri 10 10
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan 5 10
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
5 10
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di 10 10

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah 0 10
sesuai dengan prosedur
Jumlah 70 110 63.64%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil 10 10
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil 0 10
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
EP 3 diukur.
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan 5 10
pasien
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan 10 10
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai 10 10
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari 10 10
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang 10 10
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil 10 10
monitoring
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan 10 10
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen 10 10
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada 10 10
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat 0 10
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label 10 10
secara lengkap dan akurat
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan 10 10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan 10 10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai 10 10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur 10 10
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh 10 10
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 10 10
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan 10 10
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak 10 10
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas 10 10
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 0 10
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 60 70 85.71%

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
10 10
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas 10 10
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
10 10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 10 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium 5 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 5 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru. 5 10
Jumlah 55 70 78.57%
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat 10 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 5 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada 5 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat 10 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 5 10
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium 5 10
kesesuaian peresepan dengan formularium.
5 10
Jumlah 55 80 68.75%

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep 10 10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas 10 10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus 10 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat 10 10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
10 10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur 5 10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika) 10 10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 10 10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat 0 10
Jumlah 75 90 83.33%

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
10 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan 10 10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) 5 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
10 10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah 10 10
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
10 10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
10 10
Jumlah 75 80 93.75%
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat 10 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis 10 10
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
10 10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC 10 10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku 10 10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi 10 10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat. 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
5 10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
10 10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku. 10 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
KRITERIA 8.3.2. SKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
10 10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
10 10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. 10 10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. 10 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
10 10
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan 10 10
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik 10 10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik 10 10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. 10 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 10 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 10 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti 10 10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan 10 10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
10 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan 10 10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan 10 10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut 10 10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan 10 10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia 10 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman 10 10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 10 10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten 10 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. 10 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
10 10
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan. 10 10
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan. 10 10
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. 10 10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. 10 10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. 10 10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan. 10 10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis 10 10
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
10 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
5 10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis 10 10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab 10 10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur 10 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku 10 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
5 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku. 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan 5 10
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 5 10
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
5 10
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab 5 10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran 5 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan 5 10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan 5 10
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan. 5 10
Jumlah 30 60 50.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
5 10
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya 10 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya 0 10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman 10 10
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman 5 10
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi 5 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program 5 10
Jumlah tersebut. 25 40 62.50%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
10 10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan 10 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala 0 10
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
5 10
Jumlah 25 40 62.50%
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas 5 10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya 5 10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin 5 10
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan 5 10
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
5 10
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi. 5 10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan 5 10
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi 5 10
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala 5 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
5 10
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 0 10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut 5 10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 0 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan. 5 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
5 10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
5 10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
0 10
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
0 10
Jumlah 10 40 25.00%
Total Skor 1325

Total EP 1720
CAPAIAN 77.03%
I. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

SK JENIS JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN SOP
PEMERIKSAAN LABORATORIUM,BROSUR PELAYANAN
LABORATORIUM (32)
ADA 1 ORANG PETUGAS LAB ADALAH TENAGA ANALIS LAB ,

JADWAL BUKA LAB PADA JAM KERJA,DILUAR JAM KERJA HANYA
MELAYANI PEMERIKSAAN DG PENGGUNAAN STICK
,KEKURANGAN TENAGA ANALIS
SURAT TUGAS TENAGA LAB SESUAI KRITERIA,DAN

PENDELEGASIAN SUDAH MENDAPATKAN PELATIHAN INTEREN
SURAT TUGAS PETUGAS INTERPRETASI HASIL LAB
SK DAN SOP PERMINTAAN PEMERIKSAAN

,PENERIMAAN/PENGAMBILAN/PENYIMPANAN SPESIMEN,
SOP PEMERIKSAAN LAB,PETUGAS PAHAM
BELUM DILAKUKAN MONITOR BERKALA PELAKSANAAN SOP
SUDAH DILAKUKAN EVALUASI KETEPATAN WAKTU PENYAMPAIAN

HASIL,DIANALISA,RTL,TL
ADA KEBIJAKAN DAN SOP PEMERIKSAAN DILUAR JAM KERJA DAN

DILAKUKAN SESUAI SOP ,PEMERIKSAAN DILUAR JAM KERJA
DIRUJUK KE FASILITAS LAIN
SK DAN SOP PEMERIKSAAN LAB YG BERESIKO TINGGI,PETUGAS
PAHAM
SOP KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA,APD,PETUGAS

MENGERTI,
BUKTI MONITORINGK3 DAN PEMAKAIAN APD,HASIL ,RTL DAN

TL ,BELUM ADA EVALUASI TL
SOP PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN DAN SOP

PENGELOLAAN LIMBAH LAB.BUKTI PELAKSANAAN,PE
NGELOLAAN LIMBAH CAIR KE IPAL DAN LIMBAH PADAT KERJA
SAMA DG PIHAK KE3
SOP PENGELOLAAN REAGEN,PETUGAS PAHAM
BUKTI PEMANTAUAN TERHADAP PENGELOLAAN LIMBAH

LAB,DENGAN PIHAK KE 3 BELUM DILAKUKAN
SK TENTANG WAKTU PENYAMPAIAN HSL PEMERIKSAAN LAB. SK

TENTANG WAKTU PENYAMPAIAN HSL LAB CYTO,15 MENIT (DRH
RUTIN),GD SWAKTU 5 MENIT,
SUDAH DILAKUKAN PENGUKURAN KETEPATAN WAKTU HASIL

PEMERIKSAAN EMERGENCY,SESUAI ADA DOKUMEN
BUKTI EVALUASI WAKTU PENYAMPAIAN HSL LAB
SUDAHDILAKUKAN,BELUM SESUAI KR TERBATAS TENAGA
DOKUMEN PERTEMUAN PEMBAHASAN HASIL LAB KRITIS TTG

PROSEDUR PELAPORAN,PEDOMAN RUJUKAN HASIL LAB
KRITIS,SOP PELAPORAN HASIL LAB KRITIS
DOKUMEN PENETAPAN NILAI AMBANG HASIL LAB KRITIS UNTUK

