FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17

SIANG SORE MALAM PAGI

Tanggal : 26-10-2018 Tanggal : 26-10-2018 Tanggal : 26-10-2018 Tanggal : 28-10-2018
Nama Pasien : BUDIYANTO Nama Pasien : BUDIYANTO Nama Pasien : BUDIYANTO Nama Pasien : BUDIYANTO
DWIAKSONO DWIAKSONO DWIAKSONO DWIAKSONO
MR : 01900 MR : 01900 MR : 01900 MR : 01900
TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN

2.NAMA OBAT 2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT 2. NAMA OBAT

3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU

4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS

5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI

6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI

7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI

TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : ……………………

JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : …………………..
PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA :

(………………) (………………) (………………) (………………)

 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17

SIANG SORE MALAM PAGI

Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 06-11-2018
Nama Pasien : KHOLIDIN Nama Pasien : KHOLIDIN Nama Pasien : KHOLIDIN Nama Pasien : KHOLIDIN
MR : 35456 MR : 35456 MR : 35456 MR : 35456

TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN

2.NAMA OBAT 2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT 2. NAMA OBAT

3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU

4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS

5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI

6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI

7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI

TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : ……………………

JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : …………………..
PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA :

(………………) (………………) (………………) (………………)

 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17

SIANG SORE MALAM PAGI

Tanggal : 28-10-2018 Tanggal : 28-10-2018 Tanggal : 28-10-2018 Tanggal : 05-11-2018
Nama Pasien : HERAWATI HENRY Nama Pasien : HERAWATI HENRY Nama Pasien : HERAWATI HENRY Nama Pasien : HERAWATI HENRY
MR : 24262 MR : 24262 MR : 24262 MR : 24262

TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN

2.NAMA OBAT 2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT 2. NAMA OBAPT

3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU

4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS

5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI

6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI

7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI

TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : ……………………

JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : …………………..
PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA :

(………………) (………………) (………………) (………………)

 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17

SIANG SORE MALAM PAGI

Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 06-11-2018
Nama Pasien : JOSE REMIGIO Nama Pasien : JOSE REMIGIO Nama Pasien : JOSE REMIGIO Nama Pasien : JOSE REMIGIO
PINTO SOARES PINTO SOARES PINTO SOARES PINTO SOARES
MR : 24522 MR : 24522 MR : 24522 MR : 24522
TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN

2.NAMA OBAT 2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT 2. NAMA OBAT

3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU

4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS

5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI

6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI

7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI

TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : ……………………

TANGGAL : ……………………
JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : …………………..
JAM : …………………..
PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA :
PELAKSANA :

(………………) (………………) (………………)

(………………)
 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17

SIANG SORE MALAM PAGI

Tanggal : 24-10-2019 Tanggal : 24-10-2019 Tanggal : 24-10-2019 Tanggal : 25-10-2019
Nama Pasien : JOHN BUDI IRAWAN Nama Pasien : JOHN BUDI IRAWAN Nama Pasien : JOHN BUDI IRAWAN Nama Pasien : JOHN BUDI IRAWAN
MR : 21091 MR : 21091 MR : 21091 MR : 21091
TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN

2.NAMA OBAT 2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT 2. NAMA OBAT

3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU

4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS

5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI

6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI

7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI

TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : ……………………

JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : …………………..
PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA :

(………………) (………………) (………………) (………………)

 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17

SORE MALAM PAGI

SIANG Tanggal : 22-10-2018 Tanggal : 22-10-2018 Tanggal : 23-10-2018
Tanggal : 22-10-2018 Nama Pasien : ACHIRAL SJAHRUDIN Nama Pasien : ACHIRAL SJAHRUDIN Nama Pasien : ACHIRAL SJAHRUDIN
Nama Pasien : ACHIRAL SJAHRUDIN MR : 35464 MR : 35464 MR : 35464
MR : 35464
TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
TEPAT CEK KET 1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN
1. PASIEN
2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT 2. NAMA OBAT
2.NAMA OBAT
3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU
3. WAKTU
4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS
4. DOSIS
5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI
5. CARA PAKAI
6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI
6. INFORMASI
7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI
7. DOKUMENTASI

TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : ……………………

TANGGAL : …………………… JAM : ………………….. JAM : …………………..
JAM : …………………..
JAM : ………………….. PELAKSANA : PELAKSANA :
PELAKSANA :
PELAKSANA :

(………………) (………………) (………………)

