HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA (HPK)

TIDA
URAIAN PENILAIAN HPK ADA
K ADA
KETERANGAN

RS Menerapkan Proses yang Mendukung Hak Pasien dan

Standar 1 Keluarga

1 Panduan Hak dan Kewajiban Pasien dam Keluarga

EP 1 RS memiliki Regulasi Hak Pasien dan Keluarga
2 Butir Bab III pada Panduan Etika dan Hukum RS

RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) identifikasi pasien

Form General Concent, Form penunjukan kewenangan penerima
EP 2 berhak menentukan siapa yang diinginkan untuk berpartisipasi 1
informasi
dalam pengambilan keputusan terkait perawatannya -

RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti pasien

berhak untuk memutuskan apakah mereka ingin keluarga ikut
EP 3 1 Form penunjukan kewenangan penerima informasi
terlibat dan sejauh mana keluarga akan terlibat dalam perawatan,
informasi perawatan, dan dalam keadaan apa

RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa

EP 4 semua staff telah dilatih tentang peran serta dalam mendukung
hak pasien dan keluarga selama perawatan

Standar 1.1 RS Berupaya Mengurangi Hambatan Fisik, Bahasa, Budaya,

dll dalam Memberikan Layanan

RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) identifikasi
EP 1 hambatan pasien dalam mendapatkan akses, proses penerimaan
dan pelayanan, serta upaya RS mengurangi hambatan tersebut
√ -
RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa
EP 2 informasi terkait aspek dan tata laksana medis diberikan dengan
cara dan bahasa yang mudah dipahami
1 Panduan Pemberian Informasi dalam Pelayanan
2 SPO Pemberian Informasi dan Edukasi dalam Pelayanan
3 Form General Concent : 1. Hak dan Kewajiban Sebagai Pasien
Form Pemberian Informasi dan Edukasi Awal Terintegrasi Bagi
4 Pasien dan Keluarga
 TIDA
URAIAN PENILAIAN HPK ADA
K ADA
KETERANGAN

Bukti RS memberikan informasi mengenai hak dan tanggung

EP 3
jawab pasien yang terpampang di area RS atau dalam metode lain
√ -

Stadar 1.2 RS Memberikan Pelayanan yang Menghargai Martabat,

Menghormati Nilai-nilai dan Kepercayaan Pribadi Pasien

RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa staf

EP 1 memberikan perawatan yang penuh penghargaan dengan 1 Panduan Identifikasi Agama, Keyakinan, dan Nilai-nilai Pribadi
memperhatikan harkat dan martabat pasien

RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa RS

SPO Identifikasi Agama, Keyakianan, dan Nilai-nilai Pribadi Pasien
EP 2 menghormati keyakinan spiritual dan budaya, serta nilai-nilai yang √ - 2 dalam Pelayanan
dianut pasien

1 Panduan Pelayanan Kerohanian

RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa RS
EP 3 memenuhi kebutuhan pasien terhadap bimbingan rohani Form permintaan pelayanan kerohanian, MoU dengan
2 Rohaniawan

Standar 1.3 RS Menjaga Privasi dan Kerahasiaan Informasi Pasien

1 Panduan Pelayanan Sesuai Kebutuhan Privasi Pasien

RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa RS
EP 1 menjamin kebutuhan privasi pasien selama perawatan/ 2 SPO Kewajiban Simpan Rahasia Pasien
pengobatan SPO Menjaga Privasi Pasien dalam Pelayanan dan Tindakan
3 Kedokteran

RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa √ - 4 SPO Menjaga Pasien yang Tidak Ingin Diketahui Keberadaannya
Selama Perawatan
EP 2 kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan
perundangan 5 SPO Menjaga Privasi Pasien

6 Naskah Sumpah dan Janji Jaga Rahasia rekam Medis

EP 3 RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa RS
meminta persetujuan pasien terkait pemberian informasi 7 Form Permintaan Privasi

1 Panduan Pemberian Informasi Tentang Penyakit, Rencana

RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa Tindakan, dan Asuhan Pasien
EP 4 pasien berhak menerima akses terhadap informasi kesehatan √ -
mereka
 TIDA
URAIAN
RS memiliki PENILAIAN
proses (implementasi HPK
pelaksanaan) bukti bahwa ADA
K ADA
KETERANGAN
EP 4 pasien berhak menerima akses terhadap informasi kesehatan √ -
mereka SPO Pemberian Informasi Penyakit, Rencana Tindakan, dan
2
Asuhan Pasien