SETIAP TES ADA
DOKUMEN MENETAPKAN HASIL LAB KRITIS DISAMPAIKAN OLEH
SIAPA KEPADA SIAPA DAN WAKTUNYA
TERCATAT PADA REGISTER LAB DAN MR ,BUKU REGISTER (JAN-

JULI,3 HSL LAB KRITIS,Hb 4,gula darh 488,L 22 rb)
DOKUMEN HASIL MONITORING PENYAMPAIAN HASIL LAB
KRITIS ,SESUAI WAKTUNYA DAN DISAMPAIKAN PADA DOKTER YG
MEMINTA (SESUAI SOP)
SK TENTANG REAGENSIA ESSENSIAL DAN BAHAN LAIN YG HARUS

TERSEDIA, STOCK SAAT ITU,ESSENSIAL (12 MACAM )
BELUM ADA SK TENTANG BUFFER STOCK 1 BLN
SOP PENYIMPANAN DAN DISTRIBUSI REAGENSIA,ADA PEDOMAN

PENYIMPANAN DAN DISTRIBUSI
ADA PANDUAN EVALUASI REAGENSIA DAN ADA DOKUMEN

EVALUASI
BUKTI DILAKUKAN LABELING LENGKAP
SK RENTANG NILAI YG MENJADI RUJUKAN PEMERIKSAAN LAB,
FORMAT LAPORAN LAB MENCANTUMKAN RENTANG NILAI
FORMAT LAPORAN LAB LUAR MENCANTUMKAN RENTANG NILAI
DOKUMEN BUKTI EVALUASI RENTANG NILAI ADA
SK DAN SOP PENGENDALIAN MUTU LAB,PETUGAS MEMAHAMI
DILAKUKAN KALIBRASI (DISTRIBUTOR ALAT)

SUDAH DILAKUKAN KALIBRASI,
SP 3 JAN 018,SYSMEX,HB METER DAN URI ANALIZER OLEH PT

CAKRA MEDIKA UTAMA
ADA PELAKSANAAN PEMANTAPAN MUTU EXTERNAL ,TB KIRIM
BLK PROP
BELUM ADA KERJA SAMA DENGAN LAB LUAR,TAPI KL ADA

KENDALA SPECIMEN DIKIRIM KE LABKESDA
DILAKUKANPEMANTAPAN MUTU INTERNAL,SESUAI
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN

KEAMANAN LAB (KEAMANAN FISIK BANGUNAN,ALAT, LIMBAH
,REAGEN ),KEAMANAN PASIEN (IDENTIFIKASI,SOP),KEAMANAN
PETUGAS (SOP,APD )
PANDUAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS
BELUM ADA INSIDEN,PETUGAS KTUSUK JARUM
SK DAN SOP PENANGANAN DAN PEMBUANGAN BAHAN

BERBAHAYA,IPAL,PADAT (PT BANK SAMPAH INDONESIA ),
ADA IDENTIFIKASI RESIKO DI LAB,BELUM DILAKUKAN ANALISA
ADA SOP PRAKTEK KEAMANAN KESELAMATAN KERJA , BELUM

DILAKUKAN ORIENTASI
BELUM ADA PELATIHAN PETUGAS LAB PEMAKAIAN ALAT,KIMIA

DARAH BELUM DILATIH,TAPI SUDAH MELAKUKAN PEMERIKSAAN
DG BELAJAR SENDIRI
PEDOMAN DAN SOP PENILAIAN,PENGENDALIAN,
PENYEDIAAN,PEMAKAIAN OBAT,BUKTI KEGIATAN ADA PEDOMAN
LAYANAN OBAT,
SOP PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN OBAT,PEMAHAMAN SOP
SK PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN OBAT,TIDAK ADA AA YG

MEMBANTU APOTEKER KL LAGI SAKIT
SK DAN SOP YG MENJAMIN KETERSEDIAAN OBAT ,HASIL
EVALUASI ,TAPI TETAP ADA KEKURANGAN OBAT TDK SESUAI
FORNAS
ADA PENYEDIAAN OBAT UNTUK RAWAT INAP,ADA PENANGGUNG

JAWAB DAN PELAPORAN,DAN TEMPAT PENYIMPANAN DEMIKIAN
JUGA DI UGD
FORMULARIUM OBAT PKM TDK SESUAI DG FORNAS KR ADA

OBAT YG KOSONG
EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT DIBANDINGKAN
FORMULARIUM,HASIL EVALUASI,ANALISA,TL,PCT
SY,ALLUPURINOL,
BUKTI HASIL EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DG

FORMULARIUM ,PEMAKAIAN CORTIKOSTEROID TDK RASIONAL
SK PETUGAS YG BERHAK MEMBERIKAN RESEP,ADA DAN PETUGAS

PAHAM
SK PETUGAS YG BERHAK MENYEDIAKAN OBAT ,ADA DAN
PETUGAS PAHAM
PELATIHAN PETUGAS YG DIBERI WEWENANG KL APOTEKER LAGI

TUGAS LUAR
SK DAN SOP PERESEPAN,,PEMESANAN,PPENGELOLAAN

OBAT,PETUGAS PAHAM
SOP MENJAGA TIDAK TERJADINYA OBAT KADALUARSA
,PELAKSANAAN FIFO DAN FEFO,PENGISIAN KARTU STOCK DAN
KARTU KENDALI,PELABELAN WARNA KOTAK OBAT UNTUK
MENANDAI THN KADALUARSA
DOKUMEN BUKTI PENGAWASAN OBAT OLEH DINKES,HASIL
KEGIATAN,2X PERTAHUN
SK DAN SOP PERESEPAN OBAT PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA
SK DAN SOP PENGGUNAAN OBAT PASIEN RAWAT INAP
DOKUMEN BUKTI PENGENDALIAN OBAT PSIKOTROPIKA DAN

NARKOTIKA,PENYIMPANAN PUNYA LEMARI DG 2 PINTU
ADA SOP PENYIMPANAN OBAT,OBAT DISIMPAN SESUAI SOP
PENYIMPANAN SESUAI SOP,PETUGAS PAHAM SOP
SOP PEMBERIAN OBAT PD PASIEN DAN PELABELAN ,PADA

