HASIL PEMERIKSAAN USG

NAMA : .......................................
UMUR : .......................................
ALAMAT : .......................................
GRAVIDA : G.........P...........A...........
HPHT : .......................................

1. LETAK JANIN :
2. USIA KEHAMILAN :
PRAKTEK DOKTER MANDIRI 3. GERAK JANIN / DJJ :
4. TBJ :
dr. Muhammad Tamlikha
5. PLACENTA :
6. KETUBAN :
7. HPL :

Tulungagung ,
Dokter Pemeriksa,

(..............................)

HASIL PEMERIKSAAN USG HASIL PEMERIKSAAN USG

NAMA : ....................................... NAMA : .......................................

UMUR : ....................................... UMUR : .......................................
ALAMAT : ....................................... ALAMAT : .......................................
GRAVIDA : G.........P...........A........... GRAVIDA : G.........P...........A...........
HPHT : ....................................... HPHT : .......................................

1. LETAK JANIN : 1. LETAK JANIN :

2. USIA KEHAMILAN : 2. USIA KEHAMILAN :
3. GERAK JANIN / DJJ : 3. GERAK JANIN / DJJ :
4. TBJ : 4. TBJ :
5. PLACENTA : 5. PLACENTA :
6. KETUBAN : 6. KETUBAN :
7. HPL : 7. HPL :

Tulungagung , Tulungagung ,
Dokter Pemeriksa, Dokter Pemeriksa,

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