Standar 1.4 RS Melindungi Harta Benda Pasien Saat dalam Perawatan

RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa RS 1 Panduan Perlindungan Harta Benda
EP 1 mencatat dan melindungi pertanggung jawaban harta benda
pasien 2 SPO Penyimpanan Barang Milik Pasien
√ -
Form Persetujuan Umum (general concenty) : 4. Barang Pribadi
RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa 3 Milik Pasien
EP 2 pasien menerima informasi mengenai tanggung jawab RS untuk
melindungi harta benda pribadi mereka 4 Form Penyimpanan Barang Berharga Milik Pasien

RS Melindungi Pasien Beresiko Terhadap Kekerasan Fisik dan

Standar 1.5 Verbal

RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa

EP 1 adanya perlindungan kepada semua pasien terhadap serangan 1 Panduan Perlindungan Pasien Beresiko Terhadap Kekerasan Fisik
fisik dan verbal

RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa

EP 2 adanya identifikasi populasi yang memiliki resiko lebih tinggi untuk √ -
mengalami serangan
2 SPO Perlindungan Pasien Terhadap Resiko Kekerasan Fisik
RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa
EP 3
adanya pemantauan area fasilitas yang terisolasi dan terpencil

RS Melibatkan Pasien dan Keluarga Pasien dalam Semua

Standar 2 Aspek Perawatan, Pengambilan Keputusan dan Tata Laksana
Medis Melalui Eduksi

RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa

Panduan Pemberian Informasi Tentang Penyakit, Rencana
EP 1 pasien dan keluarga terlibat dan berpartisipasi dalam proses 1 Tindakan, dan Asuhan Pasien
asuhan dan pengambilan keputusan

RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa RS

memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai SPO Pemberian Informasi Penyakit, Rencana Tindakan, dan
EP 2 2
kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan dan terapi yang Asuhan Pasien
diberikan
√ -
 TIDA
URAIAN
RS memiliki PENILAIAN
proses (implementasi HPK
pelaksanaan) bukti bahwa RS ADA
K ADA
KETERANGAN
EP 2 memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai 2 SPO Pemberian Informasi Penyakit, Rencana Tindakan, dan
kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan dan terapi yang Asuhan Pasien
diberikan
√ -
RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa RS
- Form Persetujuan tindakan kedokteran (informed concent)
EP 3 memberikan informasi mengenai hasil asuhan dan tata laksana - Form
yang diharapkan Penolakan tindakan kedokteran
3 - Form
RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa Persetujuan tindakan anastesi
- Form Pemberian
EP 4 pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan hasil yang informasi dan edukasi pasien terintegrasi
tidak dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan

1 Panduan Cara Mendapat Second Opinion

RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa RS
EP 5 memfasilitasi permintaan untuk mencari pendapat kedua (second
opinion) tanpa perlu khawatir akan mempengaruhi Perawatannya
2 SPO Persetujuan Permintaan Pendapat Lain Second Opinion
√ -
3 Form Persetujuan Permintaan Pendapat Lain (second opinion)

Standar 2.1 RS Memberikan Informasi Hak dan Kewajiban untuk Menolak

atau Menghentikan Terapi dan Pelayanan Resusitasi

1 Panduan Penolakan Resusitasi

RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa RS
EP 1 memberikan pelayanan Resusitasi dan penghentian terapi
penunjang kehidupan pasien
2 SPO Penolakan Resusitasi

√ -
RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa RS 3 Surat pernyataan pasien jangan dilakukan Resusitasi
memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak
EP 2 untuk menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi dari
keputusan yang dibuat serta terapi dan alternatif lain yang dapat
dijadikan pilihan 4 Foirm Do-Not-Resuscitate (DNR)