HALAMAN BELAKANG RESEP BELUM ADA CHECKLIST UNTUK
PEMERIKSAAN RESEP
ADA SOP PEMBERIAN INFORMASI OBAT PD PASIEN ,BUKTI

PELAKSANAAN,DILENGKAPI DENGAN TT PASIEN
ADA BUKTI PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK SAMPING

OBAT
PETUNJUK PENYIMPANAN OBAT DIRUMAH PADA TELUSUR

DITERANGKAN PADA PASIEN
SK DAN SOP PENANGANAN OBAT KADALUARSA,PETUGAS

MENGERTI.
BUKTI PELAKSANAAN PENANGANAN OBAT KADALUARSA DAN

PEMUSNAHAN OLEH DINKES,TAPI MASIH ADA OBAT
KADALUARSA DISIMPAN DI PKM,SEBELUM KADALUARSA
DITAWARKAN KE PKM LAIN
SOP PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT (KTD;ALERGI,STEPHEN
JOHNSON,KIPI) PETUGAS PAHAM
DOKUMENTASI EFEK SAMPING OBAT PD MR,BELUM ADA KASUS
SOP PENCATATAN PEMANTAUAN ,PELAPORAN EFEK SAMPING

OBAT ,DICATAT PADA BUKU KUSUS ,SAMPAI SAAT INI BELUM ADA
KEJADIAN
BELUM ADA KEJADIAN
SOP IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN

OBAT DAN KNC
ADA KASUS KNC DAN DILPORKAN TEPAT WAKTU DAN DITINDAK

LANJUT SEHINGGA BELUM SEMPAT DIKONSUMSI
SK PENANGGUNG JAWAB TINDAK LANJUT PELAPORAN
DILAKUKAN FMEA CUMA BELUM LENGKAP
ADA SK DAN SOP PENYEDIAAN OBAT EMEGENCY DI UNIT

KERJA,BUKTI PD UNIT KERJA,UGD,PONED ,TAPI BELUM
DISIAPKAN PADA BIDAN DESA YG MAU KE POSYANDU DIMANA
MELAKUKAN IMM
SK DAN SOP PENYIMPANAN OBAT EMERGENCY DI UNIT KERJA
SOP MONITORING OBAT EMERGENCY DI UNIT KERJA,HASIL

MONITORING TIAP BULAN DILAKUKAN APOTEKER
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
SK TENTANG STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN

TERMINOLOGI
STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI

YG DISUSUN PUSKESMAS (144 PENYAKIT DARI BPJS )
PEMBAKUAN SINGKATAN YG DIGUNAKAN ,PETUGAS PUSKES

BELUM SEMUA PAHAM
SK DAN SOP AKSES TERHADAP MR
PELAKSANAAN AKSES MR SESUAI TUGAS DAN TANGGUNG

JAWAB
DILAKSANAKAN SESUAI SOP
KERAHASIAAN DAN KEAMANAN INFORMASI DIPERTIMBANGKAN

DALAM PEMBERIAN HAK AKSES
SK PELAYANAN MR DAN METODE IDENTIFIKASI YG BAKU,MR

DALAM BENTUK FF
PELAYANAN MR MEMUAT TENTANG SISTEM

PENGKODEAN,PENYIMPANAN,DAN DOKUMENTASI PELAYANAN
PASIEN,LEMBARAN MR MUDAH UNTUK HILANG KR BENTUK
LEMBARAN TDK TERIKAT
PELAYANAN MR MEMUAT TENTANG MASA RETENSI 2THN,2 THN
IN AKTIF DAN DIMUSNAHKAN ,AMBIL RESUM MEDIS DAN
SIMPAN SBG DOKUMEN,PETUGAS PAHAM SBAGIAN
SK TENTANG ISI (SOAP)MR,MR TIDAK DIISI LENGKAP DARI

SEMUA TELUSUR
BELUM DILAKUKAN PENILAIAN KELENGKAPAN MR
SOP KERAHASIAAN MR.MR BENTUKNYA LEMBARAN TIDAK

MENJAMIN UNTUK TDK HILANG LEMBARANNYA
SK DAN SOP PEMANTAUAN,PEMELIHARAAN, PERBAIKAN

SARANA DAN ALAT,MASIH KURANG .IPAL ,LINGKUNGAN MASIH
PERLU PENATAAN LAGI,ALIRAN AIR LINGKUNGAN .ALAT YG
STANDAR MASIH ADA YG KURANG
BUKTI PEMANTAUAN,PEMELIHARAAN,INSTALASI
AIR,LISTRIK,GAS,TIAP HARI ,HASIL MONITORING BELUM
LENGKAP
SOP BILA TERJADI KEBAKARAN,ADA APAR,PELATIHAN

PEMAKAIAN APAR
SK DAN SOP PEMANTAUAN,PEMELIHARAAN, PERBAIKAN
,ADA.PETUGAS PAHAM .
KESESUAIAN DG JADWAL RENCANA PEMELIHARAAN BELUM
SEMUA
DOKUMENTASI KEGIATAN,BELUM SEMUA KEGIATAN

LINGKUNGAN
SK DAN SOP INVENTARISASI PENGELOLAAN,PENYIM PANAN,DAN

PENGGUNAAN BAHAN BERBAHAYA.PENYIMPANAN BAHAN
BERBAHAYA TDK TERKUNCI
SK DAN SOP PENGENDALIAN DAN PEMBUANGAN LIMBAH
BERBAHAYA,LIMBAH CAIR MASUK IPAL,LIMBAH PADAT DIAMBIL
PIHAK KE 3
BELUM DILAKUKAN PEMANTAUAN PENGUMPULAN LIMBAH

PADAT OLEH OB DAN PENYIMPANAN SEBELUM DIAMBIL PIHAK
KE 3
BUKTI PENANGANAN, PEMBUANGAN LIMBAH

BERBAHAYA,BELUM DILAKUKAN EVALUASI TERHADAP SOP
LIMBAH MEDIK
RENCANA PROGRAM KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK

PUSKESMAS,ADA SATPAM DAN CCTV
SK PENANGGUNG PENGELOLAAN LINGKUNGAN FISIK
PUSKESMAS,PENANGGUNG JAWAB BELUM ADA PELATIHAN
RENCANA MELIPUTI,PERENCANAAN,PELAKSANAAN ,
,PEMANTAUAN,EVALUASI ,TENAGA BELUM DILATIH SCARA RESMI
MONITORING DAN TL,ADA DOKUMENTASI,BELUM LENGKAP
ADA SK DAN SOP PEMISAHAN ALAT BERSIH DAN KOTOR,ALAT YG

MEMERLUKAN STERILISASI,ALAT YG MEMERLUKAN
PERAWATAN,PETUGAS PAHAM
ADA SOP STERILISASI ,PETUGAS PAHAM
PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN SOP,BELUM DILAKUKAN
SOP TENTANG PENANGANAN BANTUAN PERALATAN ADA,TAPI

TDK DILAKUKAN TEST FUNGSI ,
DAFTAR INVENTARIS ALAT DI PUSKESMAS,MASIH KURANG
SK PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN ALAT DAN BELUM

DILAKUKAN KALIBRASI ALAT MEDIK,ADA USULAN UNTUK
SELANJUTNYA
SOP KONTROL PERALATAN,TESTING,PERAWATAN RUTIN,

SEBAGIAN SUDAH ADA JADWAL RUTIN
DOKUMENTASI PEMANTAUAN BELUM SEMUA
SOP PENGGANTIAN DAN PERBAIKAN ALAT YG RUSAK
POLA KETENAGAAN,KOMPETENSI,STR,SIP,SERTIFIKAT
PELATIHAN,MASIH BELUM CUKUP
SOP PENILAIAN KUALIFIKASI TENAGA DAN PENETAPAN

KEWENANGAN,MASIH KURANG
SOP KREDENSIAL,TIM KREDENSIAL,BELUM SEMUA TENAGA

MEDIK SESUAI KEBUTUHAN
PEMETAAN KOMPETENSI,RENCANA PENINGKATAN,BUKTI
PELATIHAN,MASIH KURANG
SOP PENILAIAN KINERJA PETUGAS LAYANAN KLINIS,EVALUASI

DILAKUKAN BELUM LENGKAP
ADA EVALUASI TAPI BELUM LENGKAP,SEHINGGA ADA USULAN

UNTUK PELATIHAN SDM DAN ALASAN ATAU PEMBAHASANNYA
SK TENTANG KETERLIBATAN PELAYANAN KLINIS DALAM

PENINGKATAN MUTU,TAPI BELUM SEMUA MEMAHAMINYA
TIDAK TERLIHAT PENGUMUMAN TENTANG INFO PENDIDIKAN
ATAU PELATIHAN
BENTUK DUKUNGAN MANAJEMEN DALAM PENDIDIKAN

,PELATIHAN,MENGIZINKAN UNTUK PELATIHAN DAN ADA JUGA
USULAN TAPI BELUM SEMUA
EVALUASI PENERAPAN HASIL PELATIHAN BELUM DILAKUKAN
DOKUMENTASI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KURANG LENGKAP
ADA URAIAN TUGAS PETUGAS PEMBERI LAYANAN KLINIS DAN

WEWENANG,TAPI PETUGAS BELUM SEMUA PAHAM
SK PEMBERIAN KEWENANGAN BILA PETUGAS TDK MEMENUHI

PERSARATAN, BELUM DILAKUKAN PELATIHAN UNTUK
PELAYANAN MR,PETUGAS BP,PENGAMBILAN SAMPAH PADAT
MEDIK,UNTUK OBAT DAN LAB SUDAH DILAKUKAN PELATIHAN
INTEREN
BELUM DILAKUKAN EVALUASI PENGETAHUAN DAN

KETERAMPILAN PETUGAS YG DIBERI KEWENANGAN
BELUM DILAKUKAN EVALUASI URAIAN TUGAS,TL

REKOMENDASI
USULAN TENAGA ANALIS 1 ORG
LAKUKAN MONITOR PELAKSANAAN SOP
TAMBAHAN TENAGA ANALIS

DILAKUKAN ANALISA LENGKAP MONITORING PELAKSANAAN PROSEDUR
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
LAKUKAN PEMANTAUAN PEMBUANGAN LIMBAH PADAT DG PIHAK KE 3
TAMBAH TENAGA ANALIS

USULKAN KALIBRASI KE DINKES
LAKUKAN PEMANTAPAN MUTU EXTERNA
LAKUKAN FMEA SOP
LAKUKAN ANALISA RESIKO YG MUNGKIN TERJADI
LAKUKAN ORIENTASI KESELAMATAN KERJA LAB
LAKUKAN PELATIHAN TENAGA LAB UNTUK PEMERIKSAAN KIMIA DARAH

TAMBAH TENAGA ASISTEN APOTEKER
SK DAN SOP MENJAMIN KETERSEDIAAN OBAT HARUS DIDUKUNG DINKES

MEMENUHI KEBUTUHAN OBAT DASAR SESUAI FORNAS
PENUHI KEKURANGAN OBAT YG KOSONG
SUDAH DILAKUKAN EVALUASI DAN TL ,PERMINTAAN KE DINKES .DINKES

HARUS MENINDAK LANJUTI KEKURANGAN OBAT DI PKM
LAKUKAN PELATIHAN PEMAKAIAN OBAT RASIONAL,PERHATIAN

TERHADAP PEMAKAIAN CORTIKOSTEROID LEBIH SELEKTIF
DINKES MENINDAK LANJUTI HASIL PENGAWASAN ,SEHINGGA TIDAK ADA
OBAT KOSONG DALAM WAKTU YG LAMA
PEMBERIAN OBAT DOSIS ANAK PER BERAT BADAN.SERTA PERLU

DIPERHATIKAN LAGI PEMBERIAN OBAT GOLONGAN CORTIKISTEROID
DIBELAKANG RESEP ADA CHECKLIST UNTUK KP
DILENGKAPI DENGAN MONITOR EFEK SAMPING OBAT DENGAN

MENELFON PASIEN UNTUK MENANYAKAN KEADAAN PASIEN PADA
PEMAKAIAN OBAT YG BELUM PERNAH DIPAKE ATAU OBAT YG SERING
MENIMBULKAN ALERGI
LENGKAPI DENGAN KANTONG PERINGATAN OBAT KADALUARSA
MUSNAHKAN OBAT KADALUARSA ,JANGAN DISIMPAN DI PKM

