PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA

UPTD BLUD PUSKESMAS TRAUMA CENTER
JL. CIPTO MANGUNKUSUMO -KEL. SENGKOTEK - KEC. LOA JANAN ILIR
KOTA SAMARINDA KALIMANTAN TIMUR 75131

PETUGAS PENILAIAN PEMAKAIAN KEPATUHAN PENGGUNAAN APD DAN KEBERSIHAN TANGAN

BERDASARKAN RUANG PELAYANAN

RUANG PELAYANAN UGD NO NAMA PETUGAS PETUGAS PENILAI LEVEL APD PELUANG
1 M. RIYANDI
2 FRAGA BATARA KRAYANA T
JUNI SULISTIOWATI
3 M. FAHMI
4 WILLIAM HADIWIJAYA RAWAT LUKA (5)
2 DAN 3 CROSS INSISI (5)
5 RIZKY AULIA FITRI ANANDA HECTING LUKA (5)
6 INDRA LESMANA
M. RIYANDI
7 JUNI SULISTIOWATI
8 SRI WAHYUNI

RUANG PELAYANAN
NO NAMA PETUGAS PETUGAS PENILAI LEVEL APD PELUANG
PERSALINAN
1 ENDRI YANI
2 EKA ASTRIANI NONITA FITRIANI
3 JEVIKAL SUSANTI
PEMERIKSAAN PEMBUKAAN
4 SRI USTRIYA SERVIKS (5)
PERTOLONGAN PERSALINAN
5 HELEN V. NABABAN EKA ASTRIANI 1, 2, DAN 3 (5)
6 NONITA FITRIANI HECTING LUKA (5)
PERAWATAN BAYI BARU
7 RISKI ADINDA NUARI LAHIR (2)
8 SURIYAWATI JEVIKAL SUSANTI
9 NIRWANA NERSI

RUANG PEMERIKSAAN
NO NAMA PETUGAS PETUGAS PENILAI LEVEL APD PELUANG
UMUM 1
1 ISMINA MUSARA
2 dr. PASKALIS ADITYA W
NURUL LIEN DZIKRI D 2 MELAYANI PASIEN (2)
3 dr. ARISTA DIAN Y.
4 dr. GHEA ANANTA

RUANG PEMERIKSAAN
NO NAMA PETUGAS PETUGAS PENILAI LEVEL APD PELUANG
UMUM 2
1 NURUL LIEN DZIKRI DARMA
2 dr. ANISHA SAGITA
ISMINA MUSARA 2 MELAYANI PASIEN (2)
3 dr. DHEA SARASWATI

RUANG KIA DAN KB NO NAMA PETUGAS PETUGAS PENILAI LEVEL APD PELUANG
1 HUSAIMAH IDRIS
2 RIANA DWI SAFTAYANI GUNI
3 LUSIANA RAHMAN MELAYANI PASIEN (2)
PEMASANGAN KB IMPLAN (5)
2 DAN 3
PEMASANGAN SPIRAL/IUD
4 NURLAILA M. DJA'AFARA (5)
5 GUNI LUSIANA RAHMAN
6 SETIANA SETIAWATI

RUANG INFEKSIUS NO NAMA PETUGAS PETUGAS PENILAI LEVEL APD PELUANG

1 ERIN FRISKA KUMALA D LILIK PURWANINGSIH
2 MELAYANI PASIEN (2)
 2 MELAYANI PASIEN (2)
2 LILIK PURWANINGSIH ERIN FRISKA K D

PENDAFTARAN NO NAMA PETUGAS PETUGAS PENILAI LEVEL APD PELUANG

1 SY. FAISAL RAHMAN
2 MULYA NUR QOLBY
FITRI ANJANI 1 MELAYANI PASIEN (2)
3 HAMIAH TRI AGUSTIN
4 YANTI MUJIRAHAYU

LABORATORIUM NO NAMA PETUGAS PETUGAS PENILAI LEVEL APD PELUANG

1 NADIA ROSSELINI HIKMAH
BERNADETHA HERIS K.
2 CHUSNA TRI YANA PENGAMBILAN SAMPEL (5)
2
PEMERIKSAAN SAMPEL (5)
3 BERNADETHA HERIS K. CHUSNA TRI YANA

