Instalasi : KAMAR BERSALIN

Bulan :

1. JUMLAH IBU MELAHIRKAN

NO JENIS PERSALINAN UMUM ASURANSI JUMLAH
1 LAHIR SPONTAN
2 SECTIO CAESARIA
3 VACUM EXTRACTIE
4 FORCEPS
TOTAL

2. TINDAKAN KAMAR BERSALIN LAINNYA

NO ITEM JUMLAH
1 ABORTUS
2 Lainnya (Blighted Ovum)
3 Death conceptus
4 Fetal Demise
5 Hiperplasia Endometrium
6 Polip serviks
7 Aff IUD
8 CTG
9 ........
TOTAL

3. JUMLAH BAYI
NO KELAHIRAN JUMLAH
LAHIR HIDUP
1 ≥ 2500
≤ 2500
2 LAHIR MATI
3 BAYI MENINGGAL
TOTAL

Bekasi, ..............................
Penyusun Mengetahui

...................................... ................................
Ka. Ins Kamar Bersalin Manajer Keperawatan
Instalasi : KAMAR BEDAH
Bulan :

1. JUMLAH DAN PENGGOLONGAN OPERASI

OPERASI
NO SPESIALIS JUMLAH
KHUSUS BESAR SEDANG KECIL
1 OBSGYN
2 BEDAH UMUM
SUB TOTAL
TOTAL OPERASI
JUMLAH PASIEN

2. JUMLAH ANESTESI
NO JENIS ANESTESI JUMLAH
1 GENERAL :
ETT
LM
FM
TIVA
2 REGIONAL BLOK :
SPINAL
EPIDURAL
PLEXUS
3 LOKAL
TOTAL

3. DATA KEADAAN 5 BESAR JENIS OPERASI DI KAMAR BEDAH

NO TINDAKAN BEDAH JUMLAH
1 SC
2
3
4 Lain-lain
TOTAL

Bekasi, ..............................
Penyusun Mengetahui

...................................... ................................
PJS Ins Kamar Bedah Manajer Keperawatan
Instalasi : GAWAT DARURAT 6. MUTU PELAYANAN IGD
Bulan :
Respon Time Dokter dan P
1. JUMLAH PASIEN BERDASARKAN KUNJUNGAN DAN KASUSNYA No
NO TRIASE JUMLAH 1
1 HITAM 2
2 MERAH
3 KUNING
4 HIJAU 7. JUMLAH PASIEN IGD &
TOTAL KUNJUNGAN NO
1
2. DISTRIBUSI PASIEN IGD 2
NO KETERANGAN JUMLAH 3
1 PULANG 4
2 RAWAT INAP 5
3 DIRUJUK 6
4 MENINGGAL DI IGD 7
5 D.O.A
TOTAL

3. STATUS ASAL PASIEN

NO ASAL PASIEN JUMLAH
1 Datang sendiri
2 Rujukan Puskesmas / Klinik / Bidan
3 Rujukan RS Lain
4 Rujukan Internal RS
TOTAL

4. JUMLAH PEMERIKSAAN PENUNJANG

NO TINDAKAN JUMLAH
1 EKG
2 RONTGEN
3 LABORATORIUM
TOTAL

5. ALASAN PASIEN RUJUK

NO ALASAN PASIEN RUJUK JUMLAH
1 APS
2 TT PENUH
3 FASILITAS
4 FASKES LAIN
5 POLI RSIA SAYANG BUNDA
JUMLAH
6. MUTU PELAYANAN IGD

Respon Time Dokter dan Perawat dalam penanganan Kegawat daruratan

Petugas Medis & Paramedis Respon Time (menit)
Dokter
Perawat

7. JUMLAH PASIEN IGD & POLI UMUM BERDASARKAN DOKTER

DOKTER JUMLAH
dr. Inggrid Elizabeth
dr. Kunangkunang P.B, MM
dr. Sigit
dr. Devi
..............
..............
..............
TOTAL

Bekasi, ......................
Penyusun Mengetahui

........................ ................................
Ka. Ins Gawat Darurat Manajer Keperawatan
Instalasi : POLIKLINIK
Bulan :

1. JUMLAH PASIEN SPESIALIS

RAWAT JALAN
JUMLAH
NO KETERANGAN
LAMA BARU
1 BEDAH UMUM
2 PENYAKIT DALAM
3 GIGI
4 OBSGIN
5 ANAK
TOTAL
RATA-RATA KUNJUNGAN POLI SPESIALIS PERHARI: :

2. JUMLAH PASIEN POLIKLINIK LAINNYA

RAWAT JALAN
NO KETERANGAN JUMLAH
LAMA BARU
1 GIZI
2 KONSELOR LAKTASI
TOTAL RAWAT JALAN

3. JUMLAH PASIEN RAWAT JALAN BERDASARKAN DOKTER

NO POLIKLINIK SPESIALIS JUMLAH
1 BEDAH UMUM
2 PENYAKIT DALAM
dr. Reinaldo, SP.PD
3 KANDUNGAN & KEBIDANAN
dr. Christina, Sp. OG
dr. Syauki, Sp.OG
dr. Reiny, Sp.OG
4 ANAK
dr. Florencia, Sp.A
dr. Daniel, Sp.A
5 GIZI
6 KONSELOR LAKTASI
Bd. Wirdha, Amd. Keb
TOTAL

