LAPORAN BULANAN FKTP

MITRA BPJS KESEHATAN

KC SOREANG
Nama FKTP dr. Indra Jaya Purnama
Kode FKTP dk0120u244
Bulan Pelayanan Aug-18

DILAPORKAN SETIAP TANGGAL 5

NO DATA TENAGA MEDIS DAN PARA MEDIS DATA TENAGA KESEHATAN DAN NON MEDIS
NAMA PEGAWAI NO SURAT IJIN PRAKTEK (SIP) NO NAMA PEGAWAI
JENIS TENAGA DOKTER UMUM, DOKTER GIGI, MASA BERLAKU SURAT IJIN JENIS TENAGA
KESEHATAN PERAWAT UMUM, PERAWAT GIGI PRAKTEK (SIP) KESEHATAN
DAN BIDAN
1 2 3 4 5 6 7 8
TENAGA MEDIS TENAGA KESEHATAN
1 DOKTER UMUM dr. Indra Jaya Purnama 445.93/069.III.16-DU/Dinkes ### 1 ANALIS
2 DOKTER UMUM 2 ANALIS
3 DOKTER UMUM 3 ANALIS
4 DOKTER UMUM 4 ANALIS
5 DOKTER UMUM
1 GIZI
2 GIZI
1 DOKTER GIGI
2 DOKTER GIGI 1 APOTEKER
3 DOKTER GIGI 2 APOTEKER

PARAMEDIS NON MEDIS

1 PERAWAT UMUM 1 ADM Kathrin
2 PERAWAT UMUM 2 ADM
3 PERAWAT UMUM 3 ADM
4 PERAWAT UMUM 4 ADM
5 PERAWAT UMUM
6 PERAWAT UMUM 1 LAIN - LAIN
2
1 PERAWAT GIGI 3
2 PERAWAT GIGI 4
 NO DATA TENAGA MEDIS DAN PARA MEDIS DATA TENAGA KESEHATAN DAN NON MEDIS
NAMA PEGAWAI NO SURAT IJIN PRAKTEK (SIP) NO NAMA PEGAWAI
JENIS TENAGA DOKTER UMUM, DOKTER GIGI, MASA BERLAKU SURAT IJIN JENIS TENAGA
KESEHATAN PERAWAT UMUM, PERAWAT GIGI PRAKTEK (SIP) KESEHATAN
DAN BIDAN
1 2 3 4 5 6 7 8
3 PERAWAT GIGI
4 PERAWAT GIGI
5 PERAWAT GIGI

1 BIDAN
2 BIDAN
3 BIDAN
4 BIDAN
5 BIDAN
6 BIDAN
7 BIDAN
8 BIDAN
9 BIDAN
10 BIDAN
11 BIDAN
12 BIDAN

*) Laporan Bulanan dibuat secara berurutan setiap bulan dengan SHEET EXCEL BERBEDA

DATA PERPINDAHAN / MUTASI TENAGA MEDIS

JENIS TENAGA NAMA PEGAWAI KETERANGAN PINDAH MULAI PINDAH
NO KESEHATAN
1 Dokter Umum dr. A Pindah Ke Puskesmas XXX PER TGL 01 April 2017
2
3
4
5

nb :
Kolom 3 : Diisi Nama Tenaga Medis dan Paramedis Sesuai Jenis Tenaga Kesehatan Pada Kolom 2
Kolom 4 : Diisi Nomor Surat Ijin Praktek
 NO DATA TENAGA MEDIS DAN PARA MEDIS DATA TENAGA KESEHATAN DAN NON MEDIS
NAMA PEGAWAI NO SURAT IJIN PRAKTEK (SIP) NO NAMA PEGAWAI
JENIS TENAGA DOKTER UMUM, DOKTER GIGI, MASA BERLAKU SURAT IJIN JENIS TENAGA
KESEHATAN PERAWAT UMUM, PERAWAT GIGI PRAKTEK (SIP) KESEHATAN
DAN BIDAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Kolom 5 : Diisi Masa Berlaku SIP
Kolom 8 : Diisi Nama Tenaga Kesehatan dan Non Medis Sesuai Jenis Tenaga Kesehatan Pada Kolom 2
Kolom 10 : Diisi Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Pasien JKN ke FKTP
Kolom 11 : Diisi Jumlah Kunjungan Rawat Inap Pasien JKN ke FKTP (Bagi FKTP dgn Tempat Tidur)
Kolom 12 : Diisi Jumlah Angka Rujukan Pasien JKN ke FKRTL
Kolom 13 : Diisi Jumlah Kunjungan Sehat Peserta JKN ke FKTP
 JUMLAH KUNJUNGAN RUJUKAN

RAWAT RAWAT KUNJUNGAN

BULAN DIRUJUK
JALAN INAP SEHAT

9 10 11 12 13
JANUARI 32 2
FEBRUARI 25 5 1
MARET 39 3 1
APRIL 37 1 1
MEI 14 1
JUNI 19 1 1
JULI 19 5 1
AGUSTUS 18 1
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
nb :

Laporan dikirim Via Email ke BPJS Cabang Soreang

rokhmat@bpjs-kesehatan.go.id
 JUMLAH KUNJUNGAN RUJUKAN

RAWAT RAWAT KUNJUNGAN

BULAN DIRUJUK
JALAN INAP SEHAT

9 10 11 12 13

Bandung, 1 September 2018

( dr. Indra Jaya Purnama )