(………………)
 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17

SIANG
Tanggal : 23-10-2018 SORE MALAM
Nama Pasien : LIM RUSDI
PAGI
Tanggal : 23-10-2018 Tanggal : 23-10-2018 Tanggal : 26-10-2018
MR : 35566 Nama Pasien : LIM RUSDI Nama Pasien : LIM RUSDI Nama Pasien : LIM RUSDI
MR : 35566 MR : 35566 MR : 35566
TEPAT CEK KET
1. PASIEN TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
2.NAMA OBAT 1. PASIEN 1. PASIEN
1. PASIEN

3. WAKTU 2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT

2. NAMA OBAT

4. DOSIS 3. WAKTU 3. WAKTU

3. WAKTU

5. CARA PAKAI 4. DOSIS 4. DOSIS

4. DOSIS

6. INFORMASI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI

5. CARA PAKAI

7. DOKUMENTASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI

6. INFORMASI

7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI
7. DOKUMENTASI

TANGGAL : ……………………
JAM : ………………….. TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : ……………………
PELAKSANA : JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : …………………..
PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA :

(………………)
(………………) (………………) (………………)
 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17

SIANG SORE MALAM PAGI

Tanggal : 22-10-2018 Tanggal : 22-10-2018 Tanggal : 22-10-2018 Tanggal : 23-10-2018
Nama Pasien : PANUT HADI PANDOYO Nama Pasien : PANUT HADI PANDOYO Nama Pasien : PANUT HADI PANDOYO Nama Pasien : PANUT HADI PANDOYO
MR : 35550 MR : 35550 MR : 35550 MR : 35550
TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN
1. PASIEN

2.NAMA OBAT 2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT

2. NAMA OBAT

3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU

3. WAKTU

4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS

4. DOSIS

5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI

5. CARA PAKAI

6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI

6. INFORMASI

7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI

7. DOKUMENTASI

TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : ……………………

JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : …………………..
PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA :

(………………) (………………) (………………) (………………)

 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17

SORE MALAM
SIANG Tanggal : 22-10-2018 PAGI
Tanggal : 22-10-2018 Tanggal : 22-10-2018 Tanggal : 23-10-2018
Nama Pasien : KHALIL Nama Pasien : KHALIL
Nama Pasien : KHALIL MR : 35551 Nama Pasien : KHALIL
MR : 35551 MR : 35551 MR : 35551
TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
1. PASIEN
1. PASIEN 1. PASIEN
1. PASIEN
2 NAMA OBAT
2.NAMA OBAT 2. NAMA OBAT
2. NAMA OBAT
3. WAKTU
3. WAKTU 3. WAKTU
3. WAKTU
4. DOSIS
4. DOSIS 4. DOSIS
4. DOSIS
5. CARA PAKAI
5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI
5. CARA PAKAI
6. INFORMASI
6. INFORMASI 6. INFORMASI
6. INFORMASI
7. DOKUMENTASI
7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI
7. DOKUMENTASI

: …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : ……………………

TANGGAL TANGGAL : ……………………
: ………………….. JAM : ………………….. JAM : …………………..
JAM JAM : …………………..
PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA :

(………………) (………………) (………………) (………………)

 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17

SORE MALAM PAGI

SIANG Tanggal : 22-10-2018 Tanggal : 22-10-2018 Tanggal : 23-10-2018
Tanggal : 22-10-2018 Nama Pasien : PANUT HADI Nama Pasien : PANUT HADI Nama Pasien : PANUT HADI
PANDOYO PANDOYO
Nama Pasien : PANUT HADI PANDOYO
PANDOYO MR : 35550 MR : 35550 MR : 35550
MR : 35550 TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
TEPAT CEK KET 1. PASIEN 1. PASIEN
1. PASIEN
1. PASIEN
2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT
2. NAMA OBAT
2.NAMA OBAT
3. WAKTU 3. WAKTU
3. WAKTU
3. WAKTU
4. DOSIS 4. DOSIS
4. DOSIS
4. DOSIS
5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI
5. CARA PAKAI
5. CARA PAKAI
6. INFORMASI 6. INFORMASI
6. INFORMASI
6. INFORMASI
7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI
7. DOKUMENTASI
7. DOKUMENTASI

TANGGAL : …………………… : ……………………

TANGGAL : …………………… TANGGAL
TANGGAL : …………………… JAM : …………………..
JAM : ………………….. JAM : …………………..
JAM : ………………….. PELAKSANA :
PELAKSANA : PELAKSANA :
PELAKSANA :

(………………) (………………)
(………………)
(………………)
 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17