Bekasi, ...............
Penyusun Mengetahui
.......................... ........................
Ka.Ins Rawat Jalan Manajer Keperawatan
Instalasi : RAWAT INAP LT II KEPERAWATAN
Bulan :

1. JUMLAH PASIEN RAWAT INAP

JUMLAH
NO KETERANGAN JUMLAH
LAMA BARU
1 RUANG CATELYA
2 RUANG LILY
3 RUANG CHRYSANT
4 RUANG MELATI
5 RUANG SAKURA
6 RUANG TERATAI
TOTAL

2. TINDAKAN PASIEN RAWAT INAP

RUJUKAN
NO KETERANGAN JUMLAH
INTERN RSIA LUAR RSIA
1 EKG
2 CTG
3 PUNKSI PLEURA
4 PUNKSI ACITES
5 USG :
ABDOMEN
THORAX
LAIN -LAIN : .....................

TOTAL

3. ALASAN PASIEN RUJUK DARI RAWAT INAP

NO ALASAN PASIEN RUJUK JUMLAH
1 APS
2 FASILITAS
3 .............
TOTAL

4. PASIEN PULANG
NO KETERANGAN JUMLAH
1 LANTAI II KEPERAWATAN
RUANG CATELYA
RUANG LILY
RUANG CHRYSANT
RUANG MELATI
RUANG SAKURA
RUANG TERATAI
JUMLAH LANTAI II KEPERAWATAN

5. PASIEN MENINGGAL
NO KETERANGAN JUMLAH
1 RAWAT INAP
TOTAL

Bekasi, ...................
Penyusun Mengetahui

........................... ...........................
Ka.Ins Rawat Inap II Keperawatan Manajer Keperawatan
Instalasi : RAWAT INAP LT III KEBIDANAN
Bulan :

1. JUMLAH PASIEN RAWAT INAP

JUMLAH
NO KETERANGAN JUMLAH
LAMA BARU
1 RUANG TULIP
2 RUANG MAWAR
3 RUANG ANGGREK
4 RUANG BOUGENVILLE
5 RUANG DAHLIA
6 RUANG RAFLESIA
TOTAL

2. TINDAKAN PASIEN RAWAT INAP

RUJUKAN
NO KETERANGAN JUMLAH
INTERN RSIA LUAR RSIA
1 EKG
2 CTG
3 PUNKSI PLEURA
4 PUNKSI ACITES
5 USG :
ABDOMEN
THORAX
LAIN -LAIN : .....................
TOTAL

3. ALASAN PASIEN RUJUK DARI RAWAT INAP

NO ALASAN PASIEN RUJUK JUMLAH
1 APS
2 FASILITAS
3 .............
TOTAL

4. PASIEN PULANG
NO KETERANGAN JUMLAH
1 LANTAI III KEBIDANAN
RUANG TULIP
RUANG MAWAR
RUANG ANGGREK
RUANG BOUGENVILLE
RUANG DAHLIA
RUANG RAFLESIA
JUMLAH LANTAI III KEBIDANAN
5. PASIEN MENINGGAL
NO KETERANGAN JUMLAH
1 RAWAT INAP
TOTAL

Bekasi, ...................
Penyusun Mengetahui

........................... ...........................
Ka.Ins Rawat Inap III Kebidanan Manajer Keperawatan
Instalasi : RAWAT INAP LT III KAMAR BAYI & PERINA
Bulan :

1. JUMLAH PASIEN RAWAT INAP

JUMLAH
NO KETERANGAN JUMLAH
LAMA BARU
1 Kamar Bayi
2 Perina
TOTAL

2. TINDAKAN PASIEN RAWAT INAP

RUJUKAN
NO KETERANGAN JUMLAH
INTERN RSIA LUAR RSIA
1 EKG
2 USG :
ABDOMEN
THORAX
LAIN -LAIN : .....................
TOTAL

3. ALASAN PASIEN RUJUK DARI RAWAT INAP

NO ALASAN PASIEN RUJUK JUMLAH
1 APS
2 FASILITAS
3 .............
TOTAL

4. PASIEN PULANG
NO KETERANGAN JUMLAH
1 LANTAI III KAMAR BAYI & PERINA
Kamar Bayi
Perina
JUMLAH LANTAI III KAMAR BAYI & PERINA

5. PASIEN MENINGGAL
NO KETERANGAN JUMLAH
1 RAWAT INAP
TOTAL

Bekasi, ...................
Penyusun Mengetahui

........................... ...........................
Ka. Ins Kamar Bayi & Perina Manajer Keperawatan
Instalasi : LABORATORIUM
Bulan :