LAKUKAN FMEA
LENGKAPI FMEA ,MULAI DARI PEMBENTUKAN TIM SAMPAI ANALISA DAN

SOP YG BARU
BP GIGI JUGA DISIAPKAN OBAT EMERGENCY,AMBULANCE,UNTUK BIDAN

DESA SIAPKAN DI AMBULANCE,UNTUK DIBAWA KE POSYANDU
DI SOSIALISASIKAN LAGI TENTANGSINGKATAN YG BAKU DALAM
KLASIFIKASI DIAGNOSIS
MR DALAM BENTUK BUKU ATAU TERIKAT PADA SNELLHECHTR

PELATIHAN MR BUAT PETUGAS,EVALUASI MR YG ADA KR JUMLAH SUDAH
MENCAPAI 2X LIPAT DARI JUMLAH KK SASARAN
LENGKAPI ISI MR,SOAP,RENCANA LAYANAN,LAYANAN,KIE ,RUJUKAN

INTERNAL LAYANAN TERPADU,KEIKUT SERTAAN PASIEN DALAM RENCANA
LAYANAN
LAKUKAN PERTEMUAN MEMBAHAS PENGISIAN MR,
BENTUK MR DIUSAHAKAN "TERIKAT" ATAU DALAM BENTUK BUKU
PENUHI KEBUTUHAN STANDAR ALAT,LINGKUNGAN DITATA DENGAN

TANAMAN HERBAL SESUAI PROGRAM BATRA DITINGKATKAN .
LAKUKAN EVALUASI DARI HASIL MONITORING DAN RENCANA TINDAK

LANJUT ,DAN PELAKSANAAN DI DOKUMENTASIKAN
LATIHAN UNTUK SEMUA STAF
USAHAKAN PEMELIHARAAN ALAT SESUAI RENCANA
LAKUKAN DOKUMENTASI SEMUA KEG PERBAIKAN LINGKUNGAN,

USAHAKAN LINGKUNGAN PKM HIJAU DENGAN TANAMAN OBAT SESUAI
PROGRAM BATRA
BAHAN BERBAHAYA DISIMPAN PADA LEMARI TERKUNCI

LAKUKAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI,DENGAN JADWAL,HASIL,RTL,TL
LAKUKAN EVALUASI SOP LIMBAH MEDIK
PELATIHAN PENANGGUNG JAWAB LINGKUNGAN PKM
PELATIHAN PETUGAS PENGELOLAAN LINGKUNGAN
DILENGKAPI EVALUASI HASIL MONITORING LINGKUNGAN,JUGA

PEMBUANGAN LIMBAH CAIR MEDIK
LAKUKAN PEMANTAUAN
LAKUKAN TEST FUNGSI ALAT

PENUHI KEBUTUHAN ALAT MEDIK SESUAI STANDAR,DINKES MEMENUHI
KEBUTUHAN ALAT PKM
LAKUKAN KALIBRASI
LAKUKAN PERAWATAN ALAT SESUAI SEHARUSNYA DENGAN JADWAL DAN

MONITORING
HASIL MONITORING DI DOKUMENTASIKAN UNTUK EVALUASI
DINKES PERLU MEMPERHATIKAN KEBUTUHAN ALATPKM
TAMBAH TENAGA YG MASIH KURANG ,DINKES MEMENUHI KEKURA

NGAN TENAGA PROFESIONAL SESUAI KEBUTUHAN
LAKUKAN PELATIHAN UNTUK MENUTUPI KEKURANGAN TENAGA

SEMENTARA,SEBELUM PELIMPAHAN WEWENANG
RENCANAKAN PELATIHAN UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PELAYANAN
LAKUKAN PELATIHAN INTERN SEBELUM ADA PELATIHAN RESMI
LENGKAPI ANALISA KINERJA LAYANAN KLINIS,SESUAI TUPOKSI KLINISNYA

TIAP TAHUN
LENGKAPI ANALISA KINERJA DENGAN PEMBAHASAN DAN USULAN

PELATIHAN ATAU PENDIDIKAN
PEMAHAMAN SK KETERLIBATAN LAYANAN KLINIS DALAM PENINGKATAN

MUTU
DIUSAHAKAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN UNTUK SEMUA SDM SESUAI
KEBUTUHAN PELAYANAN
PERLU DIANGGARKAN UNTUK PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
LAKUKAN EVALUASI UNTUK PETUGAS SESUDAH PELATIHAN DG

SOSIALISASI DAN PEMAHAMAN
DOKUMENTASI LEBIH LENGKAP DENGAN MATERI,JADWAL,
SETIAP ORANG MENGETAHUI URAIAN TUGASNYA DAN PAHAM,LAKUKAN

EVALUASI TERHADAP URAIAN TUGAS MINIMAL 1X THN UNTUK
PENUGASAN THN BERIKUTNYA
PEMBERIAN KEWENANGAN BILA PETUGAS TDK MEMENUHI

PERSARATAN,SEBELUM DIBERIKAN WEWENANG DILAKUKAN DULU UJI
KOMPETENSI SESUAI TUGAS, KEMUDIAN PELATIHAN DAN SURAT TUGAS
LAKUKAN PENILAIAN TERHADAP TUGAS PELIMPAHAN WEWENANG
LAKUKAN EVALUASI URAIAN TUGAS DAN TL

katan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas Koto Alam

Kab./Kota Agam

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien. 5 10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis. 5 10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala. 5
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. 5 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
0 10
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. 5 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut. 5 10
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti. 5 10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 0 10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
0 10
Jumlah 35 90

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
5 10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis 5 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
5 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien. 5 10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
5 10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
5 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan 0 10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
0 10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis 0 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki 0 10
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas 0 10
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana 0 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis 0 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan 5 10
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas 5 10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
10 10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis 10 10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur 5 10
Jumlah 35 50

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
5 10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
5 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
5 10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran 5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
5 10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
5 10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
5 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
5 10
pasien didokumentasikan 5 10
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
5 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
5 10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik 5 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim 5 10
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
5 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien 5 10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
5 10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu 5 10
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya 5 10
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan 5 10
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
5 10
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 5 10
Jumlah 40 80

