Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR SISWA BARU NO URUT

SDN 04 MUARADUA KISAM


KECAMATAN MUARADUA KISAM
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

1. NAMA : ………………………………………………………………………………………..
2. JENIS KELAMIN : ………………………………………………………………………………………..
3. NIK : ………………………………………………………………………………………..
4. NO KK : ………………………………………………………………………………………..
5. NO AKTE KELAHIRAN : ………………………………………………………………………………………..
6. TEMPAT/TGL LAHIR : ………………………………………………………………………………………..
7. AGAMA : ………………………………………………………………………………………..
8. ALAMAT DESA : ………………………………………………………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………..
9. NAMA ORANG TUA
AYAH : ………………………………………………………………………………………..
IBU : ………………………………………………………………………………………..
10. TAHUN LAHIR ORANG TUA
AYAH : ………………………………………………………………………………………..
IBU : ………………………………………………………………………………………..
11. PENDIDIKAN ORANG TUA
AYAH : ………………………………………………………………………………………..
IBU : ………………………………………………………………………………………..
12. PEKERJAAN ORANG TUA
AYAH : ………………………………………………………………………………………..
IBU : ………………………………………………………………………………………..
13. PENGHASILAN ORANG TUA
AYAH : ………………………………………………………………………………………..
IBU : ………………………………………………………………………………………..
14. NO KPS SISWA ( JIKA ADA ) : ………………………………………………………………………………………..
15. TINGGI BADAN SISWA : ………………………………………………………………………………………..
16. BERAT BADAN SISWA : ………………………………………………………………………………………..
17. JARAK DARI RUMAH KE SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………..
18. WAKTU TEMPUH KE SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………..
19. ANAK KE : ………………………………………………………………………………………..
20. JUMLAH SAUDARA KANDUNG : ………………………………………………………………………………………..
21. NO HP : ………………………………………………………………………………………..

ORANG TUA/WALI
PESERTA DIDIK

( )
LAMPIRAN :
1. FOTO COPY AKTE KELAHIRAN
2. FOTO COPY KK DAN KTP ORANG TUA/ WALI
3. FOTO COPY KARTU KPS/PIP/DLL
4. PAS FOTO UKURAN 2X3 & 3X4 : 2 LEMBAR
5. IJAZAH TK/PAUD JIKA ADA
1. BAJU BATIK 1. BAJU BATIK
2. KOSTUM / SERAGAM OLAH RAGA 2. KOSTUM / SERAGAM OLAH RAGA
3. NAMA SEKOLAH 3. NAMA SEKOLAH
4. SAMPUL LAPORT 4. SAMPUL LAPORT
5. NISN 5. NISN

1. BAJU BATIK 1. BAJU BATIK


2. KOSTUM / SERAGAM OLAH RAGA 2. KOSTUM / SERAGAM OLAH RAGA
3. NAMA SEKOLAH 3. NAMA SEKOLAH
4. SAMPUL LAPORT 4. SAMPUL LAPORT
5. NISN 5. NISN

1. BAJU BATIK 1. BAJU BATIK


2. KOSTUM / SERAGAM OLAH RAGA 2. KOSTUM / SERAGAM OLAH RAGA
3. NAMA SEKOLAH 3. NAMA SEKOLAH
4. SAMPUL LAPORT 4. SAMPUL LAPORT
5. NISN 5. NISN

1. BAJU BATIK 1. BAJU BATIK


2. KOSTUM / SERAGAM OLAH RAGA 2. KOSTUM / SERAGAM OLAH RAGA
3. NAMA SEKOLAH 3. NAMA SEKOLAH
4. SAMPUL LAPORT 4. SAMPUL LAPORT
5. NISN 5. NISN

1. BAJU BATIK 1. BAJU BATIK


2. KOSTUM / SERAGAM OLAH RAGA 2. KOSTUM / SERAGAM OLAH RAGA
3. NAMA SEKOLAH 3. NAMA SEKOLAH
4. SAMPUL LAPORT 4. SAMPUL LAPORT
5. NISN 5. NISN

1. BAJU BATIK 1. BAJU BATIK


2. KOSTUM / SERAGAM OLAH RAGA 2. KOSTUM / SERAGAM OLAH RAGA
3. NAMA SEKOLAH 3. NAMA SEKOLAH
4. SAMPUL LAPORT 4. SAMPUL LAPORT
5. NISN 5. NISN

1. BAJU BATIK 1. BAJU BATIK


2. KOSTUM / SERAGAM OLAH RAGA 2. KOSTUM / SERAGAM OLAH RAGA
3. NAMA SEKOLAH 3. NAMA SEKOLAH
4. SAMPUL LAPORT 4. SAMPUL LAPORT
5. NISN 5. NISN

1. BAJU BATIK 1. BAJU BATIK


2. KOSTUM / SERAGAM OLAH RAGA 2. KOSTUM / SERAGAM OLAH RAGA
3. NAMA SEKOLAH 3. NAMA SEKOLAH
4. SAMPUL LAPORT 4. SAMPUL LAPORT
5. NISN 5. NISN

Anda mungkin juga menyukai