1. JUMLAH BERDASARKAN KUNJUNGAN PASIEN

NO SEKSI JUMLAH SUB TOTAL
1 RAWAT JALAN
- POLI SPESIALIS
- LUAR RSIA
2 IGD
3 RAWAT INAP
TOTAL

2. JUMLAH BERDASARKAN JENIS PEMERIKSAAN

PATOLOGI KLINIK
NO JENIS JUMLAH
1 KIMIA DARAH
2 GULA DARAH
3 HEMATOLOGI(DRH RUTIN)
4 SEROLOGI
5 BAKTERIOLOGI
6 LIQUOR
7 TRANSUDAT/EXSUDAT
8 URINE
9 TINJA
10 ANALISA GAS DARAH
11 DRUG ABUSE
12 LAIN-LAIN (Gol Darah)
TOTAL

PATOLOGI ANATOMI
NO JENIS JUMLAH
1 PEMERIKSAAN SITOLOGI
2 PEMERIKSAAN HISTOLOGI
TOTAL
3. JUMLAH PEMERIKSAAN MEDICAL CHECK UP
NO KETERANGAN JUMLAH
1 BASIC
2 INTERMEDIATE
3 ADVANCE
4 PT. ...........
5. PT. ...........
TOTAL

Bekasi, .................
Penyusun Mengetahui

.................................. .......................
Ka.Ins Laboratorium Manajer Medis & Penunjang Medis
Instalasi : RADIOLOGI
Bulan :

1. JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN

RAWAT JALAN
NO KEGIATAN RAWAT INAP JUMLAH
IGD P.SPES LUAR RSIA
1 FOTO NON KONTRAS
2 FOTO KONTRAS
-TANPA FLUOROSKOPI
-DENGAN FLUOROSKOPI
3 LAIN-LAIN (DENTAL)
SUB TOTAL
TOTAL

2. JENIS PEMERIKSAAN

NO PEMERIKSAAN JML PASIEN JML EXPOSE

1 NON KONTRAS
THORAX
EXTREMITAS
CRANIUM
SINUS
COLUMNA VERTEBRALIS
BNO/ABDOMEN
PELVIS
DENTAL
2 KONTRAS
OMD/OESPHAGOGRAFI
MD
ARTHROGRAFI
MYELOGRAFI
CHOLECYSTOGRAFI
URETHROCYSTOGRAFI
BARIUM FOLLOW THROUGH
HSG
COLON INLOOP (B.ENEMA)
BNO-IVP
APPENDICOGRAM
RPG
COR ANALISA
FISTULOGRAFI
TOTAL
3. PEMERIKSAAN USG
RAWAT JALAN
NO JENIS KEGIATAN IGD / MCU RAWAT INAP JUMLAH
P.SPESIALIS LUAR
1 ABDOMEN
2 KANDUNGAN
3 GINJAL
4 TESTIS
5 KNEE
6 MAMMAE
7 THORAKS
8 THYROID
9 SCROTUM
10 USG COLLI
11 USG PROSTAT
12 USG GENU
11 USG LAIN
TOTAL

Bekasi, ..............
Penyusun Mengetahui

................... ............................
Ka. Ins Radiologi Manajer Medis & Penunjang Medis
Unit : LABORATORIUM
Bulan :

1. JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN

NO KETERANGAN UMUM ASURANSI TOTAL
1 RAWAT JALAN
BARU
LAMA
SUBTOTAL
2 RAWAT INAP
BARU
LAMA
SUBTOTAL
TOTAL

2. JUMLAH TINDAKAN
NO JENIS TINDAKAN UMUM ASURANSI TOTAL
1 SHORT WAVE DIATHERMI
2 MICRO WAVE DIATHERMI
3 STIMULASI
4 TENS/TNS/IFC
5 TRAKSI MEKANIK (CERVICAL & LUMBAL)
6 ULTRA SONIK (US) TERAPI
7 INHALASI TERAPI
8 MANIPULASI & MOBILISASI
9 TERAPI LATIHAN
10 MANUAL LYMPHE DRAINAGE
11 TERAPI PARAFIN
12 TERAPI ES
13 SPEECH TERAPI
14 TERAPI SINAR (IR, UV)
15 TES DAN EVALUASI
16 SPIROMETRI
17 SUCTION
TOTAL

3 PEMAKAIAN DAN PEMBUATAN ALAT BANTU

NO KETERANGAN JUMLAH
1 ORTHOTIK/ BRACE, SUPPORT
a. ANGGOTA GERAK ATAS
b. ANGGOTA GERAK BAWAH
c. ORTHOTIK TUBUH (Cervical,thorak, lumbal)
d. BRACE TAYLOR, BOSTON, MILWAUKEEXTENSION

2 PROTHESE
a. ANGGOTA GERAK ATAS
b. ANGGOTA GERAK BAWAH
TOTAL
4. LATIHAN DENGAN ALAT BANTU
NO KETERANGAN JENIS TINDAKAN JUMLAH
1 ALAT BANTU KURSI RODA
KRUK
WALKER
TREEPOT, QUADRIPOT
PARALEL BARS
TOTAL

5. PEMAKAIAN ALAT KESEHATAN

NO KETERANGAN JENIS ALKES JUMLAH
1 ALAT KESEHATAN COROGATOR
MASKER
TOTAL

Bekasi, .................
Penyusun Mengetahui

.................................. .......................
Ka.Ins Laboratorium Manajer Medis & Penunjang Medis