RS Mendukung Tata Laksana Manajemen Nyeri dan

Standar 2.2 Pelayanan Pasien Terminal

1 Panduan Manajemen nyeri

2 SPO Pengelolaan Nyeri
RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa 3 SPO Pengelola Nyeri
EP 1 menghargai dan mendukung hak pasien mendapatkan pengkajian √ -
dan pengelolaan nyeri
 TIDA
URAIAN
RS memiliki PENILAIAN
proses (implementasi HPK
pelaksanaan) bukti bahwa ADA
K ADA
KETERANGAN
EP 1 menghargai dan mendukung hak pasien mendapatkan pengkajian √ -
dan pengelolaan nyeri 4 SPO Pemantauan Derajat Nyeri Selama Perawatan
5 Form Asesmen Awal Nyeri
6 Form Asesmen Ulang Nyeri

1 Panduan Pelayanan Pasien Tahap Terminal

RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa
menghargai dan mendukung hak pasien mendapatkan pengkajian
EP 1
dan pengelolaan terhadap kebutuhan pasien menjelang akhir
√ - 2 SPO Kebijakan Pasien Tahap Terminal
hayat
3 Form Tindakan Pelayanan pada Pasien Tahap Terminal

RS Menginformasikan Proses Menerima dan Menanggapi

Standar 3 Keluhan, Penanganan Konflik/ Perbedaan Pendapat dalam
Asuhan Pasien

RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa RS

Panduan Penyelesaian Komplain, Konflik atau Perbedaan
EP 1 menginformasikan cara menyampaikan keluhan dan penanganan 1
Pendapat
konflik/ perbedaan pendapat pada proses perawatan

RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa

EP 2
keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat dikaji dan diselesaikan √ - 2 SPO Penyelesaian Komplain, Konflik atau Perbedaan Pendapat
oleh unit/ petugas yang bertanggung jawab melalui sebuah alur/ Pasien
proses spesifik

RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa

EP 3 pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaian 3 Leaflet/ kotak pengaduan/ alur komplain
keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat

RS Menerapkan Batasan Jelas tentang Permintaan

Standar 4
Persetujuan Umum

RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa 1 Panduan Penjelasan dan Persetujuan Umum (General Concent)
EP 1 persetujuan umum didokumentasikan dalam rekam medis √ -
2 Form Persetujuan Umum (General Concent)

1 Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran (informed concent)

RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa
EP 2 pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan, √ -
tindakan, dan pengobatan yang memerlukan informed concent
 TIDA
URAIAN PENILAIAN HPK ADA
K ADA
KETERANGAN
- Form Persetujuan tindakan kedokteran (informed concent)
RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa -
EP 2 pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan, √ - Form Penolakan tindakan kedokteran
tindakan, dan pengobatan yang memerlukan informed concent 2 - Form
Persetujuan tindakan anastesi
- Form Pemberian
informasi dan edukasi pasien terintegrasi
RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa
pasien menerima informasi mengenai kemungkinan keterlibatan
EP 3
peserta didik, mahasiswa, residen traine dan fellow yang
berpartisipasi dalam proses perawatan

Standar 4.1 RS Menerapkan Persetujuan Tindakan Kedokteran dan

Dilaksanakan oleh Petugas Terlatih
RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bagi pasien
EP 1 1 Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran (informed concent)
untuk mendapatkan informed concent

RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa - Form Persetujuan tindakan kedokteran (informed concent)
EP 2 informed concent dilakukan oleh staf yang kompeten dan √ - Form Penolakan tindakan kedokteran
-
diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami
2 - Form
Persetujuan tindakan anastesi
RS memiliki daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan terapi - Form Pemberian
EP 3
tambahan yang memerlukan informed concent informasi dan edukasi pasien terintegrasi

RS Menerapkan Pemberian Persetujuan Tindakan

Standar 4.2 Kedokteran oleh Orang Lain Terkait Kondisi Pasien Tidak
Memungkinkan

RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa RS

EP 1 menerapkan pemberian informed concent oleh orang lain selain 1 Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran (informed concent)
pasien, sesuai peraturan perundangan yang berlaku
√ - - Form Persetujuan tindakan kedokteran (informed concent)
-
RS memiliki proses (implementasi pelaksanaan) bukti bahwa Form Penolakan tindakan kedokteran
EP 2 Rekam Medis pasien mencantumkan (satu atau lebih) nama 2 - Form
individu yang menyatakan persetujuan Persetujuan tindakan anastesi
- Form Pemberian
informasi dan edukasi pasien terintegrasi