FARMASI NO NAMA PETUGAS PETUGAS PENILAI LEVEL APD PELUANG

1 INTAN WANDILLA DIDIED I T P
PEMBUATAN PUYER (3)
1 MELAYANI PEMBERIAN OBAT
INTAN WANDILLA
2 DIDIED ISWARA TIMUR PUTRA PADA PASIEN (2)

KESEHATAN GIGI &

NO NAMA PETUGAS PETUGAS PENILAI LEVEL APD PELUANG
MULUT
1 drg. DEDY SUGIHARTO
NURUL ADHA
2 RUSBANDI TINDAKAN PENCABUTAN GIGI
2
(5)
3 NURUL ADHA MARINI

PROMKES NO NAMA PETUGAS PETUGAS PENILAI LEVEL APD PELUANG

1 FITRI ANJANI
ELIN FITRIYANI
2 YULIA WIDYA ASTUTI
1 KONSELING (2)
3 SUNDARI
4 ELIN FITRIYANI TORIKOTUL HUDA
5 AGUSTINA SRI SUGIYANTI

IMUNISASI NO NAMA PETUGAS PETUGAS PENILAI LEVEL APD PELUANG

1 MARINI NURUL ADHA 2 TINDAKAN PENYUNTIKAN PADA

PASIEN (3)

SKRINING NO NAMA PETUGAS PETUGAS PENILAI LEVEL APD PELUANG

1 TORIKOTUL HUDA FITRI ANJANI 2 MELAYANI PASIEN (2)

CUSTOMER SERVISCE NO NAMA PETUGAS PETUGAS PENILAI LEVEL APD PELUANG

1 RAHMAWATI NOVA
2 MELAYANI PASIEN (2)
2 NOVA RAHMAWATI

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

dr. Hj. Samriyani Sabang,M.Kes

NIP.197006252000032005
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA
UPT BLUD PUSKESMAS TRAUMA CENTER

CHECKLIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )

BULAN :
TAHUN :
NAMA PENILAI:

KESIMPULAN
TGL. PETUGAS YANG DI RUANG
NO LEVEL APD
PENILAIAN NILAI PELAYANAN
PATUH TIDAK PATUH

Jumlah petugas yang menggunakan APD sesuai indikasi dan standar dalam periode
Perhitungan Kepatuhan = pengamatan X 100%
Jumlah petugas yang diamati

Mengetahui,
Ketua Tim PPI Penilai Cheklist Kepatuhan APD,

drg. Dedy Sugiharto

NIP. 198011302010011006
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA
UPT BLUD PUSKESMAS TRAUMA CENTER

CHECKLIST KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

BULAN :
TAHUN :
NAMA PENILAI:

PELUANG KEPATUHAN KESIMPULAN

TGL. PETUGAS YANG DI
NO RUANGAN TINDAKAN
PENILAIAN NILAI
1 2 3 4 5 PATUH TIDAK PATUH

Perhitungan Kepatuhan = Jumlah peluang kebersihan tangan yang dilakukan sesuai indikasi Keterangan :
X 100%
Jumlah peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam satu preiode pengamatan / observasi Peluang Kepatuhan :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. sebelum melakukan tindakan aseptik
3. sesudah kontak dengan pasien
4. sesudah memegang alat di lingkungan pasien
5. sesudah terpapar cairan tubuh pasien

Samarinda,
Mengetahui, Penilai Checklist Kepatuhan Kebersihan Tangan
Ketua Tim PPI

drg. Dedy Sugiharto

NIP. 198011302010011006