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien 5 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan 5 10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan. 0 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 5 10
Jumlah 15 40

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien 10 10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
0 10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0 10
Jumlah 10 40
Total Skor 235
Total EP 570
CAPAIAN
FAKTA DAN ANALISIS
SK TENTANG KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN
MUTU.Pada dokumen tidak semua unit layanan klinis
melakukan identifikasi,dan memahami SK (JAN 017)
INDIKATOR MUTU KLINIS(aspek medis,efisiensi

layanan,keselamatan pasien,kepuasan pasien) BELUM
MENCAKUP SEMUA ASPEK/SEMUA UNIT LAYANAN
HASIL PENGUMPULAN DATA,BELUM LENGKAP UNTUK SEMUA

ASPEK , RENCANA BERKALA PENGUMPULAN DATA ADA TAPI
BLM LENGKAP
EVALUASI DAN TL SUDAH DILAKUKAN TAPI BELUM LENGKAP KR

DATA BELUM LENGKAP
IDENTIFIKASI RESIKO DICATAT KL ADA KASUS TAPI BELUM ADA

IDENTIFIKASI RESIKO PADA TIAP TEMPAT YG KEMUNGKINAN
TERJADI
SK DAN SOP PENANGANAN KTD,KTC,KPC,KNC, TAPI BELUM

SEMUA PAHAM
TERJADI SALAH PEMBERIAN OBAT ,TAPI SEGERA DIKETAHUI
ADA PANDUAN MANAJEMEN RESIKO KLINIS.BELUM DILAKUKAN

MANAJEMEN RESIKO KLINIS DG FMEA
BELUM DILAKUKAN ANALISA RESIKO
BELUM ADA HASIL ANALISA
38.89%
BUKTI DILAKUKAN EVALUASI PERILAKU,TAPI BELUM DILAKUKAN
PDCA CYCLE NYA
PELAKSANAAN BUDAYA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

BELUM PD SEMUA TEMPAT PELAYANAN
BUKTI PERAN AKTIF TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN

MUTU PELAYANAN PENYUSUNAN INDIKATOR KINERJA
,INDIKATOR PERILAKU ,KETERLIBATAN TENAGA KLINIS ADA
DOKUMENTASINYA,TAPI BELUM SEMUA PAHAM
50.00%
RENCANA PENINGKATAN MUTU DAN KP DG KEJELASAN

ALOKASI DAN KEPASTIAN KETERSEDIAAN SUMBER DAYA
PROFESI MASIH KURANG
ADA PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KP,BUKTI

RENCANA,PELAKSANAAAN,PADA DOKUMEN KETERLIBATAN
TENAGA KLINIS UNIT BELUM SEMUA
BUKTI MONITORING ,EVALUASI,SEBAGIAN
50.00%
IDENTIFIKASI PELAYANAN PRIORITAS,KRITERIA(high

risk,volume,cost,frekwensi,pola penyakit,kelompok
sasaran)BELUM DIPRIORITASKAN
DOKUMENTASI PENGGALANGAN KOMITMEN PENINGKATAN

MUTU,SOSIALISASI PENINGKATAN MUTU SECARA
PERIODIK,KOMITMEN DENGAN LINTAS SEKTOR TENTUKAN
PERAN MASING MASING LINSEK DALAM PENINGKATAN MUTU
PEMAHAMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

BELUM PADA SEMUA TENAGA KLINIS
BUKTI KETERLIBATAN KA PKM DAN TENAGA KLINIS PENETAPAN

LAYANAN PRIORITAS,
BELUM LENGKAP PERENCANAAN PELAYANAN PRIORITAS,

PELATIHAN TENAGA PENDAFTARAN TENTANG SIMPUS BELUM
SESUAI DG FASILITAS YG ADA
BUKTI MONOTORING PERBAIKAN PELAYANAN ADA TAPI BELUM
SEMUA UNIT LAYANAN,5
UUNIT(UGD,LOKET,LAB,APOTIK,SARANA)
EVALUASI SUDAH DILAKUKAN TAPI BELUM SEMUA UNIT

LAYANAN
0.00%
ADA PANDUAN PRAKTEK KLINIS,SOP LAYANAN KLINIS.

,PETUGAS SEBAGIAN PAHAM
SEMUA SOP LAYANAN KLINIS MENGACU PADA REFERENSI

KEMENKES DAN BELUM ADA PEMBAHASAN SOP
SK TENTANG PENETAPAN DOKUMEN EXTERNAL YG MENJADI
ACUAN DALAM PELAYANAN KLINIS,SUDAH ADA TAPI BELUM
SOP TENTANG PROSEDUR PENYUSUNAN SOP LAYANAN KLINIS
DOKUMENTASI PROSES PENYUSUNAN PANDUAN PRAKTEK

KLINIS DAN SOP LAYANAN KLINIS,
70.00%
SK INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS(aspek medis,efisiensi

pelayanan,keslamatan pasien ,kepuasan pasien )BELUM PADA
SEMUA UNIT LAYANAN
SK TENTANG SASARAN KP(kesalahan identifikasi,komunikasi

efektif, pemberian obat,prosedurlayanan tindakan medik
keperawatan,resiko infeksi,pasien jatuh )BELUM MENCAKUP
SEMUA UNIT DAN ASPEK
BUKTI PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS,9penilaian

pasien,pelayanan penunjang dx,penggunaaan anti
biotk,pengendalian infeksi no sokomial,BUKTI
EVALUASI,MONITORING,TL,BELUM LENGKAP
BUKTI PENGUKURAN PENGUKURAN KP,BUKTI

EVALUASI,MONITORING,TL,BELUM LENGKAP
50.00%
PROSES PENETAPAN TARGET MUTU LAYANAN KLINIS DA

KP,BELUM MENCAKUP 4 ASPEK INDIKATOR MUTU
PENETAPAN TARGET YG RASIONAL BERDASARKAN
PERTIMBANGAN SDM,ALAT,SARANA ,DANA,YG ADA,BELUM
LENGKAP
PROSES MELIBATKAN TENAGA KLINIS PROFESI YG ADA,