PAGI
SORE MALAM Tanggal : 23-10-2018
SIANG Tanggal : 22-10-2018 Tanggal : 22-10-2018 Nama Pasien : BAGUS DWINANTO
Tanggal : 22-10-2018 MR : 35315
Nama Pasien : BAGUS DWINANTO Nama Pasien : BAGUS DWINANTO
Nama Pasien : BAGUS DWINANTO TEPAT CEK KET
MR : 35315 MR : 35315
MR : 35315
TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET 1. PASIEN
TEPAT CEK KET
1. PASIEN 1. PASIEN 2. NAMA OBAT
1. PASIEN
2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT 3. WAKTU
2.NAMA OBAT
3. WAKTU 3. WAKTU 4. DOSIS
3. WAKTU
4. DOSIS 4. DOSIS 5. CARA PAKAI
4. DOSIS
5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 6. INFORMASI
5. CARA PAKAI
6. INFORMASI 6. INFORMASI 7. DOKUMENTASI
6. INFORMASI
7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI
7. DOKUMENTASI

TANGGAL : ……………………

TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… JAM : …………………..

TANGGAL : ……………………
JAM : ………………….. JAM : ………………….. PELAKSANA :
JAM : …………………..
PELAKSANA : PELAKSANA :
PELAKSANA :

(………………)

(………………) (………………)
(………………)
 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17

SIANG SORE MALAM PAGI

Tanggal : 22-10-2018 Tanggal : 22-10-2018 Tanggal : 22-10-2018 Tanggal : 23-10-2018
Nama Pasien : MOHAMAD AYUB Nama Pasien : MOHAMAD AYUB Nama Pasien : MOHAMAD AYUB Nama Pasien : MOHAMAD AYUB
MR : 35503 MR : 35503 MR : 35503 MR : 35503
TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
1. PASIEN
1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN
2.NAMA OBAT
2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT 2. NAMA OBAT
3. WAKTU
3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU
4. DOSIS
4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS
5. CARA PAKAI
5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI
6. INFORMASI
6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI
7. DOKUMENTASI
7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI

TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : ……………………

TANGGAL : ……………………
JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : …………………..
JAM : …………………..
PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA :
PELAKSANA :

(………………) (………………) (………………)

(………………)
 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17

SIANG SORE MALAM PAGI

Tanggal : 23-10-2018 Tanggal : 23-10-2018 Tanggal : 23-10-2018 Tanggal : 26-10-2018
Nama Pasien : RUSTI L PARAPAT Nama Pasien : RUSTI L PARAPAT Nama Pasien : RUSTI L PARAPAT Nama Pasien : RUSTI L PARAPAT
MR : 35563 MR : 35563 MR : 35563 MR : 35563
TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
1. PASIEN
1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN
2.NAMA OBAT
2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT 2. NAMA OBAT
3. WAKTU
3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU
4. DOSIS
4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS
5. CARA PAKAI
5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI
6. INFORMASI
6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI
7. DOKUMENTASI
7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI

TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : ……………………

TANGGAL : ……………………
JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : …………………..
JAM : …………………..
PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA :
PELAKSANA :

(………………) (………………) (………………)

(………………)
 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17

SIANG SORE MALAM PAGI

Tanggal : 26-10-2018 Tanggal : 26-10-2018 Tanggal : 26-10-2018 Tanggal : 28-10-2018
Nama Pasien : LIZA RAKHMIYANTI Nama Pasien : LIZA RAKHMIYANTI Nama Pasien : LIZA RAKHMIYANTI Nama Pasien : LIZA RAKHMIYANTI
MR : 35567 MR : 35567 MR : 35567 MR : 35567
TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN

2.NAMA OBAT 2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT 2. NAMA OBAT

3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU

4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS

5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI

6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI

7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI

TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : ……………………

JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : …………………..
PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA :

(………………) (………………) (………………) (………………)

 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17

SIANG SORE MALAM PAGI

Tanggal : 28-10-2018 Tanggal : 28-10-2018 Tanggal : 28-10-2018 Tanggal : 05-11-2018
Nama Pasien : H. MUCHLIS Nama Pasien : H. MUCHLIS Nama Pasien : H. MUCHLIS Nama Pasien : H. MUCHLIS
CHANDRA CHANDRA CHANDRA CHANDRA
MR : 35605 MR : 35605 MR : 35605 MR : 35605
TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN

2.NAMA OBAT 2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT 2. NAMA OBAT

3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU

4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS

5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI

6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI

7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI

TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : ……………………

JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : …………………..
PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA :

(………………) (………………) (………………) (………………)

 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17
SIANG SORE MALAM PAGI
Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 06-11-2018
Nama Pasien : YANUAR EMILIUS Nama Pasien : YANUAR EMILIUS Nama Pasien : YANUAR EMILIUS Nama Pasien : YANUAR EMILIUS
MR : 20859 MR : 20859 MR : 20859 MR : 20859
TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN

2.NAMA OBAT 2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT 2. NAMA OBAT

3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU

4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS

5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI

6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI

7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI

TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : ……………………

JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : …………………..
PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA :

(………………) (………………) (………………) (………………)

 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17
SIANG SORE MALAM PAGI
Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 06-11-2018
Nama Pasien : INDIYAH WIDOWATI Nama Pasien : INDIYAH WIDOWATI Nama Pasien : INDIYAH WIDOWATI Nama Pasien : INDIYAH WIDOWATI
MR : 35477 MR : 35477 MR : 35477 MR : 35477
TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN

2.NAMA OBAT 2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT 2. NAMA OBAT

3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU

4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS

5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI

6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI

7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI

TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : ……………………

JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : …………………..
PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA :

(………………) (………………) (………………) (………………)

 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17

SIANG SORE MALAM PAGI

Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 06-11-2018
Nama Pasien : JANSON Nama Pasien : JANSON Nama Pasien : JANSON Nama Pasien : JANSON
HUTAURUK HUTAURUK HUTAURUK HUTAURUK
MR : 35618 MR : 35618 MR : 35618 MR : 35618
TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN

2.NAMA OBAT 2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT 2. NAMA OBAT

3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU

4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS

5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI

6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI

7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI

TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : ……………………

JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : …………………..
PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA :

(………………) (………………) (………………) (………………)

 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17

SIANG SORE MALAM PAGI

Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 06-11-2018
Nama Pasien : FITRI HIDAYANTO Nama Pasien : FITRI HIDAYANTO Nama Pasien : FITRI HIDAYANTO Nama Pasien : FITRI HIDAYANTO
MR : 35519 MR : 35519 MR : 35519 MR : 35519
TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN

2.NAMA OBAT 2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT 2. NAMA OBAT

3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU

4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS

5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI

6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI

7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI

TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : ……………………

JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : …………………..
PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA :

(………………) (………………) (………………)

(………………)
 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17

SIANG SORE MALAM PAGI

Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 06-11-2018
Nama Pasien : SRI SINTO Nama Pasien : SRI SINTO Nama Pasien : SRI SINTO Nama Pasien : SRI SINTO
MR : 35623 MR : 35623 MR : 35623 MR : 35623
TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN

2.NAMA OBAT 2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT 2. NAMA OBAT

3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU

4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS

5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI

6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI

7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI

TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : ……………………

JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : …………………..
PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA :

(………………) (………………) (………………) (………………)

 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17

SIANG SORE MALAM PAGI

Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 06-11-2018
Nama Pasien : T. BAHDAR Nama Pasien : T. BAHDAR Nama Pasien : T. BAHDAR Nama Pasien : T. BAHDAR
MR : 21651 MR : 21651 MR : 21651 MR : 21651
TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
1. PASIEN
1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN
2.NAMA OBAT
2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT 2. NAMA OBAT
3. WAKTU
3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU
4. DOSIS
4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS
5. CARA PAKAI
5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI
6. INFORMASI
6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI
7. DOKUMENTASI
7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI

TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : ……………………

TANGGAL : ……………………
JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : …………………..
JAM : …………………..
PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA :
PELAKSANA :

(………………)
(………………) (………………) (………………)
 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17

SIANG SORE MALAM PAGI

Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 06-11-2018
Nama Pasien : YUYUN Nama Pasien : YUYUN Nama Pasien : YUYUN Nama Pasien : YUYUN
MR : 35610 MR : 35610 MR : 35610 MR : 35610
TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN

2.NAMA OBAT 2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT 2. NAMA OBAT

3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU

4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS

5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI

6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI

7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI

TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : ……………………

JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : …………………..
PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA :

(………………) (………………) (………………) (………………)

 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17
SIANG SORE MALAM PAGI
Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 06-11-2018
Nama Pasien : PANJI IRAWAN Nama Pasien : PANJI IRAWAN Nama Pasien : PANJI IRAWAN Nama Pasien : PANJI IRAWAN
MR : 26434 MR : 26434 MR : 26434 MR : 26434
TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN

2.NAMA OBAT 2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT 2. NAMA OBAT

3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU

4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS

5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI

6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI

7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI

TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : ……………………

JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : …………………..
PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA :

(………………) (………………) (………………) (………………)

 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17
SIANG SORE MALAM PAGI
Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 06-11-2018
Nama Pasien : SITI MURTINING Nama Pasien : SITI MURTINING Nama Pasien : SITI MURTINING Nama Pasien : SITI MURTINING
MR : 5764 MR : 5764 MR : 5764 MR : 5764
TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN

2.NAMA OBAT 2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT 2. NAMA OBAT

3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU

4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS

5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI

6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI

7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI

TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : ……………………

JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : …………………..
PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA :

(………………) (………………) (………………) (………………)

 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17
SIANG SORE MALAM PAGI
Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 06-11-2018
Nama Pasien : ALISON PURBA Nama Pasien : ALISON PURBA Nama Pasien : ALISON PURBA Nama Pasien : ALISON PURBA
MR : 00381 MR : 00381 MR : 00381 MR : 00381
TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN

2.NAMA OBAT 2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT 2. NAMA OBAT

3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU

4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS

5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI

6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI

7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI

TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : ……………………

JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : …………………..
PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA :

(………………) (………………) (………………) (………………)

 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17
SIANG SORE MALAM PAGI
Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 06-11-2018
Nama Pasien : ROSNANI M. ARSANI Nama Pasien : ROSNANI M. ARSANI Nama Pasien : ROSNANI M. ARSANI Nama Pasien : ROSNANI M. ARSANI
MR : 35660 MR : 35660 MR : 35660 MR : 35660
TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN

2.NAMA OBAT 2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT 2. NAMA OBAT

3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU

4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS

5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI

6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI

7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI

TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : ……………………

JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : …………………..
PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA :

(………………) (………………) (………………) (………………)

 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17
SIANG SORE MALAM PAGI
Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 06-11-2018
Nama Pasien : DINI YUNIASTUTI Nama Pasien : DINI YUNIASTUTI Nama Pasien : DINI YUNIASTUTI Nama Pasien : DINI YUNIASTUTI
MR : 24778 MR : 24778 MR : 24778 MR : 24778
TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN

2.NAMA OBAT 2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT 2. NAMA OBAT

3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU

4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS

5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI

6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI

7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI

TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : ……………………

JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : …………………..
PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA :

(………………) (………………) (………………) (………………)

 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17
SIANG SORE MALAM PAGI
Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 06-11-2018
Nama Pasien : HJ. ROHANA Nama Pasien : HJ. ROHANA Nama Pasien : HJ. ROHANA Nama Pasien : HJ. ROHANA
MR : 3285 MR : 3285 MR : 3285 MR : 3285
TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN

2.NAMA OBAT 2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT 2. NAMA OBAT

3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU

4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS

5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI

6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI

7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI

TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : ……………………

JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : …………………..
PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA :

(………………) (………………) (………………) (………………)

 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17
SIANG SORE MALAM PAGI
Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 06-11-2018
Nama Pasien : SARTILAH Nama Pasien : SARTILAH Nama Pasien : SARTILAH Nama Pasien : SARTILAH
MR : 35447 MR : 35447 MR : 35447 MR : 35447
TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN

2.NAMA OBAT 2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT 2. NAMA OBAT

3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU

4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS

5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI

6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI

7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI

TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : ……………………

JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : …………………..
PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA :

(………………) (………………) (………………) (………………)

 FORMULIR 7 BENAR PEMBERIAN OBAT F01/FM/00/17
SIANG SORE MALAM PAGI
Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 05-11-2018 Tanggal : 06-11-2018
Nama Pasien : KRISTIANA ENDANG W Nama Pasien : KRISTIANA ENDANG W Nama Pasien : KRISTIANA ENDANG W Nama Pasien : KRISTIANA ENDANG W
MR : 35688 MR : 35688 MR : 35688 MR : 35688
TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET TEPAT CEK KET
1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN 1. PASIEN

2.NAMA OBAT 2 NAMA OBAT 2. NAMA OBAT 2. NAMA OBAT

3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU 3. WAKTU

4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS 4. DOSIS

5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI 5. CARA PAKAI

6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI 6. INFORMASI

7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI 7. DOKUMENTASI

TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : …………………… TANGGAL : ……………………

JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : ………………….. JAM : …………………..
PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA : PELAKSANA :

(………………) (………………) (………………) (………………)