DOKUMEN TIDAK MENCANTUMKAN KETERLIBATAN TENEGA
KLINIS TERKAIT
50.00%
BUKTI PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS DAN KP

SECARA PERIODIK TIAP BULAN,BELUM LENGKAP
BUKTI DOKUMENTASI PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN

KLINIS DAN KP ,ADA,BELUM LENGKAP
BUKTI ANALISA,RENCANA PENINGKATAN MUTU DAN KP

,,LANGKAH PERBAIKAN MUTU
50.00%
SK PENINGKATAN MUTU PKM DAN KP DG URAIAN TUGAS YG

JELAS,TAPI PETUGAS TIDAK PAHAM SEBAGIAN BESAR
ada SK PEMBENTUKAN TIM MUTU PKM,BELUM BERFUNGSI

DENGAN BAIK
PEMAHAMAN URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

MASING MASING,SEBAGIAN PAHAM
ADA RENCANA PENINGKATAN MUTU DAN KP DAN
DILAKSANAKAN BELUM SESUAI RENCANA
HASIL ANALISIS DATA MONITORING ,REKOMENDASI DAN

KESIMPULAN,BELUM LENGKAP
BUKTI ANALISA PENYEBAB MASALAH DAN HAMBATAN PD

LAYANAN KLINIS DAN KP
RENCANA PERBAIKAN MUTU PADA PEDOMAN MUTU PKM
BELUM LENGKAP
RENCANA PERBAIKAN MUTU DISUSUN DG PERTIMBANGAN
PELUANG KEBERHASILAN DAN KETERSEDIAAN SUMBER
DAYA,,DILENGKAPI
ADA PENANGGUNG JAWAB DARI PROGRAM PERBAIKAN MU

TU,TAPI BELUM MENGERTI SECARA MENYELURUH
SK PETUGAS YG BERKEWAJIBAN MELAKUKAN PEMANTAUAN

PELAKSANAAN KEGIATAN,BELUM SEPENUHNYA
BELUM ADA TINDAK LANJUT TERHADAP HSL PEMANTAUAN

PENINGKATAN MUTU DAN KP
50.00%
BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN

KP,BELUM MEMENUHI 4 ASPEK MUTU DAN TDK SEMUA UNIT
LAYANAN,
BUKTI EVALUASI INDIKATOR LAYANAN KLINIS DAN KP,BELUM 4

ASPEK MUTU DAN UNIT LAYANAN
BELUM DILAKUKAN PERBAIKAN SOP
DOKUMENTASI KEGIATAN ADA SEBAGIAN
37.50%
SK DAN SOP PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL PENINGKATAN

MUTU DAN KP
DOKUMEN LAPORAN PENINGKATAN LAYANAN KLINIS DAN KP

DILENGKAPI DENGAN 4 ASPEK TSB,BELUM SEMUA PETUGAS
LAYANAN KLINIK PAHAM , LAPORAN BELUM DIBUAT SESUAI
TAHAP EVALUASI 6 BLN ATAU 1 THN
HASIL EVALUASI DAN TL TERHADAP PELAKSANAAN SOSIALISASI

DAN KOMUNIKASI PROSES DAN HASIL PENINGKATAN MUTU
DAN KP BELUM DILAKUKAN
DOKUMEN PELAPORAN KEGIATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN

KP DISAMPAIKAN KE DINKES
25.00%
41.23%
REKOMENDASI
LAKUKAN IDENTIFIKASI MUTU LAYANAN KLINIS SECARA TIM DAN
DIBICARAKAN,DI DOKUMENTASIKAN PERAN TIAP TENAGA KLINIS DAN
ANALISA PADA SEMUA UNIT LAYANAN
LENGKAPI INDIKATOR SESUAI 4 ASPEK INDIKATOR MUTU KLINIS.

(MEDIS,EFISIENSI,KESELAMATAN /KEPUASAN PASIEN),DAN SEMUA UNIT
LAYANAN
LENGKAPI DATA SESUAI 4 ASPEK DAN BERKALA TIAP BULAN
LAKUKAN EVALUASI DENGAN INDIKATOR YG LBH LENGKAP MENCAKUP 4

ASPEK DAN SEMUA UNIT LAYANAN
LAKUKAN IDENTIFIKASI KEMUNGKINAN RESIKO SUPAYA DAPAT DILAKUKAN

PENCEGAHAN
PAHAMI SOP DAN SK DAN ADA REGISTER IDENTIFIKASI RESIKO TIAP UNIT
LAYANAN
LAKUKAN FMEA
LAKUKAN MANAJEMEN RESIKO FMEA,PADA SOP FARMASI
ANALISA RESIKO FMEA UNTUK MEMINIMALKAN TERJADI RESIKO
LAKUKAN ANALISA DAN PDCA CYCLE

LAKUKAN EVALUASI PERILAKU PADA PERILAKU PELAYANAN
(PETUGAS),PERILAKU SISTIM PELAYANAN (KEPATUHAN TERHADAP
SOP,KEWASPADAAN UNIVERSAL ) DENGAN PDCA CYCLE
PELAKSANAAN BUDAYA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PD SEMUA

TEMPAT PELAYANAN
SOSIALISASI KETERLIBATAN TENAGA KLINIS BERULANG SEMUA UNIT LAYANAN

SEHINGGA SEMUA PAHAM DAN MENGERTI
PENAMBAHAN SDM YG DIBUTUHKAN , ANALISA KETENAGAAN DILENGKAPI

SESUAI KEBUTUHAN (AA,ANALIS,MR)
LENGKAPI PERENCANAAN PELAYANAN DALAM PENINGKATAN MUTU

LAYANAN KLINIS DAN KP,DG WAKTU YG JELAS ,PENDANAAN ,JENIS KEGIATAN
DAN JUGA RENCANA PELATIHAN UNTUK PENDELEGASIAN KL TENAGA YG
DIBUTUHKAN BLM ADA
LAKUKAN EVALUASIPROGRAM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KP

SECARA MENYELURUH PADA SEMUA UNIT LAYANAN SESUAI DG RENCANA
PROGRAM
LAKUKAN FMEA PENDAFTARAN DILENGKAPI,SEHINGGA ADA SOP BARU YG

LBH BAIK
DOKUMENTASIKAN KOMITMEN DAN PERAN MASING MASING DALAM

MENINGKATKAN MUTU LAYANAN KLINIS JUGA DEMIKIAN DG LINSEK
MOTIVASI DISIPLIN MUTU UNTUK SEMUA
LAKUKAN PELATIHAN INTEREN TENAGA PENDAFTARAN TENTANG SIMPUS

SEHINGGA DAPAT FUNGSI YG OPTIMAL
LAKUKAN MONITORING UNTUK SEMUA UNIT LAYANAN KLINIS MULAI
PENDAFTARAN SAMPAI AMBULANCE(KELENGKAPAN ALAT,PENCATATAN,
KEBERSIHAN,KELAYAKAN KENDR )
EVALUASI SEMUA UNIT LAYANAN
,SOP INI HARUS DIPAHAMI SEMUA PETUGAS UNIT LAYANAN
LAKUKAN PEMBAHASAN SOP UNTUK DIPAHAMI
DOKUMENTASI KEGIATAN ,DISKUSI,NOTULEN ,DENGAN TGLNYA JELAS
SEMUA UNIT LAYANAN MENGAJUKAN INDIKATOR SESUAI 4 ASPEK LAYANAN

KLINIS
LENGKAPI SASARAN KP PADA SEMUA UNIT LAYANAN DIPERHATIKAN
INDIKATOR MUTU DILENGKAPI
DILENGKAPI SESUAI INDIKATOR MUTU (DIPERBAIKI)
LENGKAPI INDIKATOR MUTU 4 ASPEK

LENGKAPI INDIKATOR MUTU 4 ASPEK .....TARGET MUTU SESUAI ITU DAN
DISESUAIKAN DG ALAT ,SARANA,DANA
SETIAP TENAGA KLINIS UNIT PELAYANAN USULNYA DIDOKUMENTASIKAN DAN

SEMUA PAHAM
DATA MUTU MENCAKUP 4 ASPEK,DILENGKAPI
DOKUMENTASI DILENGKAPI
ANALISA DILENGKAPI
PETUGAS HARUS PAHAM DAN MENGERTI
TIM HARUS KOMPAK DAN PAHAM
TIM UKP PAHAM SECARA MENYELURUH APA TUGAS MASING
RENCANA DIPERBAIKI SESUAI ANALISA DAN DILAKSANAKAN SESUAI

RENCANA PERBAIKAN
LENGKAPI ANALISA SESUAI INDIKATOR LAYANAN YG DIPERBAIKI
ANALISA LAKUKAN SECARA LENGKAP
LENGKAPI PERENCANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KP PKM

PERBAIKAN MUTU DAN KP TIAP UNIT LAYANAN
SOSIALISASI PENINGKATAN MUTU DENGAN WORKSHOP
PEMANTAUAN MENYELURUH
ANALISA LENGKAPI DENGAN RENCANA DAN TINDAK LANJUT
PENINGKATAN MUTU MENCAKUP 4 ASPEK PADA SEMUA UNIT LAYANAN
LAKUKAN EVALUASI PENINGKATAN MUTU MENCAKUP 4 ASPEK DAN UNIT

LAYANAN
ANALISA SOP DAN PERBAIKAN
DOKUMENTASI KAN SELURUH UPAYA PERBAIKAN MUTU DAN KP
MUTU LAYANAN DALAM 4 ASPEK,DISOSIALISASIKAN,DAN EVALUASI PETUGAS

PAHAM HAL TSB,LAPORAN DIBUAT PER 6 BLN ATAU THN,(DENGAN EVALUASI
TIAP BULAN ,PDCA)
EVALUASI PELAKSANAAN SOSIALISASI HASIL KEGIATAN PENINGKATAN MUTU

YG AKAN DIPERBAIKI
LAPORKAN KE DINKES MULAI DARI AWAL SAMPAI CAPAIAN TENGAH TAHUN

DAN AKIR TAHUN
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 #REF! #REF!
2 #REF! #REF!
3 #REF! #REF!
4 #REF! #REF!
5 #REF! #REF!
6 #REF! 290
7 915 1510
8 1325 1720
9 235 570
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas
Koto Alam
Agam
3-7 Se 2017
dr RITA NOVIA
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
60.60%
77.03%
41.23%
#REF!

Scoring Hasil Survei PKM Koto Alam

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Scoring Hasil Survei PKM Koto Alam

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Koto Alam

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan 5 10

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.7.2. SKOR Maksimal

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat 0 10

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan 0 10

Total Skor 915

PETUGAS PAHAM DAN MELAKSANAKAN SOP PENDAFTARAN,

BELUM SEMUA PASIEN MENGETAHUI CARA PENDAFTARAN DAN

ADA SURVEI KEPUASAN PELANGGAN,,SMS CENTER,ADA KOTAK

ADA DOKUMEN RENCANA TINDAK LANJUT DAN TL SEBAGIAN

IDENTITAS PASIEN,KTP,(NAMA,KK,ALAMAT),KARTU KUNJUNGAN

ADA MEDIA INFORMASI BERUPA PAPAN PENGUMUMAN

BELUM ADA EVALUASI PEMBERIAN INFO OLEH PETUGAS

SOP PENYAMPAIAN INFORMASI LAIN TTG SARANA PELAYAN

PADA SAAT TELUSUR PETUGAS MENJAWAB PERTANYAAN

ADA MOU DG TEMPAT RUJUKAN DG 5 RS.

BELUM SEMUA PETUGAS PAHAM TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN

PETUGAS PENDAFTARAN ADA SK KA PKM,BELUM ADA SERTIFIKAT

SK KA PKM TERCANTUM KRITERIA PETUGAS

SEMUA PETUGAS MELAKUKAN PENDAFTARAN DENGAN RAMAH

PETUGAS MELAKUKAN KOORDINASI DENGAN UNIT SESUAI

ADA MEDIA TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN TAPI TULISAN

BELUM ADA ALUR PELAYANAN KLINIS,ADA SOP ALUR PELAYANAN

TIDAK SEMUA PASIEN TELUSUR MENGETAHUI ALUR PELAYANAN

ADA JENIS PELAYANAN DAN JADWAL